Zlomeniny mediálního klíčku – Souhrnný referát

Overview

Zlomeniny mediálního klíčku představují dosud nevyřešenou kapitolu s minimem konkrétních informací. Jejich diagnostice je třeba věnovat náležitou pozornost jak u izolovaných zlomenin klíčku, tak v rámci polytraumatu. Přesná diagnóza není možná bez CT vyšetření, nejlépe s 3D rekonstrukcí. Nedislokované zlomeniny jsou indikované ke konzervativní léčbě. U dislokovaných zlomenin je u mladších, nebo aktivních jedinců nutno zvážit operační léčbu. K fixaci je nejlépe použít cerkláž, K-dráty jsou přísně kontraindikovány. Přesnější stanovisko ke způsobu léčby, dlouhodobým výsledkům i případným komplikacím bude možné až na základě většího počtu publikovaných případů.

Klíčová slova:
klíční kost – zlomeniny – sternoklavikulární kloub

Věnováno k nedožitým 80. narozeninám prof. MUDr. Milana Doskočila, DrSc.

Zlomeniny klíční kosti se dělí na zlomeniny mediální, střední a laterální třetiny [1, 3, 7, 11, 15, 17, 23, 26]. Zatímco zlomeniny střední a laterální třetiny jsou v literatuře velmi dobře zpracovány, zlomeniny mediální třetiny stály donedávna na okraji klinického zájmu. V posledních letech se však situace začala měnit a objevily se práce, upozorňující na jejich význam [5, 16, 18, 19, 22, 24]. Cílem tohoto článku je podat informaci o současném stavu této problematiky.

_ANATOMIE

Mediální část klíčku tvořená převážně spongiózní kostí a tenkým pláštěm kosti kortikální je kyjovitě rozšířena. Na svém konci nese kloubní plochu artikulující prostřednictvím mohutného intraartikulárního disku s mělkou jamkou na sternu. Kloubní pouzdro sternoklavikulárního kloubu je velmi pevné, na přední i na zadní ploše zesílené prostřednictvím lig. sternoclaviculare anterius et posterius [1, 4, 20]. Sternální konce obou klíčků spojuje lig. interclaviculare probíhající po incisura jugularis sterni (Obr. 1). Mohutné lig. costoclaviculare upínající se na spodní plochu mediálního klíčku zhruba 1 cm od jeho kloubní plochy fixuje klíček k prvnímu žebru [6]. Tento vaz tvoří hranici mezi mediální a střední částí klíčku. Ta je tvořena především silnou kortikální kostí (Obr. 2). Obdobně tvoří hranici mezi střední a laterální částí klíčku lig. coracoclaviculare [13]. Mediální i laterální část klíčku formované spongiózní kostí se slabou kortikalis jsou každá kratší než jedna třetina celkové délky klavikuly [12]. Střední část charakterizovaná silnou kortikalis a dřeňovým kanálem zaujímá centrální dvě čtvrtiny celkové délky klíčku. Z tohoto pohledu je dělení klíčku na jednotlivé třetiny nepřesné. Lépe než o třetinách je třeba mluvit o mediální, střední a laterální části klíčku.

_{EPIDEMIOLOGIE}

Zlomeniny mediální části klíčku jsou ze všech zlomenin klavikuly nejméně frekventní. Jejich výskyt se pohybuje od 2 do 9 % [8, 14, 16, 17, 22]. Rowe [17] jich zaznamenal v sérii 690 zlomenin klíčku pouhých 6 %. Eskola et al. [8] zjistili v souboru 89 zlomenin klíčku 4 zlomeniny mediálního konce. Robinson [16] uvedl, že z 1000 klavikulárních zlomenin postihovalo mediální konec pouhých 28, tj. 3 %, z nichž jen 5 zlomenin bylo dislokovaných. Postachini el al. [14] zaznamenali v souboru 635 klavikulárních zlomenin 2 % mediálních zlomenin klíčku. Největší soubor zlomenin mediální třetiny klíčku publikovali Throckmorton and Kuhn [22]. Z 614 zlomenin klíčku zjistili tento typ v 57 případech, tj. v 9 %. Vyšší výskyt v tomto souboru bylo zřejmě způsobeno tím, že 82 % pacientů podstoupilo CT vyšetření. Muži tvořili 80 % souboru, průměrný věk pacientů byl 46 let a mírně převažovalo postižení levé strany.

