Funkční změny kardioezofageální oblasti po laparoskopické fundoplikaci

Cíl práce:
Posoudit změny měřitelných hodnot vlastností antirefluxního jícnového mechanismu vyvolané operací – fundoplikaci – za použití jícnové manometrie a pH-metrie.

Metodika:
U nemocných s refluxní nemocí jícnu byla provedena laparoskopická fundoplikace se suturou hiátu (v modifikaci Nissen-Rossetti). Předoperační a pooperační nálezy manometrie a pH-metrie byly statisticky zhodnoceny.

Výsledky:
U souboru dvaceti operovaných, kteří byli po operaci bez subjektivních potíží a hodnotili efekt operace jako velmi dobrý a souhlasili i s pooperačním vyšetřením, byly sledovány vyšší hodnoty parametru celková délka dolního jícnového svěrače (P = 0,0003), tonus dolního jícnového svěrače (P = 0,0001) a nižší hodnoty pH-metrie prokazující kyselý reflux v dolním jícnu (P = 0,0001) po laparoskopické fundoplikaci se suturou hiátu.

Závěr:
Pomocí manometrie bylo pozorováno signifikantní zlepšení funkcí antirefluxní bariéry pooperačně – tonus a délka dolního jícnového svěrače s antirefluxní manžetou. Tyto nálezy byly objektivizovány provedením 24hodinové pH-metrie distálního jícnu.

Klíčová slova:
gastroezofageální reflux – manometrie – pH-metrie – fundoplikace

_ÚVOD

Epidemiologické studie ukazují, že 10–48 % populace rozvinutých zemí trpí symptomy způsobenými gastro-ezofageálním refluxem (pyróza, kyselá regurgitace, říhání atd.) [1]. Patogeneze refluxní nemoci jícnu je multifaktoriální. Přechodné relaxace dolního jícnového svěrače-(transient lower esophageal sphincter relaxation – TLESR) a jeho abnormality (pokles klidového tlaku) způsobené jídlem (tuky, čokoláda, apod.), alkoholem, kouřením a léky jsou časté. Další faktory, které přispívají ke vzniku refluxní nemoci jícnu jsou hiátová hernie, porucha očišťovací schopnosti jícnu, zpomalená evakuace žaludku a porucha ochranných slizničních faktorů [2]. Jako důsledek refluxu kyseliny, pepsinu (žaludeční obsah) a eventuelně žluči a pankreatických enzymů v případě refluxu z duodena vzniká poškození sliznice jícnu, které může v krajních případech dospět až k rozvoji adenokarcinomu jícnu v terénu Barretovy sliznice s intestinální metaplazií a dysplazií [3]. Duodenální obsah může k těmto změnám významně přispět. K řešení tohoto stavu se po vyčerpání konzervativních postupů obvykle indikuje antirefluxní operace.

