Elektivní videotorakoskopie jako prevence vzniku primárního spontánního pneumotoraxu – ano či ne?

Overview

Cíl:
Na základě retrospektivní analýzy selektovaného souboru nemocných s primárním spontánním pneumotoraxem (PSP) prokázat přínos vyšetření výpočetní tomografií (CT) a elektivní videotorakoskopické operace v diagnostice a léčbě plicních změn predisponujících ke vzniku tohoto onemocnění.

Materiál a metodika:
V období let 2005–2007 bylo 45 nemocných s PSP podrobeno po skončení léčby CT vyšetření plic. U necelé čtvrtiny z nich byly takto odhaleny patologické nálezy směřující k rozvoji plicního kolapsu. Těmto pacientům, kteří byli všichni muži průměrného věku 22,4 roku, byla následně doporučena a pak i provedena elektivní videotorakoskopická operace jako prevence další příhody PSP. Jejím principem byla periferní endostaplerová resekce plicní léze a mechanická pleurodéza formou pleuroabraze, resp. apikální parciální pleurektomie.

Výsledky:
Patologické plicní změny se vyskytovaly stejnou měrou v pravé i levé plíci, a to v jejich apikálních partiích. Při miniinvazivní operaci byly vždy bez problémů v předpokládané lokalitě nalezeny. Odstraněny byly ve všech případech periferní plicní resekcí, která byla u poloviny operovaných doplněna pleuroabrazí, u druhé poloviny její kombinací s apikální parciální pleurektomií. Perioperační morbidita a mortalita byla nulová. Průměrná doba pooperační drenáže činila 5,5 dne, hospitalizace týden. Ve sledovaném období nebyla u operovaných zaznamenána další epizoda PSP.

Závěr:
Diagnostika k pneumotoraxu predisponujících patologických plicních změn prostřednictvím CT vyšetření a jejich následné odstranění elektivní videotorakoskopickou operací je postupem oprávněným a pro nemocné přínosným.

Klíčová slova:
primární spontánní pneumotorax – CT vyšetření – elektivní videotorakoskopie

_ÚVOD

V průběhu posledních patnácti let si videotorakoskopie (VTS) nejen vydobyla, ale zároveň i plně obhájila svoji pozici na poli léčby primárního spontánního pneumotoraxu (PSP). V současné době tak můžeme zcela oprávněně říci, že v případě recidivy PSP je metodou 1. volby, v určitých konkrétních indikacích je videotorakoskopický postup plně akceptován i při jeho prvé epizodě. Umožňuje splnit cíle léčby tohoto onemocnění, tj. ošetřením plíce zamezit vyvolávajícímu pokračujícímu air-leaku a obnovit trvalé rozvinutí postižené plíce v původním plném rozsahu, bez většího zásahu do hrudníku a s výsledky plně srovnatelnými s přístupem klasickou torakotomií. Léčebný postup je to v pravém slova smyslu kauzální, neboť přímo řeší vlastní příčinu pneumotoraxu, jíž je defekt v poplicnici. V poslední době se však pozornost, a to zcela pochopitelně a správně, zaměřuje také na předcházení samotného vzniku PSP, čímž se v dané souvislosti myslí především aktivní vyhledávání ohrožených osob, resp. pátrání po k pneumotoraxu predisponujících plicních lézích u těchto pacientů. Jsou-li pak tyto změny prokázány, tak se s ohledem na známé relativně vysoké riziko recidivy PSP stále častěji přistupuje k elektivní videotorakoskopické operaci se stejnými cíly jako má operace akutní [1, 2, 3, 4, 5].

_{MATERIÁL A METODA}

V období let 2005–2007 bylo na chirurgické klinice LF UK a FN v Plzni chirurgicky léčeno (drenáž příslušné pleurální dutiny, resp. videotorakoskopická revize) 45 nemocných s první epizodou, komplikací či recidivou primárního spontánního pneumotoraxu. Po úspěšném zhojení byli tito pacienti podrobeni vyšetření plic výpočetní tomografií s vysokým rozlišením (High Resolution Computer Tomography – HRCT) za účelem zjištění příčiny právě proběhlé příhody PSP (v případě léčby drenáží), případně odhalení k pneumotoraxu predisponující plicní patologie na straně nepostižené (v případě VTS výkonu). V 10 případech (22,2 %) byly tímto postupem diagnostikovány buď na apexu plíce nebo v apikálním segmentu dolního laloku jedné či druhé strany izolované emfyzematózní buly či subpleurální kolekce vzduchu (puchýře, bubliny, angl. blebs), souhrnně označované jako tzv. emphysema-like changes (ELCs), tj. patologické změny podobné plicnímu emfyzému [5, 6, 7]. Ty jsou zpravidla považovány za příčinu právě proběhlé příhody PSP, a současně jsou do budoucna nepochybně rizikem, resp. predispozicí k jeho recidivě, případně k druhostrannému výskytu.