_{MECHANISMUS ÚRAZU}

Z našich vlastních zkušeností i z analýzy literatury vyplývá, že existují dva základní mechanismy úrazu.

Prvním je přímý náraz na mediální část klíčku. K tomu může dojít pádem na řídítka kola, okraj vany, úderem koňským kopytem apod. Výsledkem je buď izolovaná zlomenina mediálního klíčku nebo zlomenina segmentální [9, 10, 19].

Druhý mechanismus je nepřímý, kdy při bočném nárazu na rameno, např. při pádu na lyžích, se násilí přenáší na sternoklavikulární kloub. Tím může dojít současně k poranění klíčku v oblasti akromioklavikulárního (AC) a sternoklavikulárního (SC) kloubu. Výsledkem bývá luxace klíčku v obou kloubech, distorze až luxace v AC kloubu a současně zlomenina v oblasti SC kloubu nebo ipsilaterální zlomenina mediálního a laterálního klíčku [18, 24].

Nejčastější příčinou, až 84 %, bývají dopravní úrazy, vzácněji pád na lyžích, přímý úder nebo střelné poranění [5, 9, 10, 19, 22, 24]. Zlomenina mediálního klíčku tak může být poraněním izolovaným nebo součástí polytraumatu. Throckmorton a Kuhn [22] uvádějí, že 90 % jejich pacientů utrpělo kromě poranění mediálního klíčku a hrudníku další multisystémové poranění a 20 % z nich během prvního měsíce po úrazu zemřelo!

_{KLINICKÁ DIAGNOSTIKA}

Jako vždy začíná pečlivou anamnézou, pokud to stav pacienta dovolí. Při klinickém vyšetření je nutné vyšetření celého ramenního kloubu aspexí a hlavně palpací. Jak již bylo uvedeno zlomeniny mediálního klíčku mohou být sdruženy s poraněním v oblasti AC kloubu, lopatky a někdy i proximálního humeru. Naopak zlomenina ve střední, diafyzární části klíčku může být spojena se zlomeninou části mediální (segmentální zlomeniny) nebo s luxací v SC kloubu [2, 9, 10, 25, 26]. Zapomenout nesmíme ani na druhostranný klíček, neboť vzácně dochází k bilaterálním zlomeninám mediálního klíčku [22]. U polytraumatizovaných pacientů lze zlomeninu mediálního klíčku snadno přehlédnout, stejně tak jako zlomeninu lopatky [21, 22]. Proto bychom měli po těchto poraněních cíleně pátrat.

Radiologie

Základní je přehledný předozadní snímek ramenního kloubu zobrazující celý klíček, lopatku a proximální humerus. Jen tak lze zabránit přehlédnutí poranění jednotlivých kostí a kloubů ramenního pletence. Zapomínat nesmíme ani na zlomeniny žeber. V nejasných případech je vhodné srovnání s ap snímkem druhostraného SC kloubu (Obr. 3). RTG vyšetření lze doplnit speciálními projekcemi SC kloubu, ale v současné době dáváme přednost CT. Zajímavé jsou údaje Throckomortona a Kuhna [22], kdy v jejich souboru 57 zlomenin u 53 pacientů byla zlomenina mediálního klíčku v 18 % diagnostikována pouze pomocí RTG, v 56 % byla viditelná jak na RTG tak na CT a ve 22 % pouze na CT. CT vyšetření však musí být cíleno na oblast SC kloubu. Velmi výhodná pro posouzení morfologie a dislokace zlomeniny je 3D rekonstrukce (Obr. 4).

_KLASIFIKACE

Jako první klasifikoval zlomeniny mediálního klíčku Robinson [16], a to pouze na základě RTG, nikoli CT vyšetření. Zlomeniny mediálního klíčku rozdělil na nedislokované (1A) a dislokované (1B). Každou skupina pak dále rozdělil na poranění extraartikulární (1A1 nebo 1B1) nebo intraartikulární (1A2 nebo 1B2).

Throckmorton and Kuhn [22] specifikovali na základě kombinace RTG a CT vyšetření typy zlomeniny detailněji, a to na: A – příčné, B – šikmé intraartikulární, C – šikmé extraartikulární, D – kominutivní, E – avulzní. Stejní autoři dále rozeznávají tři stupně dislokace, i.e. minimálně dislokované (do 2 mm), středně dislokované (2–10 mm) a značně dislokované (více než 10 mm).

