CT nálezy etylizovaných pacientov po ľahkom kraniocerebrálnom poranení

Overview

Cieľ:
Zistiť výskyt a rozsah CT diagnostikovaného kraniocerebrálneho poranenia u etylizovaných pacientov s ľahkým kraniocerebrálnym poranením (GCS 13-15).

Metóda:
Retrospektívna štúdia vykonaná všetkým etylizovaným pacientom starším ako 15 rokov vyšetrených na pracovisku v období 12 mesiacov (10/06–09/07) s ľahkým kraniocerebrálnym poranením (GCS 13–15). Informácie o stave vedomia, presnom mechanizme úrazu, o pridružených poraneniach v oblasti tváre a hlavy, o požití alkoholu a záver CT vyšetrení boli získané zo zdravotnej dokumentácie.

Výsledky:
Za 12 mesiacov bolo vyšetrených 151 etylizovaných pacientov s ľahkým kraniocerebrálnym poranením. Tridsaťštyri (22,5 %) pacientov malo pozitívny CT (CCT+) nález s diagnotikovanou zlomeninou lebečnej klenby/bázy alebo bol prítomný nález akútnej traumatickej intrakraniálnej lézie. Stotri (68,2 %) pacientov nevykazovalo žiadne CT známky poranenia v oblasti hlavy, 14 (9,3 %) pacientov utrpelo zlomeninu nosových kostí alebo čeľuste. Piati pacienti boli operovaní (3,3 %), z toho traja (2 %) pre impresívnu zlomeninu lebečnej klenby a dvaja (1,3 %) pre subdurálny hematóm. Najčastejším CT nálezom bola zlomenina lebky (21x) a subarachnoidálne krvácanie (15x).

Záver:
Prevalencia CCT+ nálezu u etylizovaných pacientov s ľahkým kraniocerebrálnym poranením bola 22,5 %. Neurochirurgickú intervenciu vyžadovalo 3,3% pacientov.

Kľúčové slová:
akútna opitosť alkoholom – ľahká porucha vedomia – úraz – CT vyšetrenie mozgu

_ÚVOD

Závažné kraniocerebrálne poranenia sa vo všeobecnosti vyznačujú vysokou mortalitou (45,8 %) a neskorou morbiditou (39,2 %) u prežívajúcich pacientov [1]. Ani vysoká vstupná hodnota Glasgow kóma skóre (GCS) pri ľahkom kraniocerebrálnom poranení nezaručuje úplnú elimináciu poúrazovej kraniocerebrálnej morbility a mortality. Potrebu neurochirurgickej intervencie vyžaduje 1,4–6 % takýchto pacientov [2, 3, 4]. Osobitnú podskupinu tvoria pacienti, ktorí pri prvotnom vyšetrení majú poranenie v kraniofaciálnej oblasti, sú etylizovaní, a navyše je u nich zistená ľahká porucha vedomia alebo anamnesticky boli v bezvedomí. Opitosť na jednej strane zvyšuje pri podobnom mechanizme úrazu závažnosť poranení v oblasti hlavy a tváre v porovnaní so skupinou neetylizovaných pacientov, a naviac zastiera klinické prejavy intrakraniálneho poranenia alebo zhoršovania neurologických funkcií [5]. Vzhľadom na toto riziko je odporúčané realizovať CT vyšetrenie mozgu (CCT) po úraze všetkým pacientom s ľahkou poruchou vedomia a prítomnosťou alkoholovej opitosti alebo sledovanie ich zdravotného stavu počas 2 hodín po úraze a následným opakovaným neurologickým vyšetrením [6, 7]. Cieľom tejto práce bolo zistiť výskyt a rozsah CT diagnostikovaných poranení v oblasti mozku a lebky etylizovaných pacientov s ľahkým kraniocerebrálnym poranením (GCS 13–15).