Jednalo se vždy o muže, průměrného věku 22,4 roku při intervalu 15–33 let. Všichni nemocní byli po patřičném informování a s jejich souhlasem na základě uvedených nálezů následně indikováni k elektivní videotorakoskopické operaci s cílem zabránit dalším příhodám PSP. Tu jsme standardně prováděli v celkové anestezii za selektivní plicní ventilace biluminální endobronchiální kanylou v poloze na kontralaterálním boku. Přístupem byly klasicky 3 torakoporty o průměru 11,5 mm umístěné do typické trojúhelníkové konfigurace, tj. jeden trokar v 6. mezižebří ve střední axilární čáře a další dva v 8. mezižebří v medioklavikulární, resp. skapulární čáře. Vlastní operační výkon sestával vždy ze zákroku na plíci ve smyslu periferní resekce místa patologických změn, a ze zásahu na pohrudnici ve formě mechanické pleurodézy. K limitované plicní resekci jsme používali endostaplery Ethicon Endopath (Ethicon Endo-Surgery) nebo Auto Suture ENDO GIA Universal (Tyco Healthcare). Při mechanické pleurodéze jsme prováděli buď samotnou abrazi pohrudnice pomocí smotku polypropylenové síťky v rozsahu cca horních ³/4 pleurální dutiny, nebo její kombinaci s apikální parciální pleurektomií elektrokoagulačním háčkem a grasperem od kupuly plesury po zhruba 4. žebro. Výkon jsme vždy ukončili založením jednoho hrudního drénu typu Erlanderova ze samostatné incize v kostofrenickém úhlu ve střední axilární čáře, a optickou kontrolou reexpanze plíce. Hrudní drén byl následně u všech operovaných napojen na aktivní odsávací systém, zdrojem generujícím podtlak -20 cm vodního sloupce byla vodní vývěva. Pooperační péče se nelišila od postupů po běžné miniinvazivní operaci hrudníku.

_VÝSLEDKY

V 5 případech byly výše uvedené patologické plicní změny prokázány na apexu pravé plíce, třikrát na hrotu levé plíce, jedenkrát v apikálním segmentu levého dolního plicního laloku a jedenkrát v obou plicních hrotech současně. Z pohledu předchozí epizody PSP byly tyto změny zjištěny pětkrát na opačné straně, než byl proveden původní miniinvazivní zákrok, u 4 nemocných na straně pneumotoraxu po jeho léčbě drenáží pleurální dutiny (včetně zmíněného bilaterálního výskytu) a jednou se jednalo o náhodný nález izolované emfyzémové buly v apikálním segmentu dolního laloku levé plíce při CT vyšetření z jiné indikace.

Při všech deseti operačních výkonech jsme inkriminované patologické léze nalezli přesně v místech, kde jsme je na základě CT vyšetření předpokládali, drobné odchylky byly pouze v jejich velikosti. Promítneme-li peroperační nálezy do Vanderschuerenovy klasifikace endoskopických nálezů u spontánního pneumotoraxu v Boutinově modifikaci, pak je lze zařadit z větší části do skupiny 3 (buly do 2 cm v průměru), z menší pak do skupiny 4 (buly nad 2 cm v průměru). Výše diskutované patologické plicní změny jsme ve všech případech odstranili periferní endostaplerovou resekcí. U jedné poloviny operací jsme pak doplnili abrazi pohrudnice, u druhé poloviny jsme provedli apikální parciální pleurektomii v kombinaci s pleuroabrazí ve zbytku pohrudniční dutiny. Neměli jsme žádnou peroperační komplikaci a nemuseli jsme ani přistoupit ke konverzi miniinvazivní operace v klasickou torakotomii. Histologické vyšetření plicních resekátů ve všech případech potvrdilo peroperační nález emfyzematózních bul, resp. blebsů. Pooperační průběh byl u všech nemocných nekomplikovaný, průměrná doba trvání pooperační drenáže pleurální dutiny činila 5,5 dne, přičemž jsme po výkonu nezaznamenali u žádného z operovaných air-leak. U všech nemocných zůstávalo plicní křídlo po extrakci hrudního drénu plně rozvinuto. Průměrná doba hospitalizace nepřesáhla týden. Všichni nemocní jsou i nadále pod pravidelným dohledem našeho pracoviště, žijí plnohodnotný život bez jakýchkoli fyzických omezení a dosud u nich nedošlo k epizodě PSP.

