Použitie alogénneho materiálu pri riešení spina bifida aperta

Overview

Cieľ:
Conditio sine qua non pri riešení otvorených defektov neurálnej rúry je uzavrieť všetky vrstvy pri plastike s čo možno najmenším napätím v oblasti sutúry – ako prevenciu skorých, ale aj dlhodobých pooperačných komplikácii. Autori pri veľkých fasciálnych defektoch použili k jej rekonštrukcii Gore-Tex záplatu, ako alternatívu myofasciálnych alebo fasciokutánnych lalokov.

Pacienti a metódy:
Na Klinike detskej chirurgie v Bratislave bolo v období od januára 2004 do januára 2008 operačne riešených 23 pacientov s otvoreným typom spina bifida. Uzatváranie fascie bolo v 17 prípadoch realizované sutúrou po myofasciálnej eliberácii, v ďalších 2 prípadoch sa sutúra poistila tkanivovým lepidlom. V 4 prípadoch bola na zabezpečenie „tension free“ plastiky implantovaná Gore-Tex záplata; 2krát Gore-Tex Dual Mesh a 2krát Gore-Tex Spinal.

Výsledky:
U dvoch pacientov, u ktorých sa pri uzávere fascie použil Gore-Tex Dual Mesh, sa v neskoršom pooperačnom období objavila sekvestrácia. Pri reoperácii autori v oboch prípadoch Gore-Tex Dual Mesh extrahovali. Pod ním však našli pevnú väzivovú membránu, s predpokladanou dostatočnou protektívnou funkciou voči durálnemu vaku. Naopak, obaja pacienti, kde bol pri plastike použitý Gore-Tex Spinal, sa zahojili bez komplikácii.

Záver:
Naše skúsenosti ukazujú, že napriek implantácii lege artis sa Gore-Tex Dual Mesh nejaví ako materiál vhodný k náhrade fascie pri plastike otvoreného typu spina bifida; či bude alternatívou Gore-Tex Spinal ukáže čas, doterajší priebeh u 2 pacientov je však povzbudivý.

Kľúčové slova:
defekty neurálnej rúry – spina bifida, Gore-Tex – plastika – komplikácie

_ÚVOD

Defekty neurálnej rúry (NTD) patria k najzávažnejším a najčastejším vrodeným vývojovým chybám, svojou incidenciou sa radia na druhé miesto, hneď po vrodených srdcových chybách [1, 2]. Vďaka progresu v neurochirurgii a intenzívnej medicíne výrazne vzrastá počet prežívajúcich detí, avšak realitou zostáva vysoká morbidita s rôznym stupňom neurologického deficitu [1]. Kľúčovým faktorom pri riešení otvorených defektov neurálnej rúry je uzavrieť všetky vrstvy pri plastike s čo možno najmenším napätím v oblasti sutúry, ako prevenciu skorých ale aj dlhodobých pooperačných komplikácii. Samotný charakter otvorených typov spina bifida s „nadbytkom“ materiálu na úrovni dura mater umožňuje primárne uzavretie dury bez potreby použitia syntetických materiálov. V tomto sa táto skupina defektov odlišuje od zatvorených typov, kde sme často postavení pred problém, aký materiál použiť k uzavretiu durálneho defektu. Odborná literatúra poskytuje v tejto oblasti množstvo originálnych, ako aj modifikovaných postupov k úspešnej realizácii tohto cieľa [3, 4, 5, 6, 7]. Odlišná situácia nastáva pri uzatváraní druhej vrstvy – fascie. Defekt, často signifikantných rozmerov, nie je možné väčšinou primárne uza- vrieť, je preto nevyhnutné realizovať niektoré s muskulofasciálnych resp. fasciokutánnych lalokových posunov [8, 9, 10]. Ani tieto plastiky nie sú však bez rizika, hlavne pri lokalizácii defektu v lumbosakrálnej oblasti. Autori pri veľkých fasciálnych defektoch použili k jej rekonštrukcii Gore-Tex záplatu, ako alternatívu myofasciálnych alebo fasciokutánnych lalokov.

