Strategie léčby neparazitárních benigních cyst jater

Overview

Cíl:
Autoři ve svém sdělení prezentují problematiku léčby benigních neparazitárních cystických onemocnění jater.

Metodika:
Na souboru 25 pacientů, kteří byli operováni na Chirurgické klinice LF UK a FN Plzeň v letech 2002 až 2007 pro benigní neparazitární cystické onemocnění jater (16 žen a 9 mužů) je demonstrována a diskutována současná strategie diagnostiky a léčby. Průměrný věk nemocných v době operace byl 59,9 roku (38–86 let). Bylo provedeno 15 laparoskopických fenestrací, 5 otevřených fenestrací, tři enukleace cysty a po jedné levostranné lobektomii a centrální resekci jater. Resekční výkony byly provedeny pro diagnostickou nejistotu k histologickému ověření klinické diagnózy a to zpravidla u nemocných po předchozí operaci pro malignitu trávicího ústrojí.

Výsledky:
Patologicko-anatomicky se jednalo o 16 solitárních cyst jater, 7 polycystóz jater, jeden biliární cystadenom a jednu retenční cystu. V jednom případě bylo nutno provést reoperaci po dvanácti měsících pro symptomatickou recidivující solitární cystu jater. Průměrná doba sledování nemocných po provedené operaci činila 41 měsíců (5–96 měsíců).

Závěr:
Solitární cysty jater jsou v případě jejich symptomatologie indikací k jejich laparoskopické fenestraci s odběrem vzorku k histologickému vyšetření. U polycystických nemocí jater se pak spíše přikláníme ke konzervativnímu přístupu a chirurgická léčba je indikována až při výrazné a zjevné symptomatologii tohoto onemocnění, kde je možno předoperačně prokázat jednu či více dominantních cyst.

Klíčová slova:
jaterní cysta – laparoskopická fenestrace – polycystická nemoc jater

_ÚVOD

Benigní cystické nemoci jater nepatří mezi nejčastější onemocnění jater. Přesto není možné považovat je za okrajovou záležitost vzhledem k jejich úpornosti, symptomatologii a časté recidivě onemocnění po jeho chirurgické či radiointervenční léčbě. Cílem tohoto článku bylo seznámit širokou chirurgickou veřejnost se současnými znalostmi, diagnostikou a léčebnou strategií tohoto onemocnění a současně analyzovat vlastní soubor nemocných léčených na Chirurgické klinice LF UK a FN Plzeň.

Solitární cysty jater nacházíme u 1,6 až 3,6 % pacientů, kterým je prováděno ultrasonografické vyšetření jater z jiné indikace [1, 2, 3]. Frekvence výskytu cyst narůstá s věkem nemocných. Solitární cysty jater jsou raritním nálezem před 10 rokem věku [4]. Maximum výskytu je mezi 50. a 60. rokem věku. U žen je jejich výskyt až pětkrát častější. U žen nacházíme také častěji velké a symptomatické cysty. 60 % cyst detekovaných ultrasongraficky jsou malé cysty s průměrem menším 2 cm. Většina cyst jater nemá tendenci vykazovat větší nárůst objemu při dlouhodobém ultrasonografickém sledování. Také většina těchto cyst je asymptomatická. Solitární cysta vyvolává abdominální bolesti či dyskomfort zpravidla až od průměru 8 cm. Z tohoto důvodu je nutné u menších cystických lézí zpravidla vyloučit jiný zdroj bolestí (biliární, žaludeční, enterální). Velká cysta se projevuje kompresí sousedních struktur (žlučové cesty, cévní struktury atd.). Z toho jsou zřejmé i raritní projevy jako např. ikterus. Častějším příkladem komplikace solitární cysty je intracystická hemoragie, žlučová píštěl, ruptura cysty nebo infekce cysty.

Polycystická nemoc jater je nozologická jednotka, kterou se rozumí výskyt většího množství cyst jater, a která je geneticky vázaná. Tyto cysty postihují játra a ledviny. Z hlediska dědičnosti známe polycystickou nemoc ledvin autozomálně recesivní a autozomálně dominantní [5]. Obě polycystózy mohou mít výskyt mnohočetných jaterních cyst. Výskyt jaterních polycystóz je zpravidla až po 15. roku věku. Polycystická nemoc jater je také diagnostikována později než polycystická nemoc ledvin. Počet a velikost cyst narůstá s věkem nemocných. Výskyt symptomatologických cyst je také vázán na vyšší věk. Je známo, že ženské pohlaví, opakované těhotenství a současný výskyt polycystózy ledvin jsou asociovány s větším počtem cyst a závažností jaterního postižení. Symptomy polycystistické nemoci jater vycházejí taktéž z komprese okolních struktur, které se projeví cholestázou nebo útlakem cévních struktur. Alterace jaterních funkcí je raritní, vzhledem k zachování dostatečného funkčního parenchymu jater [6]. Gigot rozeznává u polycystické nemoci jater tři typy [7]:

• I.  Maximálně deset cystických lézí velkých rozměrů (i přes 10 cm) (Obr. 1).

• II. Difuzní postižení jaterního parenchymu mnohočetnými cystami, které mají menší průměr, a které nepostihují celý objem jater (Obr. 2).

