Akútne skrótum je stav vyžadujúci chirurgickú intervenciu

Akútne skrótum (AS) je klinický syndróm, u ktorého indikujeme včasnú chirurgickú exploráciu mieška.

Cieľom retrospektívnej analýzy súboru 354 pacientov za obdobie 10 rokov (1997–2006) bolo posúdiť predoperačné závery s nálezom pri operácii a prípadne aktualizovať diagnostické a terapeutické postupy.

Pacienti a metodika:
Sledovali sme viaceré parametre: vek chlapcov a výskyt jednotlivých nozologických jednotiek akútneho skróta. Porovnali sme klinickú diagnózu s operačným nálezom.

Výsledky:
Zo súboru 354 chlapcov sme operovali 334 pacientov. Najčastejšia incidencia AS bola u chlapcov vo veku 8–12 rokov (55 %). Najčastejším operačným nálezom bola torzia apendixu testis alebo epidydimis, u 204 pacientov (59 %). Sonografický nález sa v tejto skupine zhodoval s operačným u 120 detí (65 %). Torziu semenníka (TS) sme zaznamenali u 74 pacientov, z toho 30 novorodencov. Sonografický nález sa zhodoval u všetkých pacientov (100 %). U 40 chlapcov s TS sme vykonali abláciu žľazy pre známky avitality, zväčša pri second look operácii o 2–3 dni. U 10 chlapcov bol nález tumoru testis. V súbore 334 operovaných pacientov sme nezaznamenali závažnejšie komplikácie.

Diskusia:
Najzávažnejší nález, pre ktorý indikujeme operačnú revíziu je TS a tumor testis. Naproti tomu najčastejším nálezom je torzia apendixu testis alebo epididymis, u ktorej iní autori volia i konzervatívny postup.

Záver:
Vyhodnotením pacientov sme aktualizovali pravidlá, podľa ktorých postupujeme v starostlivosti o pacienta s akútnym skrótom. Urgentnú chirurgickú intervenciu u chlapcov s AS považujeme naďalej za metodiku voľby.

Kľúčové slova:
akútne skrótum – torzia testis – torquatio appendicis testis – tumor testis

_ÚVOD

Akútne skrótum je predbežná pracovná diagnóza charakterizovaná náhle, alebo v krátkej dobe vzniknutým opuchom a bolestivosťou polovice, menej často celého skróta sprevádzaná lokálnymi príznakmi a celkovými symptómami. AS môže byť spôsobené ochorením steny skróta alebo jeho obsahu [2, 11, 4].

Medzi nozologické jednotky akútneho skróta radíme:

• orchitída a epididymitída,
• torzia app. testis a app. epididymis,
• torzia semenného povrazca – torzia testis,
• inkancerovaná skrotálna hernia,
• nádory testis,
• poranenia skróta,
• akútny idiopatický edém skróta,
• Henochova-Schonleinova purpura,
• infekčné ochorenia kože skróta (Fournierova gangréna).

Zhodnotenie akútnej bolesti mieška v detskej populácii je mnohokrát zložité. Deti v nižších vekových kategóriách často nevedia presne udať miesto bolesti. Taktiež stanovenie času vzniku bolestí, prípadne neudanie úrazovej anamnézy, nám sťažuje diagnostiku a tým aj liečbu. Najzávažnejšou nozologickou jednotkou akútneho skróta v zmysle urgentnosti chirurgickej intervencie je torzia testis. Neskorá diagnostika torzie testis vedie k nekróze a následnej ablácii semenníka. Príčinou je skoré odumieranie buniek parenchýmu už po 6 hodinách. Preto v stanovení diagnózy niet času na omyl. V posledných rokoch v diagnostike akútneho skróta výrazne napomáha ultrasonografia doplnená dopplerovským vyšetrením. Má byť súčasťou algoritmu vyšetrení pacienta s bolesťami mieška.

_{MATERIÁL A METODA}

Retrospektívne sme analyzovali súbor 354 pacientov s AS riešených na Klinike detskej chirurgie DFNsP v Bratislave za obdobie 10 rokov (1997–2006). Sledovali sme viaceré parametre: vek chlapcov a výskyt jednotlivých nozologických jednotiek akútneho skróta. Porovnali sme klinickú diagnózu (anamnestické údaje, klinický nález, výsledky sonografických vyšetrení – súčasťou sonografie bolo dopplerovské vyšetrenie) s operačným nálezom.