_DISKUSE

Ještě v nedávné době byly videotorakoskopickými operacemi řešeny pouze samotné příhody PSP, ať již první či opakované. V posledních letech se ale pozornost obrací také na možnosti předcházení přímo vzniku plicního kolapsu, ať již jeho recidivy, či případně druhostranného prvotního postižení. Roste počet hlasů doporučujících aktivní vyhledávání ohrožených osob, resp. pátrání po k pneumotoraxu predisponujících plicních lézích u těchto pacientů. Důvodem je jednak značně vysoké procento recidivy PSP po léčbě jeho prvé epizody konzervativním postupem či hrudní drenáží, resp. pleurální aspirací, které se podle různých pramenů pohybuje v rozmezí 25–90 % [7, 8, 9, 10, 11], jednak možnost vzniku plicního kolapsu na straně druhé, dosud nepostižené. Zde se uvádí četnost výskytu kolem 10 % [7, 12]. Dalším pádným argumentem ve prospěch tohoto přístupu je obava ze současného oboustranného PSP se všemi jeho důsledky, ke kterému dochází v cca 1–10 % [7, 12, 13]. Jsou-li pak patologické plicní změny, stran možnosti vzniku plicního kolapsu rizikové, prokázány, jsme podle mínění našeho i řady zahraničních autorů, s ohledem na výše uvedené důvody, plně oprávněni uvažovat o preventivním zásahu, tj. o elektivní videotorakoskopické operaci se stejnými cíly jako má operace akutní [1, 2, 3, 4, 5]. Většina pak také doporučuje provést v případě bilaterálního nálezu oboustrannou miniinvazivní operaci v jedné době [4, 5, 14, 15]. Rivo Vazquez argumentuje ve prospěch této strategie i tím, že váhání s operačním řešením do dalších atak pneumotoraxu významně zvyšuje frekvenci konverzí v torakotomii pro vyšší výskyt pleurálních adhezí [16]. Otázkou ještě zůstává, jak postupovat v případě náhodného výše diskutovaného patologického nálezu, např. při CT vyšetření plic z jiné indikace, který je asymptomatický, resp. dosud nevedl ke vzniku PSP. Z logiky věci vyplývá, a někteří to i doporučují, postupovat v této situaci obdobně, tj. provést příslušnou miniinvazivní operaci. Ve vztahu k sekundárnímu spontánnímu pneumotoraxu (SSP) panuje v otázce elektivních videotorakoskopických operací ještě rezervovanější přístup než při léčbě vlastní epizody SSP, tj. nejsou doporučovány a v literatuře vůbec diskutovány.