_{MATERIÁL A METODA}

Laparoskopický přístup využíváme od prvních let laparoskopické operativy. Do současné doby bylo provedeno více než 1000 laparoskopických fundoplikací. Zvolili jsme sestavu 20 náhodně vybraných pacientů se subjektivně příznivým efektem operační léčby, kteří souhlasili s pooperačním vyšetřením ačkoliv byli zcela asymptomatičtí. Cílem bylo získat informace o funkčních vlastnostech operované oblasti. Tato skupina představuje reprezentativní zlomek z celkového počtu spokojených nemocných operovaných pro refuxní nemoc jícnu. Naopak nemocní se subjektivními potížemi v pooperačním období byli vyšetřeni těmito metodami všichni. Schopnost antirefluxní bariéry zabránit patologickému gastroezofageálnímu refluxu a její kvantitativní vlastnosti byly hodnoceny před operací a pooperačně na souboru nemocných s laparoskopicky konstruovanou antirefluxní plastikou – fundoplikace se suturou hiátu (v modifikaci Nissen-Rossetti) [4]. Jícnová manometrie využívá vodou perfundováných katétrů s postranními otvory, které jsou napojeny na externí převodníky (tzv. perfuzní manometrie). Perfuzní manometrie tvoří v současnosti nejrozšířeněji užívaný systém pro stacionární manometrii u nás. Katétry jsou vytvořeny kombinací 3–8 kapilárních trubic o vnitřním průměru 0,8 mm, s postranními otvory umístěnými v různých etážích. Pokud jsou otvory radiálně umístěné ve stejné úrovni, jsou ideální pro měření tlaků ve svěračových strukturách. Otvory ve vzdálenosti 5 cm nad sebou jsou nezbytné pro zkoumání jícnové peristaltické aktivity. K získání maximálního množství informací během jednotlivého vyšetření a při minimálním množství polknutí (deset) užíváme čtyřluminální katétr se čtyřmi postranními otvory umístěnými po obvodu katétru v intervalech 5 cm a s posunem o 90°. Průtok vodní infuze musí být nastaven k získání věrohodných a reprodukovatelných tlakových záznamů. Této regulace je nejlépe dosaženo nízkoodporovým pneumohydraulickým kapilárním infuzním systémem s konstantním průtokem 0,6 ml/min [5]. Modifikace s použitím infuzního setu je akceptovatelné zjednodušení pro běžné klinické využití, a jeví se jako zcela dostačující pro ambulantní účely a umožní získat při stacionární manometrii dostatek informací jak o dolním jícnovém svěrači tak o těle jícnu. Při tomto vyšetření bylo využito přístrojové vybavení PC Polygraph, Synectics Medical AB, Švédsko s využitím čtyřkanálových manometrických katétrů od společnosti Medtronic Inc. Softwarové hodnotící vybavení tvoří Esophageal Manometry 2.03 - Polygraph Pro Windows.

Měření vlastností dolního jícnového svěrače

Studie samotná je provedena po nočním lačnění. Předchází jí kalibrace systému ve vztahu k poloze vyšetřovaného nemocného vleže na lehátku. Katétr je při vyšetření zaveden skrze nos, nosohltan a jícen do žaludku. V poloze vleže na zádech je katétr povytahován ze žaludku skrze kardii k identifikaci zóny zvýšeného tlaku odpovídající dolnímu jícnovému svěrači. Jakmile tlakové výchylce citlivý senzor (otvor katétru) dosáhne zóny vyššího tlaku odpovídající svěračové struktuře, vzestup tlaku nad žaludeční bazální linii identifikuje začátek svěrače. Jakmile snímač je vytažen z oblasti svěrače dále do těla jícnu, horní hranice DJS je identifikována poklesem tlaku k jícnové bazální linii. Od tohoto měření se odvíjí stanovení tlaku, abdominální délky a celkové délky svěrače, eventuálně i délky jícnu. Vzhledem k asymetrii svěrače je tlakový profil opakován při průchodu každým senzorem a hodnoty tlaku ve svěrači nad gastrickou linií, celková délka svěrače a abdominální délka svěrače se následně přepočítají a zprůměrují [6, 7].

Rutinní pooperační měření vlastností dolního jícnového svěrače s manžetou a pooperační pH-metrie není považováno za účelné v případě příznivého subjektivního pooperačního výsledku a spokojenosti operovaného [8]. Proto v naší sestavě máme jen skupinu dvaceti nemocných s velmi dobrým pooperačním efektem, kteří pooperačně s přešetřením manometrií a pH-metrií souhlasili.