Náš prístup u chlapcov s AS je aktívny. Operačnú revíziu sme volili u väčšiny našich pacientov, 334 (94 %) chlapcov. Pri operačnom náleze torquácie apendixu testis (Obr. 1) alebo epididymis vykonávame abláciu a histologizáciu. Apendix odstraňujeme aj vtedy, ak nie je zmenený a je iba náhodným nálezom pri iných nozologických jednotkách. Pri epididymitíde je zákrok revíziou hemiskróta s následnou drenážou. Torzia testis (Obr. 2) je nozologická jednotka, pre ktorú je náš prístup u chlapcov s AS aktívny až urgentný. V prípade, že je interval zaškrtenia spermatických ciev krátky, nachádzame žľazu vitálnu – je biela, prípadne sfarbená do ružova. Vo väčšine prípadov prichádzajú pacienti na ošetrenie neskoro a minimálne v polovici prípadov je testis makroskopicky tmavé až čierne. Ak nie sú prítomné jednoznačné známky avitality semenníka a tkanivo je kompaktné, po derotácii sa mení farba testis, prípadne po opichoch mezokaínom reaguje testis vznikom ružových ostrovčekov, ponechávame ho a o 2–3 dni nasleduje druhá operačná revízia, tzv. second look. Za jednoznačné známky avitality testis považujeme: tkanivo sa rozpadá v prstoch, nereaguje po derotácii semenného povrazca zmenou farby, prípadne nereaguje na opichy mezokaínom vznikom ružových ostrovčekov na povrchu. Vtedy pri prvej alebo následnej operácii vykonáme abláciu testis a histologizujeme.

Cieľom našej práce bolo prehodnotiť popísaný chirurgický postup a na záver stanoviť hlavné zásady v prístupe ku chlapcom s AS.

_VÝSLEDKY

Zo súboru 354 pacientov sme operovali 334 chlapcov, 20 sme liečili konzervatívne. V našom súbore sme USG vykonali u 205 pacientov. Vždy bolo realizované u konzervatívne liečených pacientov a ich USG nález bol v norme. U operovaných chlapcov, v 120 prípadoch (65 %) bol USG nález v zhode s operačným nálezom. U 65 chlapcov sme zaznamenali nezhodu predoperačného USG vyšetrenia a operačného nálezu. U 28 chlapcov (15 %) bol USG nález normálny a pri operácii bola nájdená torzia apendixu testis a u 37 detí (20 %) bol USG nález epididymitídy v rozpore s torziou apendixu testis. Vždy bola USG vyšetrením správne detekovaná torzia testis.

Akútne skrótum sa najčastejšie vyskytovalo vo veku 8–12 rokov (55 %), najmenej 0–1 rok (7 %) (Tab. 1). Počet novorodencov s torziou testis bol 30, vždy sa jednalo o kongenitálnu príčinu a vždy bola vykonaná ablácia semenníka. V anamnéze iba 38 detí (11 %) udalo úraz mieška. U ostatných sa bolesti prejavili bez zjavnej príčiny. 284 pacientov (83 %) vyhľadalo lekára do 48 hodín, 55 pacientov (15 %) do 3–4 dní, 15 pacientov po týždni – tí boli riešení vo väčšine prípadov konzervatívne (príčinou bola celulitída, príp. doznievajúci zápal semenníka a nadsemenníka), 10 pacientov malo tumor semenníka – u nich bola vykonaná ablácia testis. V anamnéze 42 detí udalo aj bolesti brucha, pričom 3 z nich udávali iba bolesť brucha a 2 bolesti v inguine. Častejšie bola postihnutá pravá strana (56 %) prípadov. V rámci operačných nálezov bola najčastejšou nozologickou jednotkou torquácia apendixu testis a epididymis 204 pacientov (59 %) (Tab. 2). Z počtu 74 torzií testis bolo nutné vykonať abláciu žľazy v 40 prípadoch, pričom 76 % ablácií bolo vykonaných pri second look operácii o 2–3 dni. O ablácii semenníka pri prvej operácii rozhodol lokálny nález makroskopicky zmenenej žľazy. Priemerná dĺžka hospitalizácie bola 3,4 dňa.

_DISKUSIA

Najčastejšou konfrontáciou v odbornej verejnosti je nájsť hranicu medzi tým, či liečiť akútne skrótum konzervatívne alebo operačne. Jednoznačne je z tejto dilemy vylúčená nozologická jednotka torzia testis, u ktorej je nutná čo najrýchlejšia explorácia. 70 % príčin akútneho skróta sú epididymitis a torzia apendixu testis, ktoré je možné riešiť konzervatívne [5]. Ultrasonografia znižuje počet urgentných skrotálnych explorácii, dĺžku hospitalizácie a znižuje náklady na liečbu [13].

Torziu testis nie je možné jednoznačne vylúčiť, aj keď ostatné vyšetrenia ju nepotvrdili, a preto náš prístup pri AS je takmer vždy aktívny – explorácia mieška. V 1 % prípadov sme exploráciu nevykonali, v týchto prípadoch išlo o celulitídu, prípadne min. bolesti mieška pri iných diagnózach.