_METÓDY

Do retrospektívnej štúdie boli zaradení všetci pacienti starší ako 15 rokov s CCT vyšetrením vykonaným na Klinike rádiodiagnostiky a nukleárnej medicíny v období 12 mesiacov (10/06–09/07) s úrazovou diagnózou S00-S06 (poranenia hlavy) alebo T00-T07 (poranenia postihujúce viaceré oblasti tela) podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb (10. revízia). Z tejto skupiny pacientov boli vybraní tí pacienti, u ktorých bol známy údaj o opitosti a súčasne mali ľahké kraniocerebrálne poranenie (ĽKCP). Za výberové kritérium v prípade GCS = 15 bolo považované anamnesticky zistené krátkodobé bezvedomie, amnézia alebo nejasná úrazová anamnéza „nájdený ležať na ulici“. Za etylizovaného pacienta bol označený ten, u ktorého bola opitosť zistená vstupným klinickým vyšetrením (foetor ethylicus, titubácia v stoji, hlučné správanie…), biochemickým vyšetrením krvi, prítomnosťou alkoholu vo vydychovanom vzduchu alebo pacient anamnesticky udával konzumáciu alkoholu. Vstupná hodnota GCS bola určená lekárom pri prvotnom ošetrení pacienta. Informácie o čase a mechanizme úrazu, o pridružených klinických príznakoch poranenia hlavy (anizokória, pomliaždenie/rana v oblasti tváre a hlavy, periokulárny hematóm, epistaxa a otorágia/otorrhoe) a výsledok CCT vyšetrenia boli získané zo zdravotnej dokumentácie. Za pozitívny CCT nález (podskupina CCT+) bol považovaný nález akútnej traumatickej intrakraniálnej lézie (subdurálny, epidurálny, intraparenchýmový hematóm, subarachnoidálne krvácanie, kontúzia mozgu a zlomenina klenby a bázy lebky).

V podskupine CCT+ bol zisťovaný spôsob liečby, v podskupine CCT-ambulantne ošetrených pacientov bol zisťovaný počet opakovaných ošetrení na ambulancii pre zhoršený neurologický nález.

Z dôvodu určenia spoľahlivosti interpretácie pôvodných CCT scanov všetky CCT pozitívne a 20 náhodne vybratých CCT negatívnych scanov bolo ešte raz vyhodnotených rádiológom bez znalosti predchádzajúceho záveru CCT vyšetrenia.

_ŠTATISTIKA

Priemer sledovaného parametra bol udaný číselne s uvedenou štandardnou odchýlkou (SD). Na porovnanie priemerov sledovaných skupín bol použitý Studentov t-test. V prípade porovnávania početnosti medzi sledovanými skupinami bol použitý chí kvadrátový test (χ² test). Výpočty boli vykonané programom SigmaStat 3.0 for Windows. Za štatisticky významné sa považovali hodnoty vypočítanej pravdepodobnosti p < 0,05.

Miera zhody, medzi závermi hodnotenia CCT pri prvotnom vyšetrení a po ich novom prehodnotení rádiológom, bola vypočítaná a uvedená hodnotou kappa (κ).