_{PŘEHLED LÉČBY}

V literatuře jsou zlomeniny mediálního klíčku obvykle indikovány ke konzervativní léčbě [3, 7, 11, 15, 22, 23]. Výjimkou tvoří pouze otevřené zlomeniny, včetně střelných poranění nebo dislokované zlomeniny hrozící poškozením kůže. Court-Brown [7] doporučil operační léčbu dislokovaných zlomenin u starších pacientů. U mladších pacientů uvedl, že vzhledem k jejich remodelačnímu potenciálu lze vystačit s léčbou konzervativní. Na podporu tohoto indikačního schématu však chybějí dlouhodobé výsledky. Informace o výsledcích léčby zlomenin mediálního konce klíčku jsou totiž sporadické [5, 16, 19, 22, 24].

V Robinsonově souboru bylo všech 28 zlomenin mediálního konce klíčku léčeno konzervativně [22]. Průměrná doba sledování činila 15 týdnů. Všech 28 zlomenin se zhojilo, ale 1 pacient s původně nedislokovanou zlomeninou klíčku musel být později operován pro kostní prominenci. Funkční výsledky Robinson neuvedl.

Throckmorton and Kuhn [22] léčili 53 zlomeniny konzervativně, operačně pouze 4 otevřené zlomeniny. Dvakrát provedli jenom resekci mediálního klíčku (střelné poranění), 2krát vnitřní osteosyntézu, která v jednom případě skončila pakloubem. Svoje výsledky uvedli sumárně. Ze souboru 55 pacientů s 57 zlomeninami, kdy 11 pacientů zemřelo do měsíce po úrazu, jich ze 44 zbývajících zkontrolovali 32. Z nich 29 bylo léčeno konzervativně, 3 byli operováni. Pouze 11 pacientů bylo kontrolováno přímo, 21 pacientů telefonicky. Průměrná doba sledování činila 16 měsíců (1–66 měsíců) po úraze. Ze 32 pacientů jich 47 % nemělo žádné bolesti, 25 % mírné bolesti, 22 % středně velké bolesti a 6 % velké bolesti. Výsledky nebyly analyzovány ani podle typu zlomeniny (A-E), ani podle stupně dislokace úlomků.

Sing et al. [19] ošetřili segmentální zlomeninu me- diálního konce klíčku 3,5 semitubulární dlahou, která se zlomila 6 týdnů po operaci. Zlomenina se však zhojila s výborným funkčním výsledkem.

Wade et al. [24] publikovali případ ipsilaterální luxace klíčku v AC a SC kloubu spojené s nitrokloubní zlomeninou mediálního konce klíčku. Pacient byl operován. Mediální konec klíčku byl dislokován ventrálně a proximálně, lig. costoclaviculare bylo intaktní. Po operaci došlo k plné obnově funkce ramenního kloubu během 3 měsíců.

Brinker a Simon [5] publikovali dva paklouby jako následek mediální zlomeniny klíčku u pacientů v 7. decenniu, kteří byli primárně léčeni konzervativně. Oba pacienti se po otevřené repozici, vnitřní fixaci a spongioplastice zhojili s dobrým funkčním výsledkem.

My sami jsme léčili celkem 5 značně dislokovaných zlomenin mediálního klíčku. Všichni byli muži ve věku 19, 29, 31, 63 a 66 roků. Dvakrát byl příčinou přímý náraz na říditka kola (šikmá extraartikulární zlomenina), 1krát pád na okraj vany (kominutivní extraartikulární zlomenina). Ve 2 zbývajících případech došlo při lyžování k pádu na rameno. Výsledkem byla v jednom případe ipsilaterální šikmá extraartikulární zlomenina mediálního a laterálního konce klíčku, ve druhém případě distorze AC kloubu spojená se šikmou intraartikulární zlomeninou mediálního klíčku. Operovali jsme 3 pacienty (2krát šikmá extraartikulární zlomenina, 1krát ipsilaterální zlomenina obou konců klíčku). Pacienti s kominutivní zlomeninou a šikmou intraartikulární zlomeninou byli léčeni vzhledem k věku a celkovém stavu konzervativně. U všech operovaných došlo během tří měsíců k plné obnově funkce ramenního kloubu. Konzervativně léčený pacient se šikmou intraartikulární zlomeninou má lehce omezen pohyb, s výsledkem je však spokojen. U konzervativně léčeného pacienta s kominutivní zlomeninou došlo k výraznějšímu omezení pohybu.

