Zatvorená zlomenina femoru komplikovaná tupým poranením a poúrazovou oklúziou a. femoralis superficialis – kazuistika

Overview

V článku je opísaný diagnostický postup a terapia zriedkavej oklúzie arterie femoralis superficialis počas skeletálnej trakcie. Tepna bola okludovaná v mieste komprimovanom fragmentom diafýzy femoru. Na základe klinických príznakov – náhla bolesť predkolenia, chlad, parestézie nohy a prstov, neprítomnosť pulzácií – bolo urobené angiografické vyšetrenie, so znázornením presnej lokalizácie a rozsahu lézie cievy. Zlomenina následne reponovaná a fixovaná Enderovými prútmi. Po intramedulárnej fixácii zlomeniny bola ledovaná časť artérie resekovaná a nahradená štepom technikou in lay. Hojenie prebehlo bez komplikácií.

Diskusia je venovaná oklúzii ciev pri zlomeninách, ich klinickej manifestácii, diagnostike a liečebnému postupu.

Kľúčové slová:
poúrazová oklúzia ciev pri zlomeninách – zlomenina diafýzy femoru – oklúzia arteria femoralis superficialis – komplikácie skeletálnej trakcie – kasuistika

_KAZUISTIKA

O 18. 1. bol na OÚCH FN prešov prijatý 15-ročný motocyklista zranený pri kolízii s autom. Pri prijatí somnolentný, opakované dávenie. Má bolesti hlavy, pravého predlaktia a pravého stehna. Pravé predlaktie fixované Kramerovou dlahou, pravá dolná končatina fixovavaná na Braunovej dlahe. RTG vyšetrenie – zlomenina distálnej metafýzy pravého rádia a ulny s posunom, zlomenina diafýzy pravého femoru na rozhraní strednej a dolnej tretiny s dislokáciou úlomkov, zlomenina skeletu predlaktia reponovaná v lokálnej anestéze a fixovaná sadrou (Obr. l). Pravá dolná končatina polohovaná na lôžku s flexiou v bedrovom kĺbe a v kolene a imobilizovaná skeletálnou trakciou za tubero-sitas tibie. Pulzácie na a. tibialis post. l. dx a a. dorsalis pedis l. dx prítomné bez známok hypestézie pravej dolnej končatiny, hybnosť nohy a prstov pravej dolnej končatiny neporušená. Pacient stabilizovaný, orientovaný, po podaní analgetik bolesti v regresii. Medikácia: Fraxiparine 0,3 ml.s.c. 1x denne, Novalgin 3x 1 amp. i.m., inf. Ringer 500 ml 2x. Pacient zaradený do operačného programu.

Druhý deň doobeda bez obtiaží, analgetika nepotrebuje. O 13.30 náhle pociťuje bolesť distálnej tretiny pravého predkolenia a nohy, parestézie pravej nohy a prstov s poruchou motoriky. Pravá noha a distálna tretina predkolenia studená, pulzácie na a. dorsalis pedis l. dx a art. tib. post. l. dx nehmatné. Urobené urgentné SONO vyšetrenie ciev pravej dolnej končatiny. Na základe pozitívneho nálezu doplnené angiografickým vyšetrením tepien dolných končatín. Angiografia potvrdila úplnú oklúziu a. femoralis superficialis v mieste komprimovanom fragmentom diafýzy femoru (Obr. 2). Pacient prevezený na operačný sál. Pod RTG miniskopom repozicia zlomeniny a fixácia 2x Enderovým prútom zavedeným retrográdne cez kondyly femoru (Obr. 3). Následne vo výške lézie sprístupnený okludovaný úsek artérie. Nájdená kompletná oklúzia tepny s porušenou intimou v rozsahu 1,5 cm. Poškodená časť resekovaná a nahradená štepom v. saphaena magna tej istej dolnej končatiny technikou in lay. Tepna a zlomenina zhojená bez komplikácii. Po dvojročnom intervale od operácie cievny prietok neporušený s plne funkčnou pravou dolnou končatinou a možnosťou záťaže bez obmedzenia.

_DISKUSIA

Tupé poranenie cievy pri zatvorenej zlomenine je zriedkavou ale závažnou komplikáciou [1, 2, 3, 4, 5].