_VÝSLEDKY

V sledovanom období bolo CCT vyšetrených 640 pacientov s diagnózou S00–S06 alebo T00–T07. Z tejto skupiny bolo 151 etylizovaných pacientov (Etyl+) s ľahkým kraniocerebrálnym poranením. Častejšie boli ošetrení muži (86,8 %, 131 pacientov, vekový priemer 43 rokov, SD 15) ako ženy (13,2 %, 20 pacientiek, vekový priemer 46 rokov, SD 16). V skupine Etyl+ malo 34 (22,5 %) pacientov pozitívny CCT nález (podskupina CCT+) s najčastejším výskytom zlomeniny lebečnej klenby (21 pacientov) (Tab. 1). V podskupine s CCT negatívnym nálezom (CCT-) bolo 117 pacientov, z toho 103 (68,2 %) pacientov nevykazovalo žiadne CT známky poranenia v oblasti hlavy a 14 (9,3 %) pacientov utrpelo zlomeninu tvárových kostí. Piati pacienti z podskupiny CCT+ boli operovaní (3,3 %), z toho traja (2 %) pre impresívnu zlomeninu lebečnej klenby a dvaja (1,3 %) pre subdurálny hematóm (Tab. 1 a Tab. 2). V oboch podskupinách (CCT+ a CCT-) bol najčastejším mechanizmom úrazu pád zo stoja (Tab. 3). Otorágia/otorrhoe, ako sledovaný klinický príznak, bola prítomná iba v podskupine CCT+ (Tab. 4). V podskupine pacientov s nejasnou anamnézou boli 4 pacienti s pozitívnym CT nálezom. V sledovanom období bol zaznamenaný štatisticky vyšší (p = 0,02) počet ošetrených pacientov v piatok a sobotu (priemer 31, SD 0) ako v iné dni v týždni (priemer 17,8, SD 5,3).

V podskupine CCT- bolo 69 (59%) pacientov ošetrených ambulantne. V jednom prípade sa pacient vrátil po neurologickom vyšetrení na nasledujúci deň pre pretrvávajúce bolesti hlavy s odporúčaním kontrolného CCT, ktoré bolo hodnotené ako negatívne.

Pri opätovnom prehodnotení 54 CCT scanov boli 2 interpretované ako negatívne pri ich pôvodnej pozitivite. V jednom prípade nebola zistená fisúra spánkovej kosti a v druhom prípade nebolo zistené malé kontúzne ložisko v temennom laloku mozgu. Celkovo bola dosiahnutá vysoká miera zhody CCT záverov (96 %, κ = 0,92).

_DISKUSIA

K častým (11–35 %) problémom úrazových ambulancií urgentného príjmu patria pacienti s ľahkým kraniocerebrálnym poranením (ĽKCP) po úraze v oblasti hlavy v etylizovanom stave [4, 8, 9]. Pri úrazoch v etylizovanom stave, pri rovnakom mechanizme úrazu, dochádza častejšie k poraneniam ako končatinového skeletu tak i k poraneniam v oblasti hlavy (48 % vs 9,6 %). Navyše, zranenia z oboch systémov vykazujú vyššiu závažnosť v porovnaní so skupinou neetylizovaných pacientov a miera poranenia v oblasti hlavy stúpa s hladinou alkoholu v krvi. Tento fakt sa vysvetľuje tlmivými účinkami alkoholu na centrálny nervový systém so spomalením obranných reflexov pri páde a neschopnosťou zmierniť následky pádu vystretou hornou končatinou [5].

V práci Cookovej (1994), pri snahe oddiferencovať etylizovaných pacientov vyžadujúcich CCT od tých, ktorí ho nevyžadujú, nebol zistený žiadny významný anamnestický (mechanizmus úrazu, amnézia, nauzea…) ani klinický údaj (hemotympanon, pridružené poranenia…). Obdobne, týchto pacientov nedokázalo rozlíšiť ani zisťovanie hodnôt GCS alebo skráteného neurologického vyšetrenia pri vstupnom a následnom kontrolnom vyšetrení po 1 hodine. V našom súbore sa z klinických príznakov a CCT+ nálezom častejšie spájala iba otorágia/otorrhoe. Zo sledovaných typov mechanizmu úrazu nebol pre žiadny výskyt CCT+ nálezu častejší a to i v skupinách zrazených chodcov a pacientov po dopravnej nehode.

Pozitivita CCT nálezov po úraze v etylizovanom stave alebo pod vplyvom drog je až 11x vyššia ako u neintoxikovaných pacientov, dosahuje hodnoty 8,4–12,2 % s potrebou chirurgickej intervencie v 1,9 % všetkých prípadov [8, 10]. V našom súbore 151 etylizovaných pacientov bolo zistených 22,5 % CCT pozitívnych nálezov, z ktorých 3,3 % pacientov vyžadovalo chirurgickú intervenciu.

