Minimálně invazivní dlahová osteosyntéza (MIPO) zlomenin diafýzy humeru

Overview

Úvod:
Většinu zlomenin diafýzy pažní kosti lze s úspěchem léčit konzervativně. Vzhledem k nárůstu sdružených a vysokoenergetických poranění, nutnosti spolupráce (compliance) pacienta a omezení jeho sebeobslužnosti je konzervativní léčba v pozadí. Zlomeniny pažní kosti indikované k operačnímu řešení jsou nejčastěji řešeny zavřenou repozicí a vnitřní fixací nitrodřeňovým hřebem (CRIF) nebo otevřenou repozicí a vnitřní fixací dlahou (ORIF).

Cíl:
Naším cílem je prokázat, že miniinvazivní dlahová osteosyntéza (MIPO) zlomenin diafýzy pažní kosti spojuje výhody obou dosud užívaných operačních metod. Jinými slovy užít dlahovou osteosyntézu s minimální invazivitou operační techniky a vyloučit tak nežádoucí komplikace radikálního operačního přístupu při otevřené repozici a současně odstranit problémy spojené s hřebováním

Materiál a metodika:
Na našem pracovišti jsme v období 3/2007–8/2008 operovali celkem 20 pacientů se zlomeninou diafýzy humeru MIPO technikou. Zlomeniny byly klasifikovány podle AO klasifikace: A – 9x, B – 5x, C – 6x. Jednalo se o monotraumata i sdružená poranění.

Výsledky:
Výsledný stav jsme hodnotili testem podle Constanta-Murleyho a Liverpool elbow scoring systémem. Průměrná hodnota činila 92/9,1 bodů. U 75 % pacientů jsme dosáhli výsledků dobrých až excelentních. Komplikace jsme zaznamenali u 5 pacientů (20%). Ke zhojení došlo ve všech případech.

Závěr:
I přes omezený počet pacientů v naší studií se naše výsledky vesměs shodují se současnými literárními údaji. Minimálně invazivní dlahová osteosyntéza se podle nás stává bezpečnou a efektivní operační metodou k ošetření zlomenin diafýzy humeru.

Klíčová slova:
zlomeniny diafýzy humeru – minimálně invazivní dlahová osteosyntéza

ÚVOD

Většinu zlomenin diafýzy pažní kosti lze s úspěchem léčit konzervativně, což dokládá Sarmiento na souboru 622 pacientů, u kterých došlo ke zhojení v 97 % případů [1]. Zlomeniny indikované k operační léčbě jsou zlomeniny, u kterých selhala konzervativní léčba, zlomeniny hrubě dislokované, otevřené zlomeniny, zlomeniny s poraněním nervově cévního svazku, zlomeniny v rámci sdružených poranění, polytraumat a zlomeniny patologické. Minimálně invazivní dlahová osteosyntéza (MIPO) se obzvláště s rozvojem úhlově stabilních (LCP) implantátů začala v posledních letech s úspěchem užívat při řešení zlomenin dlouhých kostí. Tato metoda šetří měkké tkáně a krevní zásobení kostních fragmentů a nejčastěji se užívá při řešení zlomenin stehenní a bércových kostí. Zřejmě anatomie paže a z ní vyplývající obava o možné poškození nervově cévních struktur vedla k tomu, že MIPO zlomenin diafýzy humeru je relativně mladou a nepříliš rozšířenou operační technikou.

METODA

Na našem pracovišti jsme v období od března roku 2007 do srpna roku 2008 operovali MIPO technikou celkem 20 pacientů se zlomeninou diafýzy pažní kosti. V naší práci prezentujeme prospektivní vyhodnocení tohoto souboru pacientů při „follow up“ 12 měsíců od operace.

Průměrný věk kontrolované skupiny pacientů byl 42 let (16–79 let). Jednalo se o 12 mužů a 8 žen. Na základě RTG vyšetření byly zlomeniny klasifikovány podle AO klasifikace (typ A – 9x, typ B – 5x, typ C – 6x).