_{MATERIÁL A METÓDA}

Na Klinike detskej chirurgie DFNsP a LF UKo bolo v období od januára 2004 do januára 2008 operačne riešených 23 pacientov s otvoreným typom spina bifida. U 12 pacientov (52,2 %) bola diagnóza stanovená prenatálne, u všetkých takto diagnostikovaných bol pôrod realizovaný per sectio Caesarea. Z celkového počtu 23 pacientov išlo u 19 z nich (82,6 %) o defekt v lumbosakrálnej oblasti, 2 pacienti mali defekt lokalizovaný lumbálne a dvaja torakolumbálne. Veľkosť defektov varírovala od cca 3 x 1 cm až po skutočne veľké 9 x 5 cm, podľa charakteru makroskopického predoperačného obrazu išlo v 8 (34,8 %) prípadoch o myelokélu, v zostávajúcich 15 (65,2 %) prípadoch o meningomyelokélu. V 2 prípadoch došlo predoperačne k porušeniu vaku meningo- myelokély. Pri operačnej revízii bol durálny vak uzatvorený primárne vo všetkých 23 prípadoch, následné uzatváranie fascie bolo v 17 prípadoch realizované sutúrou po myofasciálnej eliberácii, v ďalších 2 prípadoch sa sutúra poistila tkanivovým lepidlom. V 4 prípadoch bola na zabezpečenie „tension free“ plastiky implantovaná Gore-Tex záplata, z toho 2krát Gore-Tex Dual Mesh (GTDM) a 2krát Gore-Tex Spinal 0,2 mm (GTS). U dvoch pacientov s výrazne veľkými defektami sme drénovali subkutánny priestor pomocou Redonovej drenáže, u všetkých bola perioperačne a postoperačne použitá monoterapia alebo dvojkombinácia antibiotík. Predmetom sledovania bola retrospektívna analýza súboru pacientov, stanovenie výskytu pooperačných komplikácii a ich konzervatívneho vs. chirurgického menežmentu.

_VÝSLEDKY

U 15 (65,2 %) pacientov po plastike spina bifida aperta bolo pooperačné obdobie bezpríznakové, hojenie rany per primam. Do tejto skupiny patria aj obaja pacienti s veľkými defektami, kde nebola pri plastike na úrovni fascie použitá muskulofasciálna eliberácia, namiesto nej bol aplikovaný GTS. U 8 pacientov (34,8 %) sa pooperačne rana hojila sekundárnym hojením, s dehiscenciou, alebo dehiscenciou a sekvestráciou syntetického materiálu (GTDM v 2 prípadoch). V 4 prípadoch bola pozitívna kultivácia z oblasti dehiscencie, avšak bez výraznejších celkových príznakov, ani v jednom prípade nevznikla sekundárna infekcia likvorových ciest. Hoci sme pre malý súbor pacientov výsledky podrobne štatisticky nespracovávali, nezdá sa, že by pravdepodobnosť dehiscencie a sekundárneho hojenia mala súvis s veľkosťou defektu. Väčšina pacientov s pooperačnou dehiscenciou rany bola následne ošetrovaná topickou liečbou, granulačnými pastami alebo náplasťami, s celkovým podávaním antibiotík. U jedného bola realizovaná reoperácia s toaletou a resutúrou. U oboch pacientov, u ktorých sa pri uzávere fascie použil GTDM, sa vyskytla komplikácia v neskoršom pooperačnom období (5 a 10 týždňov pooperačne). Išlo o sekvestráciu syntetického materiálu s nevyhnutnosťou jeho odstránenia a sekundárnej sutúry. Pri reoperácii bola v oboch prípadoch pod extrahovaným syntetickým materiálom prítomná pevná väzivová membrána, s predpokladanou dostatočnou protektívnou funkciou voči durálnemu vaku. Bola vykonaná toaleta a resutúra (Obr. 1–4).

_DISKUSIA

Cieľom liečby otvorených NTD je uzáver defektu takým spôsobom, aby bol zachovaný aktuálny funkčný a neurologický status a predišlo sa jeho ďalšiemu zhoršovaniu [11]. Pri uzávere nervovej platničky dbáme o jej dostatočnú eliberáciu a krytie arachnoideou. V rokoch 2000 sme retrospektívne analyzovali súbor 102 pacientov s otvoreným typom spina bifida. Pre sekundárne pripútanú miechu sme indikovali chirurgickú eliberáciu u 3 detí [11]. Samotný charakter defektu pri otvorených typoch spina bifida umožňuje primárnu sutúru durálneho vaku, bez nutnosti použitia syntetických náhrad. V tomto sa líšia od skupiny zatvorených spina bifida, keď sa na náhradu dury používajú rôzne alogénne materiály ako biosyntetická celulóza (Oliviera, Valente 2007), vicrylová membrána (Keller 1989), kolagénom potiahnutý vicryl (Meddings 1992), Gore-Tex (Inoue 1994, Park 1998, Aliredo 1999) alebo materiály obsahujúce polyglykolovú kyselinu (Hida 2005) [3, 4, 5, 6, 7]. Všetky sú neadhezívnymi syntetickými materiálmi, ktoré neprodukujú v okolí signifikantnú zápalovú reakciu, dokonca u niektorých bolo experimentálne dokázané, že fibroblasty prenikajúce z okolia na ich povrch sú schopné produkovať akúsi „neo-dura mater“.