Z dôvodu zvýšenej incidencie závažných KCP zahrnuli autori z New Orleans alkoholovú alebo drogovú intoxikáciu do rizikových faktorov spojených s častejším výskytom závažných intrakraniálnych komplikácií a každému etylizovanému pacientovi s poranením v oblasti hlavy a s GCS 13–15 odporúčajú vykonať CCT [8]. So závermi New Orleans štúdie sa stotožnila aj Európska federácia neurologických spoločností (EFNS) vo svojich odporúčaniach pre manažment pacientov s ĽKCP [6]. Iným, viac selektívnym prístupom k použitiu CCT v diagnostike KCP etylizovaných pacientov sú Kanadské CT pravidlá (Kan CTP), podľa ktorých sa CCT vykonáva etylizovaným pacientom až po 2 hodinách observácie, ak počas tejto doby nedosiahli GCS 15 [7, 11].

Stálou hrozbou pre pacientov s ĽKCP je vznik závažného KCP vyžadujúceho neurochirurgickú intervenciu. Frekvencia zhoršenia neurologického stavu po prvotnom negatívnom neurologickom vyšetrení je 1,4–6 % prípadov s ĽKCP [2, 3, 4]. CCT vyšetrenie sa považuje za základný nástroj na vylúčenie závažného KCP s falošnou negativitou pre kraniotómiu iba 0,3 %. Z týchto dôvodov pacienti po CCT- vyšetrení bez iného závažného poranenia a s GCS 15 môžu byť prepustení domov. V našom súbore bolo 69 pacientov vyšetrených a následne po CCT- výsledku prepustených do ambulantnej starostlivosti. Žiadnemu z nich sa stav neurologicky nezhoršil a nevyžadoval následnú hospitalizáciu alebo neurochirurgickú intervenciu.

Problémom EFNS odporúčaní je ich predpokladaná finančná náročnosť. Pri vyhodnotení najefektívnejšieho spôsobu manažmentu pacientov s ĽKCP Steinom (2006) bolo zistené ako finančne najvýhodnejšie použitie Kan CTP (CCT všetkým pacientom s GCS 14 a výberovo, podľa prítomnosti rizikových faktorov, aj pacientom s GCS 15, CCT- pacientov prepustiť domov) alebo použitie CCT u všetkých pacientov s ĽKCP (GCS 14 aj GCS 15, CCT- pacientov prepustiť domov) pred inými spôsobmi diagnostiky (iba RTG vyšetrenie lebky, pri RTG negatívnom náleze prepustenie domov; predĺžená 6 hod observácia alebo 24hodinová hospitalizácia) [13]. Dôvodom „paradoxu“ vyšších celkových nákladov pri jednoduchšom a lacnejšom prvotnom manažmente boli pridružené náklady (predĺžená hospitalizácia, náklady za prípadnú operáciu a následnú rehabilitáciu, trvalá opatera u postihnutých pacientov) spojené s oneskorenou diagnostikou závažného KCP.

V budúcnosti by zlacnenie diagnostiky pacientov s ĽKCP mohlo priniesť využitie biochemických markerov ako je proteín S100B. Ambulantným stanovením ich plazmatickej koncentrácie by CCT bolo použité iba u pacientov s ich zvýšenou hladinou a zvyšní pacienti by mohli byť prepustení domov [14, 15]. Do potvrdenia bezpečného použitia biochemických markerov v rámci skríningu CT+ nálezu po ĽKCP zostáva CCT efektívnym nástrojom pre diagnostiku etylizovaných pacientov s ĽKCP.

MUDr. R. Morochovič, Ph.D.

KÚCH FNLP

Rastislavova 43

041 90 Košice

Slovenská republika