O monotrauma se jednalo 9x, o sdružené poranění či polytrauma 11x. Pacienti byli operováni metodou zavřené, eventuálně interferenční repozice s peroperačním užitím zevního fixátoru a vnitřní fixací dlahou. Jako implantát jsme použili DCP 4,5, metafyzární LCP dlahu nebo dlahu Philos v dlouhé variantě pokud zlomenina zasahovala do proximální metafýzy (Obr. 1). Všichni pacienti byli operováni v celkové anestezii a v supinační poloze s horní končetinou uloženou na podložním stolku pro možnost manipulace. Zlomeninu reponujeme pod skiaskopickou kontrolou zavřeně nebo interferenčně s užitím „joystick“ techniky. K dočasnému udržení postavení můžeme užít zevní fixátor naložený na Schanzovy šrouby použité při repozici (Obr. 2).

K diafýze pažní kosti volíme 2–3 operační přístupy. Při proximálním přístupu lze využít subacromiální transdeltoideální řez (maximálně do vzdálenosti 5 cm od acromia vzhledem k průběhu n. axillaris) anebo volit zkrácený deltoideopektorální přístup zpředu. Distálně vedeme operační řez vpředu podél laterálního okraje m. biceps brachii a poté mezi svalovými vlákny m. brachialis kudy pronikáme k distálnímu humeru. Radiální nerv je tak ochráněn laterální třetinou svalového bříška m. brachialis. Při podvlékání dlahy je třeba plné supinace končetiny, kdy dojde k oddálení n. radialis od povrchu kosti a vytvoření dostatečného prostoru k podvlečení dlahy. Dlahu poté přikládáme na přední či anterolaterální plochu humeru a fixujeme 3–4 bikortikálně zavedenými šrouby do obou hlavních fragmentů. Vždy používáme peroperační RTG kontrolu (Obr. 3a, 3b, 4a, 4b).

Po operaci začínáme s pasivní i aktivní rehabilitací (RHB) ramenního a loketního kloubu již od druhého pooperačního dne. Pacienty jsme kontrolovali v měsíčních intervalech do zhojení klinicky a rentgenologicky (RTG). Standardně jsme prováděli předozadní (AP) a bočnou projekci se zachycením obou sousedních kloubů.

VÝSLEDKY

Průměrný operační čas byl 125 minut (80–180 min). Čas peroperační skiaskopie nebyl systematicky zaznamenáván a proto nebyl ani vyhodnocen. Medián doby hospitalizace činil 14 dnů (6–25 dnů) a medián doby hojení zlomeniny 19 týdnů (12–25 týdnů). Výsledný stav ramenního kloubu jsme hodnotili skórovacím testem podle Constanta-Murleyho (CM) a výsledný stav loketního kloubu testem Liverpool elbow scoring systém (LESS). Výsledek dobrý až excelentní mělo 15 pacientů – tj. 75 %. Výsledek neuspokojivý a špatný mělo 5 pacientů – tj. 25 %. Průměrné CM/LESS skóre bylo 92/9,1. Ke zhojení zlomeniny došlo ve všech případech.

Komplikace se objevily u 20 % pacientů. Jednalo se 2x o iatrogenní parézu n. radialis, 1x o hluboký ranný infekt a 1x o selhání osteosyntézy. Paréza n. radialis byla řešena konzervativně – RHB a vitaminoterapií. Doba do úpravy funkce činila 4 měsíce. Ranný infekt byl řešen po zhojení zlomeniny časnou extrakcí OS materiálu a založením proplachové laváže. Selhání osteosyntézy – vytržení dlahy z kosti si vyžádalo extrakci OS materiálu a doléčení zlomeniny konzervativně v Desaultově fixaci (Obr. 5).

DISKUSE

Vzhledem k nárůstu sdružených a vysokoenergetických poranění, nutnosti spolupráce (compliance) pacienta a omezení jeho sebeobslužnosti je v současnosti konzervativní léčba v pozadí.

Zlomeniny pažní kosti indikované k operačnímu řešení jsou nejčastěji řešeny zavřenou repozicí a nitrodřeňovou osteosyntézou nebo otevřenou repozicí a vnitřní fixací dlahou.