_VÝSLEDKY

Opakované vyšetření pH-metrií a manometrií před a pooperační jsme provedli celkem u dvaceti pacientů, kteří svůj stav po operaci hodnotili jako velmi příznivý. Naměřené hodnoty jsou uvedeny v tabulce 1. U souboru nemocných s refluxní nemocí jícnu test prokázal statisticky signifikantně vyšší hodnoty parametrů celková délka dolního jícnového svěrače a tonus dolního jícnového svěrače po operaci a signifikantně nižší hodnoty parametru pH-metrie dolního jícnu po operaci (Grafy 1, 2, 3). Distribuce hodnot měřených parametrů zobrazená pomocí krabicových grafů (box and whiskers graph). V grafu je pro každý soubor zobrazena silnou vodorovnou čarou pozice mediánu hodnot měřeného parametru, dno a vrchol krabice určují pozici 1. kvartilu a 3. kvartilu – výška krabice tedy odpovídá tzv. mezikvartilovému rozpětí, které se používá jako charakteristika variability dat. Dále je u každé krabice znázorněna pomocí „antének“ poloha minimální a maximální neodlehlé hodnoty, kroužkem jsou zobrazeny hodnoty odlehlé (tzv. outliers).

_DISKUSE

Dolní jícnový svěrač je hlavní bariéra proti refluxu žaludečního obsahu z prostředí o pozitivním tlaku (břišní dutina – žaludek), do prostředí o negativním tlaku (hrudník – jícen). Tato bariéra je přítomna stále kromě období po polknutí, kdy dolní jícnový svěrač relaxuje k umožnění pasáže bolusu potravy do žaludku. Svěrač taktéž relaxuje během epizod, kdy z distendovaného žaludku obchází vzduch (říhání). Schopnost svěrače udržovat tuto bariéru proti refluxu je závislá na odporu svěrače k zpětnému toku. Kompetence dolního jícnového svěrače je funkcí tlaku svěrače a délky, na které je tento tlak vytvořen. Čím kratší celková délka svěrače je, tím vyšší tlak je potřeba k udržení rezistence vůči refluxu. I normální tonus DJS může být nedostatečný při krátké délce abdominálního úseku svěrače nebo při krátké celkové délce svěrače [9]. Cílem antirefluxní léčby je zabránit refluxu žaludečního obsahu do distálního jícnu. Cílem operační léčby je rekonstruovat antirefluxní bariéru. Toho je docíleno posílením insuficientního dolního jícnového svěrače jeho repozicí pod bránici, naložením fundoplikace a suturou hiátu.

Za použití funkčních metod jsme ze skupiny operovaných pro refluxní nemoc jícnu (laparoskopická fundoplikace Nissen-Rossetti se suturou hiátu) vyšetřili dvacet operovaných, kteří byli po operaci bez subjektivních potíží, hodnotili velmi příznivě efekt operace a souhlasili i s pooperačním vyšetřením. Jejich nálezy prokázaly statisticky signifikantní zvýšení délky zóny vyššího tlaku odpovídající dolnímu jícnovému svěrači s manžetou (P = 0,0003) a stejně tak i jejího klidového tonu (P = 0,0001). Průměrná délka byla pooperačně 3,2 cm (1–4cm) a nárůst délky byl prokazatelný u 80 % vyšetřených. Průměrný klidový tonus dosahoval po operaci 20,88 mm Hg (7,7–30,0 mm Hg) a u všech vyšetřených znamenal zvýšení pooperačně. Při kontrolní 24hodinové pH-metrii po fundoplikaci jsme nepozorovali ani u jednoho vyšetření patologický kyselý gastroezofageální reflux a u všech bylo zaznamenáno statisticky signifikantní zlepšení nálezu (P = 0,0001). DeMeesterovo skóre bylo v průměru 4,12 (0,40–11,90). Tento nález nelépe objektivizuje pooperační výsledek – eliminaci kyselého gastroezofageálního refluxu.

_ZÁVĚR

U nemocných spokojených s antirefluxní operací, které operace zbavila potíží, bylo pomocí manometrie sledováno pooperačně ve srovnání s předoperačními nálezy signifikantní zlepšení funkcí antirefluxní bariéry – tonus a délka dolního jícnového svěrače s manžetou a tyto nálezy byly objektivizovány provedením 24hodinové pH-metrie distálního jícnu, která prokázala absenci patologického kyselého gastroezofageálního refluxu.

MUDr. M. Loveček, Ph.D.

Bacherova 1237/7

779 00 Olomouc

e-mail: mlovecek@seznam.cz