Poruchu vaskularizácie môže spôsobiť mechanizmus úrazu roztrhutím cievy alebo jej obturáciou [1, 3, 7]. V poúrazovom období môže byť vaskularizácia narušená až úplne okludovaná kompresiou v sádre, compartement sy., tlakom úlomkov, odchlípenou intimou, obliteráciou lúmenu trombom, operačným zákrokom [1, 6, 8, 9, 10, 11, 12]. Klinicky sa oklúzia manifestuje bolesťami končatiny, chladom distálne od uzáveru artérie, parestéziou až anestézou akrálnych časti ledovanej končatiny, poruchou motoriky, absenciou pulzácii [1, 2, 6, 13].

Klinické príznaky sú menej výrazné pri inkompletnom, postupnom zužovaní lúmenu cievy, v patologicky zmenenom teréne s vyvinutými kolaterálami, alebo „pre- kryté“ iným závažným poranením [1, 2, 14].

Alfou a omegou včasnej diagnostiky je precízne, opakované vyšetrenie neurocirkulačných pomerov a ev. komparácia so zdravou končatinou [13]. Sonografické vyšetrenie ciev, doplnené angiografiou, ev. CT kontrastným vyšetrením presne lokalizuje miesto a rozsah obturácie [l, 2, 3, 6, 11, 12, 13, 15]. V poúrazovom období, pri včasnej indikácii, je časová strata revaskularizácie týmito vyšetreniami minimálna [2]. Spôsob obnovenia cievneho prietoku: sutura end-to-end, trombektómia, resekcia a náhrada štepom, bypass, endoluminálna rekanalizácia závisí od typu lézie, jej rozsahu a technického vybavenia pracoviska [1, 2, 3, 13, 16, 17, 18]. Pri hroziacom compartement sy. je indikovaná fasciotómia [l, 2, 3, 4, 18].

Rigidná stabilizácia zlomeniny s odstránením útlaku cievy je samozrejmosťou. Spôsob fixácie fragmentov – externý fixátor, intramedulárna stabilizácia, osteosyntéza dlahou – je určená rozsahom poškodenia mäkkých tkanív a časovým faktorom ischemizácie, ohrožujúcej vitalitu končatiny [2, 3, 5, 13, 19]. Na timing stabilizácie zlomeniny – osteosyntéza a následná revaskularizácia, alebo prvotné ošetrenie ledovanej cievy a až potom fixácia zlomeniny – nie je jednotný názor [4, 13, 19]. Časový faktor ischemizácie je dôležitým kritériom [1, 3].

Rigidná osteosyntéza, urobená rýchlo a exaktne, pred definitívnym ošetrením ledovaných ciev, zabráni možnému poškodeniu sutúry a mäkkých štruktúr pri manipulácii s ešte mobilnými fragmentárni. Trakcia dolnej končatiny je stále jednou z metód liečby zlomenín diafýz femoru u deti a dočasnou stabilizáciou týchto zlomenín u dospelých [8, 20, 21, 24]. Napriek „miniinvazivite“ môže spôsobiť závažné komplikácie [19, 20, 21, 22, 23]. Nedostatočná fixácia fragmentov môže spôsobiť traumatizáciu okolitých tkanív. Pravidelná observácia poranenej končatiny, celkového stavu pacienta a ev. nutná korekcia trakcie, až do úplného zhojenia zlomeniny, eliminujú možné komplikácie [24].

_ZÁVER

Kontinuálne klinické monitorovanie neurocirkulačných pomerov, ev. doplnené kontrastným vyšetrením, umožní včasnú diagnostiku lézie ciev úrazom, progresiu tejto lézie, ako aj včasnú diagnostiku poranenia ciev poúrazovým inzultom. Po diagnostikovaní oklúzie artérie tlakom úlomku, je včasná revaskularizácia a rigidná stabilizácia reponovaných úlomkov, s cieľom úplnej obnovy funkcie poranenej končatiny, nevyhnutná.

MUDr. J. Mihály

Oddelenie úrazovej chirurgie FN Prešov

Hollého 14

080 01 Prešov

Slovenská republika