Ruptura aneuryzmatu břišní aorty do dolní duté žíly

Overview

Aortokavální píštěl je vzácnou komplikací aneuryzmatu břišní aorty způsobující přetlak v žilním řečišti a v konečné fázi vede k městnavému srdečnímu selhání.

Autoři popisují případ ruptury aneuryzmatu břišní aorty do dolní duté žíly u 72letého muže úspěšně řešený chirurgickou resekcí.

Klíčová slova:
aneuryzma aorty – dolní dutá žíla – aortokavální píštěl

_ÚVOD

Aortokavální píštěl je vzácnou komplikací aneuryzmatu břišní aorty, v literatuře je popisována incidence od 2 % do 10 %. Přestože je patofyziologický důsledek píštěle jednoznačný, tzn. zkrat mezi tepenným a žilním řečištěm, nejsou klinické příznaky vždy shodné. Klinická manifestace aortokaválních píštělí je závislá především na velikosti průtoku krve píštělí. Při vzácném výskytu aortokaválních píštělí může proto interval od jejího vzniku ke stanovení správné diagnózy trvat od několika hodin až po řadu let, dokonce není výjimkou, že je stanovena teprve při operačním řešení aneuryzmatu.

Nutno podtrhnout, že se vždy jedná o závažný stav, který v konečné fázi spěje k městnavému kardiálnímu selhání a pouze včasné řešení předchází smrti nemocného.

_KAZUISTIKA

Muž, 72 let, s anamnézou chronické obstruktivní plicní nemoci byl přijatý v ranních hodinách na interní oddělení pro dušnost a kolapsový stav. V minulosti u nemocného proběhla ischemická cévní mozková příhoda s trvalou levostrannou hemiparézou. Primárně byla vyloučena kardiální a plicní etiologie závažného stavu nemocného. Později pro zhoršující se klinický stav nemocného, narůstající dušnost a stupňující se bolesti v bederní krajině byla provedena angiografie computerovou tomografií (CTA). Na CTA vyšetření bylo prokázáno velké ohraničené aneuryzma subrenální aorty a aneuryzmata společných pánevních tepen bez prosakování do okolí. Současně se však prokázala široká komunikace s dolní dutou žílou způsobující přetlak v žilním viscerálním řečišti a kardiální přetížení. (Obr. 1–4).

Po telefonické konzultaci byl nemocný již v šokovém stavu transportován v podvečerních hodinách na naše pracoviště a v rámci resuscitace indikován k urgentnímu chirurgickému řešení. V této době byl nemocný anurický, v cévce byla přítomna pouze krev, TK okolo 100 mm Hg, Hb 116 g/l, INR 2,2, kreatinin 200 μmol/l, K 6,3 mmol/l, laktát 22,7 mmol/l.

Peroperačně byla potvrzena široká komunikace mezi výdutí a dolní dutou žílou, z lumen výdutě byla uzavřena kavální píštěl suturou, resekována výduť včetně výdutí společných pánevních tepen a založena aortobiilická náhrada. Po operačním výkonu se rychle obnovila diuréza, nemocný byl za 24 hod. extubován a postupně se normalizovaly zvýšené jaterní i renální testy. Pooperační průběh nebyl komplikován a po 10 dnech byl nemocný přeložen k rehabilitaci na spádové pracoviště.

_DISKUSE

Brewster D. C. a spol. popisují pouze 20 případů aortokaválních píštělí během 30letého období. Ve 14 případech se jednalo o píštěl komplikující aneuryzma břišní aorty, ve 4 případech o iatrogenní poranění při operaci výhřezu ploténky a ve 2 případech o důsledek střelného poranění břicha [1].

V roce 1935 se Lehman jako první pokusil operovat aortokavální píštěl, nicméně první úspěšné operační řešení aortokavální píštěle provedl až v roce 1954 Cooley.

Manifestace aortokavální píštěle je závislá na velikosti komunikace mezi aortou a dolní dutou žílou, tedy závažnosti arterio-venózního zkratu. Při překrytí malé aortokavální píštěle nástěnnou trombózou vyplňující aneuryzma, nemusí být vyjádřená žádná symptomatologie a píštěl je odhalena až při elektivním výkonu pro aneuryzma břišní aorty. U patentních menších zkratů se aortokavální píštěl manifestuje přetlakem v žilním řečišti dolních končetin, tzn. otoky, přetlakem ve viscerálním řečišti především jako prohlubující se renální nedostatečnost a zvýšený návrat krve k srdci postupně vede až ke kardiálnímu přetížení. Chronické, pomalu narůstající zkraty mohou být proto diagnostikovány v rámci vyšetřování otoků dolních končetin, prohlubující se renální nedostatečnosti anebo dušnosti při kardiálním městnání [2]. Typický kontinuální šelest nad hmatnou pulzující rezistencí v břiše nás v těchto případech upozorňuje na možnou přítomnost aortokavální píštěle. Diagnózu jednoznačně potvrdíme grafickým vyšetřením, nejlépe pomocí CT angiografie [3].

Náhlá ruptura aneuryzmatu břišní aorty do dolní duté žíly se projeví silnou bolestí v zádech a v břiše, dušností a příznaky kardiálního selhávání až kolapsovým stavem. Typická je anurie či oligurie spojená s hematurií. Laboratorně prokážeme rychle progredující známky renální insuficience a vysokou hladinu laktátu. Včas nerozpoznaná a neřešená ruptura aneuryzmatu do dolní duté žíly končí vždy smrtí nemocného.

Řešení těchto urgentních stavů s rozvíjejícím se břišním compartment syndromem v důsledku přetížení žilního viscerálního řečiště a přetížením pravého srdce je pouze chirurgické, tzn. resekcí aneuryzmatu břišní aorty, uzávěrem kavální píštěle suturou zevnitř vaku výdutě a náhradou resekované výdutě. Již během výkonu se sníží přetlak v žilním řečišti a při příznivém pooperačním průběhu se rychle normalizuje dysfunkce břišních orgánů.

U chronických aortokaválních píštělí lze stav řešit také endovaskulárně zavedením stentgraftu obdobně jako u endovaskulárního řešení aneuryzmatu břišní aorty s tím rozdílem, že je nutné řešit při prokázané aortokavální píštěli i výdutě malých rozměrů.

V literatuře je popsána kazuistika zavedení stentgraftu přímo do dolní duté žíly k řešení pooperační aortokavální píštěle [4].

_ZÁVĚR

Přes vzácný výskyt aortokaválních píštělí je důležité na možnost této komplikace myslet především u klinických stavů s projevy přetlaku v žilním řečišti. Pro rychlou a přesnou diagnostiku je nejvhodnější CT angiografické vyšetření. V případě průkazu aortokavální píštěle je nutné neprodleně nemocné předat na specializované cévní pracoviště.

Doc. MUDr. B. Čertík, Ph.D.

Valcha E1713

321 00 Plzeň

e-mail: certik@fnplzen.cz