Diskuse o možnostech neinvazivního odhalení zmíněných ELCs jako potenciálního rizikového faktoru stran vzniku PSP se soustředí prakticky pouze na roli CT vyšetření plic v tomto procesu, neboť v současné době není k dispozici přesnější a spolehlivější neinvazivní vyšetřovací metodika. Standardně dnes používáme HRCT, při kterém se plicní parenchym zobrazuje v tenkých vrstvách o tloušťce 0,5–1,5 mm se speciálním algoritmem rekonstrukce. Hirai uvádí riziko recidivy plicního kolapsu při CT nálezu plicní patologie směřující k PSP téměř 50 %, pokud je výsledek vyšetření negativní, tak je riziko maximálně 20 % [2]. Podle Komarova je citlivost CT scanu k odhalení bulózních změn plicní tkáně, jež jsou nejčastěji zodpovědné za vznik spontánního pneumotoraxu, pouze kolem 55 % [17]. Ouanes-Besbes naopak tvrdí, že tyto změny lze při CT vyšetření prokázat u více než 70 % nemocných s PSP, nicméně podle jeho mínění však nejsou jednoznačně spojeny s rizikem recidivy pneumotoraxu (v jeho souboru 80 pacientů léčených hrudní drenáží a sledovaných v průměru 34 měsíců došlo k recidivě plicního kolapsu jen v 19 %) [18]. Sihoe uvádí, že výpočetní tomografie ve více než polovině případů diagnostikuje stran vzniku PSP rizikové nálezy také kontralaterálně, tedy na straně dosud nepostižené [19]. Jednoznačně pozitivně vidí roli CT scanu plic Choudhary, který ji kladně hodnotí v souvislosti s detekcí patologických změn plicních hrotů u dětí s primárním plicním kolapsem. Průkaz těchto změn podle něj jednoznačně urychlí indikaci chirurgické léčby, navíc je jejich existence při operaci prakticky vždy potvrzena [20]. V našem souboru jsme ELCs následně nalezli prostřednictvím CT vyšetření u 22,2 % pacientů léčených pro epizodu PSP drenáží pleurální dutiny, a u 18,5 % nemocných, kterým byla již kontralaterálně provedena VTS revize. V obou případech jsou tedy uvedená procenta méně než poloviční ve srovnání s hodnotami uváděnými výše citovanými autory. Nicméně ve shodě s posledním citovaným jsme patologické změny v plicní tkáni nalezli při všech operačních výkonech přesně v místech, kde jsme je na základě CT vyšetření předpokládali, drobné odchylky byly pouze v jejich rozsahu. Je však třeba rovněž poznamenat, že ve sledovaném období tří let došlo také k recidivě PSP u 2 pacientů (5,7 %), u kterých byl původně CT nález stran přítomnosti ELCs negativní.

Typ, resp. rozsah operačního zákroku při elektivní videotorakoskopii je identický s postupem při operaci akutní. Byť byly a jsou mezi autory četné rozdíly v názorech na techniku jeho provedení, určité pohledy jsou převažující. V současné době můžeme říci, že vcelku panuje shoda na kombinaci zákroku na plíci a pohrudnici ve smyslu odstranění ke vzniku PSP směřující plicní patologie a preventivního zásahu na pohrudnici [21, 22]. V případě zákroku na plíci se považuje za nejspolehlivější periferní endostaplerová resekce místa patologických změn. Na pohrudnici doporučuje většina autorů provedení mechanické pleurodézy. Oproti předchozím létům, kdy jí byla nejčastěji pleuroabraze, je dnes převažujícím postupem její kombinace s apikální parciální pleurektomií, která poskytuje stran frekvence recidivy onemocnění lepší výsledky, než abraze samotná [23, 24, 25, 26].

Videotorakoskopická operační revize za účelem odstranění patologických plicních nálezů potenciálně směřujících ke vzniku PSP je výkonem plánovaným, tedy neakutním, a lze ji tak nemocnému pochopitelně pouze doporučit, a je pak jen na něm, zdali se rozhodne ji podstoupit či ne. V každém případě však musíme pacienta plně informovat o smyslu, přínosu a rizicích tohoto zákroku, především pak o možném výskytu déletrvajících pooperačních bolestí a parestezií [27].

_ZÁVĚR

Diagnostika patologických plicních změn predisponujících ke vzniku či recidivě PSP prostřednictvím CT vyšetření je, i přes jeho diskutované nedostatky, zatím stále nejoptimálnějším neinvazivním vyšetřovacím postupem. Relativně vysoké riziko recidivy primárního spontánního pneumotoraxu, resp. jeho druhostranného výskytu, je podle našeho mínění vcelku pádným argumentem ve prospěch strategie cíleného vyhledávání takto ohrožených osob. Stejně tak jsme přesvědčeni, že při nulové mortalitě, minimální morbiditě, malé operační zátěži a výborných výsledcích elektivních miniinvazivních operací, lze těmto nemocným nabídnout moderní léčebný postup, který sníží pravděpodobnost vzniku dalšího PSP na skutečné minimum.

Práce vznikla s podporou VZ MSM 0021620819.

MUDr. J. Vodička, Ph.D.

Chirurgická klinika LF UK a FN v Plzni

Alej Svobody 80

304 60 v Plzeň

e-mail: vodicka@fnplzen.cz