Na základě našich vlastních zkušeností i zkušeností z publikované literatury můžeme konstatovat, že nejsou statistické rozdíly ve funkčních výsledcích a době hojení při užití ORIF techniky a nitrodřeňového zajištěného hřebování [2]. Lze ale zároveň konstatovat, že užitím hřebu se zvyšuje riziko nutných reoperací a bolestí ramenního kloubu [3, 4]. Otevřená repozice a dlahová osteosyntéza vyžaduje velký operační přístup s nebezpečím poškození cévního zásobení fragmentů a s tím i vyšším rizikem vzniku infekčních komplikací a neurologického postižení. Neurologickému postižení se nelze vyhnout ani u nitrodřeňového hřebování, a to jak při nepřímé repozici zlomeniny, tak při zajišťování hřebu [5, 6, 7, 8]. Nejsou statistické rozdíly v hojení a funkčních výsledcích po antegrádním či retrográdním hřebování [9]. Lze ale nalézt výhody a nevýhody obou způsobů. Při antegrádním hřebování, kdy je porušena rotátorová manžeta, může dojít k následnému bolestivému omezení hybnosti ramenního kloubu a také doba rekonvalescence ramenního kloubu je delší [10]. Při retrográdním hřebování může dojít k perioperační iatrogenní zlomenině distálního humeru v místě trepanace dřeňové dutiny [11, 12].

Miniinvazivní dlahová osteosyntéza zlomenin diafýzy pažní kosti minimalizuje nevýhody obou dosud užívaných metod. Naší snahou je užít dlahovou osteosyntézu s minimální invazivitou operační techniky a vyloučit tak nežádoucí komplikace radikálního operačního přístupu při otevřené repozici a současně odstranit problémy spojené s hřebováním.

Výsledkem je dostatečná stabilizace zlomeniny s minimálním poškozením měkkých tkání a krevního zásobení fragmentů. Časné práce zahrnovaly dosud malé počty pacientů. Lau v souboru 17 pacientů udává 1x pakloub, 3x neuropraxi n. radialis a průměrné CM skóre 76,5 bodů [15]. Zhiquan v souboru 13 pacientů dokladuje zhojení ve všech případech a ani jednu parézu n. radialis [16]. Jiang v souboru 21 pacientů udává 2x nonunion, žádnou parézu n. radialis a průměrné CM skóre 83 bodů [17]. Existují již také práce srovnávající ORIF a MIPO, které poukazují na stejné funkční výsledky obou skupin . Avšak ve skupině MIPO se vyskytlo méně případů iatrogenního poškození n. radialis a také doba hojení zlomeniny byla kratší [18]. Diskutovaný je operační přístup k distálnímu humeru a místo uložení dlahy. Dlaha je distálně nejčastěji uložena na ventrální ploše humeru, ale existují i práce, které poukazují na možnost laterálního přístupu k distálnímu humeru užitého s výhodou při zlomeninách v distální třetině. Fang použil distální laterální přístup u 22 pacientů s jedinou pooperační parézou n. radialis [19]. Rizikem poškození n. radialis se zabývá studie kolektivu autorů z Brazílie, kteří za použití ultrazvukového vyšetření zkoumali pooperační uložení dlahy ve vztahu k n. radialis. Průměrná vzdálenost mezi dlahou a n. radialis byla variabilní (1–14 mm) ve střední třetině, v průměru 9,3 mm a v distální třetině 4 mm. Oblast největšího nebezpečí poranění radiálního nervu se tak nachází na hranici mezi třetí a čtvrtou čtvrtinou diafýzy humeru [20]

ZÁVĚR

I přes omezený počet pacientů ve studii se naše výsledky vesměs shodují se současnými literárními údaji. U pacientů s neuspokojivým a špatným výsledkem můžeme hledat souvislost s přidruženou traumatickou avulzí brachiálního plexu – 2x, selháním osteosyntézy – 1x, poraněním CNS – 1x a infekční komplikací – 1x.

Na závěr je třeba dodat, že hlavní vliv na výsledek má „learning curve“. Minimálně invazivní dlahová osteosyntéza se podle nás stává bezpečnou a efektivní operační metodou k ošetření zlomenin diafýzy humeru.

MUDr. Petr Lochman

Katedra válečné chirurgie FVZ UO

Třebešská 1575

500 01 Hradec Králové

e-mail: lochmpet@seznam.cz