Pri retrospektívnej analýze súboru 102 pacientov z predchádzajúceho obdobia sme zaznamenali najčastejšie komplikácie pri plastike kože s podkožím a myofasciálej vrstvy. U 26 % pacientov sa rana hojila sekundárne. Niektoré deti, hlavne s rozsiahlym defektom, mali durálny vak krytý iba kožou. Boli bez plastiky svalov a fascie. V súčasnosti u našich pacientov uzatvárame otvorený defekt neurálnej rúry na všetkých úrovniach, teda i myofasciálnej. Snahou tohto prístupu je vytvoriť dostatočne protektívny uzáver a nahradiť chýbajúce oblúky stavcov, väzivové a svalové štruktúry. Plastiku realizujeme s čo možno najmenším napätím v oblasti sutúry na všetkých úrovniach. Tým sa výrazne redukuje pravdepodobnosť pooperačnej dehiscencie rany, event. následnej sekundárnej infekcie alebo presakovaniu mozgovomiechového moku; v neskoršom období komplikácií v súvislosti so sekundárnym syndrómom pripútanej miechy. Spoločným menovateľom je tak v konečnom dôsledku prevencia reoperácie. Vysoké percento komplikácií po plastike otvorených defektov neurálnej rúry ide mnohokrát na vrub pod ťahom realizovanej plastiky s následnou ischémiou tkanív, ktorá sa spolupodieľa na lokálnych komplikáciách [11]. Svoju úlohu zohráva aj samotná lokalizácia defektu – je ťažké udržať pooperačnú ranu v čistote a zabrániť pošpineniu stolicou.

Plastika otvorených NTD na úrovni fascie a kože má takisto svoje úskalia. Aj tu bolo v literatúre popísaných nespočetné množstvo rôznych, tak originálnych, ako aj prevzatých a modifikovaných operačných postupov. Išlo hlavne o posuny paraspinálnych muskulooseálnych lalokov (Mc Graw 1978, Luce 1984, Fiala 1996), bipedikulárnych lalokov (Ramirez 1986, Shurtleff 1986), V-Y muskulokutánnych lalokov (Smrek 1997), alebo muskulokutánnych lalokov s en-bloc mediálnym posunom musculus latissimus dorsi a gluteus maximus (Ramasastry 1995) [8, 9, 10, 12].

V našom 4ročnom súbore pacientov sme k uzáveru fascie pri riešení spina bifida aperta 4krát použili syntetickú náhradu. V dostupnej odbornej literatúre o takomto postupe doposiaľ nebolo referované. Na našom pracovisku sme sa rozhodli pre daný postup na základe dlhoročných skúseností s úspešnou aplikáciou materiálu Gore-Tex vo viacerých neurochirurgických indikáciách, ako aj pri riešení variety kongenitálnch vývojových chýb či už brucha alebo hrudníka.

GTDM napriek následnej sekvestrácii do určitej miery svoju úlohu splnil. Napriek nutnosti jeho následnej extrakcie svojim fibroproduktívnym charakterom vytvoril nad durálnym vakom pevnú väzivovú membránu, s predpokladaným dostatočným protektívnym účinkom pre miechu. Pri jeho sekvestrácii sme rovnako nezaznamenali rozvoj sekundárnej neuroinfekcie, čo tiež možno hodnotiť pozitívne. Pacient však musel následne podstúpiť ďalší operačný výkon, čo je samozrejme efekt neželateľný.

Naopak, obaja pacienti, kde bol pri plastike fascie použitý GTS, sa zahojili bez komplikácii, celkové zhodnotenie úspešnosti jeho aplikácie však vyžaduje sledovanie v dlhšom časovom intervale.

_ZÁVER

V súčasnosti medicína disponuje množstvom syntetických materiálov vhodných pre použitie v modernej chirurgii. Ich úspešná aplikácia v širokom spektre indikácii bola mnohokrát prezentovaná a z dlhodobých sledovaní sa ukazuje ako opodstatnená. Gore-Tex Dual Mesh je pevným, dobre vhojivým materiálom, ktorý sa v priebehu rokov ukazuje ako osvedčený materiál nielen v neurochirurgických aplikáciách. Vytvára okolitú tkanivovú reakciu a musí byť pri aplikácii prekrytý minimálne celou hrúbkou kože. Z našich skúseností sa ukazuje, že napriek lege artis aplikácii ho nemožno považovať za alternatívu muskulokutánnych alebo muskulofasciálnych lalokov; či bude alternatívou Gote-Tex Spinal ukáže čas, doterajší priebeh u 2 pacientov je však povzbudivý.

MUDr. P. Omaník

Studenohorská 1

841 03 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: pavol.omanik@gmail.com