Z uvedených informací vyplývá, že ne vždy vede konzervativní léčba k dobrému výsledku [5, 16, 22]. Naopak pacienti operovaní pro dislokovanou zlomeninu nebo pakloub se zhojili s výjimkou jednoho případu otevřené zlomeniny [22] s dobrým fukčním výsledkem [5, 19, 24]. Jde však o velmi malé počty případů.

_{OPERAČNÍ LÉČBA}

Absolutní indikací k operaci jsou otevřené zlomeniny a zlomeniny s hrozící perforací kůže. U ostatních dislokovaných zlomenin musíme zvážit věk, aktivitu, celkový stav pacienta a u žen i kosmetický efekt. Domníváme se, že mladší nebo fyzicky aktivní pacienti s dislokovanou zlomeninou klíčku, kde není jiná kontraindikace, by měli být indikováni k operační léčbě.

Operaci provádíme v poloze na zádech s hlavou otočenou k druhé straně. Výhodný je lehce obloukovitý řez nad SC kloubem. Po protětí povrchové fascie snadno pronikneme ke kloubnímu pouzdru SC kloubu a mediální části klíčku. Orientační strukturou jsou obě úponové části m. sternocleidomastoideus. Klavikulární porce se upíná na horní okraj laterálního fragmentu, sternální porce částečně zakrývá přední plochu SC kloubu. Laterální úlomek je obvykle dislokován ventrálně a proximálně. Stáhneme ho kostním hákem distálně a tím si ozřejmíme celý mediální fragment (Obr. 5A).

Po očištění lomných ploch identifikujeme úpon pouzdra SC kloubu na mediální fragment, zrevidujeme lig. costoclaviculare, které může, ale nemusí být intaktní. Osteosyntézu provádíme cerkláží, K-dráty jsou přísně kontraindikovány! Pokud jsou použity, mohou migrovat do mediastina či páteřního kanálu! Vrtákem 2,5 mm vytvoříme opatrně dva otvory v mediálním a dva otvory v laterálním fragmentu. Jimi protáhneme dvojici cerklážních drátů (Obr. 5B) a po repozici fragmentů je zauzlíme (Obr. 5C, 6). R-drén není nutný.

Pooperačně končetinu fixujeme závěsem nebo ortézou. Zpočátku doporučujeme jen kývavé pohyby v ramenním kloubu, větší exkurze po třech týdnech. Je třeba si uvědomit, že SC kloub je závěsný kloub horní končetiny a působící síly jsou zde značné.

Kovy je vhodné odstranit dva až tři měsíce po operaci, později to může být vzhledem k přerůstu kostí obtížné.

_{KOMPLIKACE ZLOMENIN MEDIÁLNÍHO KLÍČKU}

V literatuře byl popsán pakloub po konzervativní i operační léčbě [5, 22] a prominence mediálního klíčku [16]. Ta může být způsobena hojením v dislokaci nebo hypertrofickým svalkem. Dále to mohou být poruchy hojení rány, infekt, selhání osteosyntézy či kosmeticky nevyhovující jizva, či způsobená hypertrofickým svalkem. Konkrétně však tyto komplikace v literatuře popsány nebyly.

_ZÁVĚR

Zlomeniny mediálního klíčku představují dosud nevyřešenou kapitolu s minimem konkrétních informací. Jejich diagnostice je třeba věnovat náležitou pozornost jak u izolovaných zlomenin klíčku, tak u polytraumatizovaných pacientů. Přesná diagnostika není možná bez CT vyšetření, nejlépe s 3D rekonstrukcí. Nedislokované zlomeniny jsou indikovaný ke konzervativní léčbě. U dislokovaných zlomenin je u mladších nebo aktivních jedinců nutno zvážit operační léčbu. K fixaci je nejlépe použít cerkláž, K-dráty jsou přísně kontraindikovány.

Přesnější stanovisko ke způsobu léčby, dlouhodobým výsledkům i případným komplikacím bude možné až na základě většího počtu publikovaných případů.

Prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc.

Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: bartonic@fnkv.cz