Murphy a kol. na minimalizáciu straty testis vykonávajú skorú exploráciu u všetkých chlapcov s akútnym skrótom. Skrotálna explorácia je bezpečná a vedie ku spresneniu diagnózy a liečby. Všetky deti s akútnou skrotálnou bolesťou a opuchom by mali mať urgentnú chirurgickú intervenciu ako primárne vyšetrenie. Promptná chirurgická explorácia minimalizuje stratu testis. Pri náleze torquácie apendixu testis možno teoreticky postupovať konzervatívne. Zaškrtený apendix však nepríjemne bolí najmenej 14 dní. Prístup operačný možno považovať za humánnejší a racionálnejší. Pacient je po výkone zbavený bolesti a znesením apendixu je tiež vyriešená príčina ťažkostí [1, 7].

Menežment torzie apendixu testis je zriedka diskutovaný, aj keď je najčastejšou komplikáciou v diferenciálnej diagnostike torzie testis [3]. Je najčastejšou príčinou bolesti u chlapcov v detskom veku, 50–70 % [9, 5]. Klasicky je na hornom póle testis modrá bodka najčastejšie prezentovaná vo veku 10 rokov. Predstavuje ischemicky zmenený apendix testis. Doppler USG v rukách experta má senzitivitu a špecificitu 100 %.Vie diagnostikovať a diferencovať torziu apendixu testis a torziu semenníka [12]. Sú však pacienti, ktorí mali pozitívny tok v testikulárnych cievach a následne boli revidovaní pre torziu testis [8, 18]. V diagnostike môže napomôcť aj scintigrafické vyšetrenie skróta, pri ktorom sa akútne ložisko ischémie znázorní ako výpadok akumulácie značeného farmaka (99 Tc) [6].

Čo sa týka epididymitídy, vyskytuje sa vo vyššom veku, a je nebezpečné stanoviť diagnózu epidydimitis pacientovi mladšiemu ako 25 rokov [2, 14]. Charakter náhle vzniknutej bolesti je ďalším dôležitým faktorom [19, 16, 17]. Pri epidydimitis je nástup bolesti postupný a doba jej trvania pri prezentácii ťažkostí pacientom je dlhšia v porovnaní s torziou testis, kde bolesť prichádza náhle a trvá kratšiu dobu. Horúčka a dyzurické ťažkosti sú typickejšie pre pacientov s epidimytídou ako s torziou testis [2, 19]. Epididymo-orchitída môže byť s určitosťou vylúčená u detí a adolescentov, ktorí nemajú žiadne uretrálne ťažkosti a žiadne príznaky infekcie moču. Prakticky každý pacient s epididymo-orchitídou má v anamnéze nejakú uropatologickú abnormalitu, ako je striktúra uretry, obštrukcia močového mechúra, operácia hypospádie. Epididymo-orchitída je zriedka diagnostikovaná u detí dovtedy zdravých. Diagnóza epididymo-orchitídy u zdravých detí bez anamnézy urologických abnormalít alebo evidencie infekcie močových ciest nemá miesto v diferenciálnej diagnostike detí s akútne vzniknutým bolestivým mieškom [8, 15].

_ZÁVER

Akútne skrótum u chlapcov je nozologická jednotka vyžadujúca chirurgickú intervenciu, pri ktorej je možné urobiť jednoznačný diagnostický záver. Predoperačne využívame pri diferenciálnej diagnostike hlavne ultrasonografické dopplerovské vyšetrenie, ktoré však nie je 100% spoľahlivou metodikou, hlavne pri torq. app. testis a epididymis. Úrazy tvoria cca 11 % z počtu AS.

Torzia testis je z nozologických jednotiek AS najzávažnejšia diagnóza. Pri iných nozologických jednotkách nebola nutná orchiectomia, pri torzii testis sme vo viac ako 50 % museli vykonať abláciu testis – hneď alebo s časovým odstupom pri second look operácii.

Najviac ohrozenou skupinou sú novorodenci, pretože u všetkých sme zaznamenali nekrotické testis a vykonali sme jeho abláciu.

Pri analýze nášho súboru sme sa utvrdili v zásadách menežmentu akútneho skróta u chlapcov:

1. každý pacient s akútnym skrótom vyžaduje observáciu v klinickom zariadení,
2. chirurgická intervencia je urgentný zákrok,
3. okrem štandardných predoperačných vyšetrení má v diagnostike rozhodujúci význam ultrasonografia s dopplerovským vyšetrením,
4. pri náleze torzie testis a nejasnostiach o vitalite testis orgán ponechávame a volíme second look operáciu s odstupom času (2–3 dni),
5. revíziu a profylaktickú fixáciu druhého testis robíme s odstupom času (pol roka).

MUDr. F. Horn, Ph.D.

Husova 5

831 01 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: horn@dfnsp.sk