Torakoskopická tymektomie – iniciální zkušenosti

Videoskopická tymektomie ve svých různých variacích není zatím všeobecně rozšířenou modalitou chirurgické léčby u myasthenia gravis. Autoři prezentují své iniciální praktické zkušenosti s videotorakoskopií při operacích pro cysty thymu a pro myasthenia gravis. Preferují levostranný videotorakoskopický přístup, který umožňuje dobrý přehled o thymu v mediastinu i na krku. Recentní studie potvrzují obecně známé výhody miniinvazivního přístupu a neshledávají rozdíl mezi otevřenou a videotorakoskopickou tymektomií s ohledem na ovlivnění myasthenia gravis. Prospektivní randomizovaná studie srovnávající obě modality chirurgické léčby myasthenie však není autorům známa.

_ÚVOD

Chirurgické odstranění brzlíku je etablovanou léčebnou modalitou komplexní léčby myasthenia gravis (MG). Standardní komplexní tymektomie z parciální sternotomie je považována za zlatý standard chirurgického přístupu [1]. Logickým důsledkem výrazného rozmachu videoskopické operativy od počátku 90. let je uplatňování miniinvazivních videoskopických technik také v chirurgii brzlíku. Přes určité zpochybňování videoskopie v chirurgii thymu pro MG, je tento přístup s přibývajícími zkušenostmi s videotorakoskopickou (VTS) a videoskopickou operativou obecně aplikován na řadě pracovišť v Evropě a ve světě. Standardní videoskopický přístup k brzlíku není stanoven. Uplatňují se přístupy jednostranné i oboustranné, v některých případech kombinované s přístupem krčním, či jen krční přístup s užitím kamery nebo videomediastinoskopu [2, 3]. Méně často je uplatňován přístup subxifoidální [4]. V posledních letech je prezentována operativa s použitím robota [5]. Na našem pracovišti je tradičně věnována videoskopické operativně vysoká pozornost. Dostatek zkušeností s laparoskopickou i VTS technikou nás vedl k jejímu využití v chirurgii thymu. Předkládáme prvotní nabyté zkušenosti.

_TECHNIKA

Ideální pro VTS operativu je cysta thymu. Při cystách většího rozsahu bez jasné lateralizace je vhodnější podle našeho soudu zvolit přístup pravostranný vzhledem k lepší vizualizaci k poranění více náchylné horní duté žíly a po ní probíhajícího frenického nervu. U cyst získaných, tzv. multilokulárních, může být přítomno prosáknutí okolních tkání zánětlivou reakcí. Tyto cysty totiž často vznikají náhle na podkladě krvácení, zánětů, ale i nádorů atd. Prosáknutí okolních tkání, podle našich zkušeností, vlastní preparaci thymu nečiní obtížnější. Vrozená cysta thymu, tzv. unilokulární, může vzácně obsahovat tymom (Obr. 1). S ohledem na jeho přítomnost je nutno zvážit rozsah výkonu. Obecně u benigních tymických cyst není třeba odstraňovat celý brzlík.

U MG je kladen důraz na kompletní odstranění involvované tkáně thymu. Přehled o vztahu thymu k anatomickým strukturám mediastina je videoskopicky velmi dobrý, zejména co se týká průběhu frenických nervů. Případné pleurální adheze lze snadno uvolnit. Optimální se nám jeví poloha pacienta na zádech s podložením strany, ze které je přistupováno k VTS v úhlu 30–45°. Po prvotních zkušenostech nyní u MG preferujeme přístup k thymu zleva. Osvědčilo se nám rozmístění celkem čtyř portů (Obr. 2). Preparace začíná identifikací frenického nervu, vlevo pak otevřením mediastinální pleury podél jeho průběhu. Širokým otevřením pleury v pleuromediastinálním úhlu je usnadněn další přístup. Preparace laloku začíná od kaudálního pólu směrem kraniálním. Je možno přidat i exstirpaci parakardiálního tuku k odstranění případné ektopické tymické tkáně jako u tzv. maximální tymektomie. Separace involvovaného thymu od perikardu, adventicie oblouku aorty a zadní stěny sterna je v řídkém vazivu snadná a lze ji provádět tupou preparací nebo i ostře nůžkami. Kapilární krvácení je zanedbatelné a nečiní terén nepřehledným. Případné významnější tepénky z arteria thoracica interna lze ošetřit koagulací nebo klipem. Poněkud delikátnější je preparace involvované tymické tkáně směrem laterálně v apertuře hrudní, kde se opět do blízkosti dostává frenický nerv a je nutné odlišit involvovaný, často ztukovatělý thymus od zde prominující adiposní tkáně s tepennými a nervovými větévkami. Lze zde užít klipy či případně se zvýšenou opatrností směrem k frenickému nervu harmonický skalpel. Po uvolnění přilehlého laloku thymu je separován lalok kontralaterální. Pro zlepšení přehledu je nástrojem v případě nutnosti lehce stlačen aortální oblouk dorzálně. Ošetření tymické žíly nebo žil klipem nečiní potíže (Obr. 3). K tymické žíle nebo žilám je možné se dostat stejně dobře jak zprava, tak zleva. Z pravostranného přístupu je ale obtížnější následná preparace krčních výběžků, jelikož pravostranná brachiocefalická a mamární žíla, přes samozřejmé užití šikmé kamerové optiky, vadí ve výhledu i preparaci. Podstatně příznivější situace je z levé strany. Po přední ploše tymické tkáně lze postoupit až nad aperturu hrudní do prostoru krku a díky šikmé optice pod kontrolou kamery vypreparovat levý i pravý krční výběžek brzlíku (Obr. 4). Póly výběžků jsou odděleny přerušením koagulací či harmonickým skalpelem. Tah za uvolněné krční výběžky kaudálně umožní jejich separaci od levostranné brachiocefalické žíly a přerušení tymické žíly, pokud nebyla přerušena v předchozí fázi operace. Pomocí extrakčního sáčku je preparát odstraněn místem zavedení 12 mm portu, obvykle bez jeho rozšíření. Na závěr operace lze kamerou snadno zkontrolovat komplexnost resekce a posoudit, zda nedošlo k poranění anatomických struktur, zejména frenických nervů (Obr. 5). Zavádíme jeden až dva hrudní drény z jedné strany (druhý drén je veden kontralaterálně, pokud je porušena druhostranná pleura), které vytahujeme 1. až 3. pooperační den. Délka operace se u našich pacientů s MG pohybovala od 75 do 260 minut.

Poranění anatomických struktur mediastina jsme v naší iniciální sérii 8 pacientů neznamenali. Jedinou konverzi výkonu sternotomií jsme provedli z obavy o dostatečnou radikalitu výkonu u výrazně obézního nemocného s MG, kdy nebylo v mediastinu možno dostatečně diferencovat struktury involvovaného thymu pro excesivní množství tukové tkáně.

_DISKUSE

Zásadní výhodou VTS tymektomie proti tymektomii otevřené je absence sternotomie, tedy menší traumatizace tkání, z toho vyplývající menší morbidita, kratší doba hospitalizace a rychlejší návrat k běžným životním aktivitám [2, 6, 7, 8]. Přítomnost viditelné jizvy po sternotomii je pro 60letého muže nesmyslnou banalitou, ale pro mladou ženu nebo dívku může být zásadním společenským problémem. Kosmetickou výhodu malých jizev po VTS, lokalizovaných na obvykle skrytých místech, proto není dobré podceňovat. Časově je VTS tymektomie obvykle náročnější než otevřená operace, ale v některých sériích se operační časy otevřené a endoskopické techniky prakticky shodují [9], nejspíše vlivem získané zkušenosti operujících chirurgů.

Zásadním kritériem hodnocení VTS tymektomie pro MG je radikalita výkonu, která nesmí být menší než u metody otevřené. Například Shigemura uvádí, že bez separátního krčního přístupu ke krčním výběžkům zůstává na krku 0,8–3,2 % celkového objemu odebraného thymu [10]. Autor ovšem hodnotí výkony provedené z pravostranného přístupu, který k odstranění krčních výběžků, ani podle našich nevelkých zkušeností, není ideální. Při první torakoskopické tymektomii pro MG jsme ve snaze nediskreditovat z hlediska radikality videoskopický přístup separovali krční výběžky z krátké incize v jugulu. Po dobrých zkušenostech s přístupem ke krčním výběžkům zleva tento postup nevidíme v každém případě jako nezbytný, ale pokud by měl chirurg pochybnosti o radikalitě, je nutné jej přidat. Tento případný postup nijak nedegraduje samotný videoskopický výkon. Rovněž značná část autorů recentních prací se kloní k levostrannému torakoskopickému přístupu k thymu u MG [6, 7, 11]. V případě, že přehled o druhé straně je při operaci nedostatečný přes stlačení oblouku aorty přiměřeným tlakem, přistoupí se k VTS přístupu bilaterálnímu.

Argumenty pro a proti VTS tymektomii jsou různorodé, často subjektivně zabarvené. Je-li zásadním krité- riem pro hodnocení VTS tymektomie u MG radilalita výkonu, pak logicky zásadním kritériem radikality operace u MG je její dlouhodobý vliv na průběh základní nemoci. Většina recentních studií nenachází z hlediska dlouhodobých výsledků léčby MG mezi VTS a otevřenou tymektomií rozdíl [7, 9, 11, 12, 13, 14, 15]. Některé studie ukazují dokonce lepší dlouhodobé výsledky léčby MG u pacientů operovaných videoskopicky [2]. Nicméně studie srovnávající VTS a otevřenou tymektomii, která by splnila kritéria prospektivity a randomizace souboru s dostatečnou velikostí a dobou sledování dosud nebyla publikována. Je však zřejmé, že miniinvazivní přístup k thymu u MG je nastoleným trendem, který se sice pomalu, avšak s největší pravděpodobností nezadržitelně prosazuje. Je nutné neustále o nových cestách pochybovat, ale nelze se na ně nevydat.

MUDr. M. Mitták, Ph.D.

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava Poruba

e-mail: marcel.mittak@fnspo.cz