• III. Difuzní postižení jaterního parenchymu malými cystami, které prakticky vyplňují celý objem jater (Obr. 3).

Z hlediska původu těchto cyst je obecně akceptován, a jak v případě solitárních cyst jater, tak polycystické nemoci jater, jejich kongenitální geneze z kanalikulárních struktur, které jsou funkčně chybně zabudovány do žlučového stromu. Ve své podstatě se jedná o hamartomy.

Ze zobrazovacích metod jsou dosažené diagnostické výsledky srovnatelné jak u ultrasonografie (USG) tak u počítačové tomografie (CT). Obě metodiky se mohou vhodně doplňovat. V případě kontraindikace provedení CT přichází v úvahu ještě magnetická rezonance.

Léčba benigních cystických onemocnění jater je indikována v případě symptomatických lézí. Nechirurgická léčba spočívá v prosté transparietální drenáži pod kontrolou výpočetní tomografie nebo ultrasongrafie. Tato léčba však vede k časné recidivě onemocnění (Saini). Tuto drenáž lze doplnit cystogramem podáním kontrastní látky k vyloučení cysto-biliární píštěle [9]. Tato aspirace cysty může být doplněna skleroterapií [9, 10]. Tato technika podáním například koncentrovaného alkoholu vyvolá chemickou cystitidu, která destruuje epitel cysty a dochází k sekundární reaktivní skleróze cysty a její postupné fibrotizaci [11]. Základní chirurgickou léčbou je laparoskopická fenestrace (deroofing) cysty [12, 13]. Jen tam, kde např. pro nitrobřišní srůsty nelze provést, volíme klasickou fenestraci cysty laparotomií. K této se v současnosti přistupuje spíše v případě, kdy není možné provést laparoskopické ošetření cysty [5]. V případě fenestrace je vhodné odeslat získanou biopsii k histologickému ověření a vyloučení vzácnějších cystických benigních i maligních onemocnění jater (cystadenom, cystadenokarcinom) [14]. Totéž platí i o získaném aspirátu, který lze vyšetřit parazitologicky a vyloučit hydatidózu [2].

V případě polycystických onemocnění jater se přikláníme k intervenčnímu či chirurgickému řešení jen v případě zjevné symptomatologie. Vhodnými kandidáty jsou zejména pacienti s polycystózou typu I podle Gigota, hůře již nemocní s II. typem podle Gigota [5]. Třetí typ je nevhodný k tomuto řešení pro velikost a množství cyst [15]. Recidiva tohoto onemocnění nevychází zpravidla z obnovení fenestrované cysty, ale z progrese ostatních cyst [16].

_{MATERIÁL A METODA}

Na Chirurgické klinice LF UK a FN Plzeň bylo v letech 2002 až 2007 operováno 25 pacientů přijatých pro benigní neparazitární cystické onemocnění jater. Jednalo se o 16 žen a devět mužů. Průměrný věk nemocných v době operace byl 59,9 roku (38–86 let). Bylo provedeno 15 laparoskopických fenestrací, 5 otevřených fenestrací, tři enukleace cysty a po jedné levostranné lobektomii a centrální resekci jater. Resekční výkony byly provedeny pro diagnostickou nejistotu k histologickému ověření klinické diagnózy a to zpravidla u nemocných po předchozí operaci pro malignitu trávicího ústrojí.

_VÝSLEDKY

Patologicko-anatomicky se jednalo o 16 solitárních cyst jater, 7 polycystóz jater, jeden biliární cystadenom a jednu retenční cystu. V jednom případě bylo nutno provést reoperaci po dvanácti měsících pro symptomatickou recidivující solitární cystu jater. Průměrná doba sledování nemocných po provedené operaci činila 41 měsíců (5–96 měsíců).

Průměrný objem cysty podle CT provedeného před plánovanou operací byl 508,3 ml (112–4000 ml). Toto měření bylo provedeno jen u 20 nemocných. Po operaci byla provedena kontrola ultrasonografií nebo CT vyšetřením u 17 nemocných. Rezidua cyst měla průměrný objem 44,9 ml (0–411 ml) (Obr. 4, 5). Devět cyst nebylo vůbec pooperačně identifikováno. V případě uvedené velké cysty se spíše jednalo o recidivu ve smyslu polycystózy jater, kdy dochází k progresi sousední cysty. Nemocní byli ve čtyřech případech léčeni před námi provedenou operací drenáží cysty pod CT kontrolou. V těchto případech byla operace provedena pro recidivu onemocnění a to v průměru za 4,5 měsíce (1–12 měsíců). V jednom případě byla laparskopická fenestrace komplikována biliárním leakem, který byl účinně ošetřen ERCP.

_DISKUSE

Na prezentovaném souboru nemocných s benigními neparazitárními cystami jater, a to jak solitárních tak polycystických, autoři demonstrují chirurgickou léčbu tohoto onemocnění. U solitárních cyst se v případě jejich symptomatologie přikláníme k laparoskopické fenestraci či deroofingu cysty jako definitivnímu řešení [3, 5, 17]. V případě předchozí operativy v oblasti nadbřišku a pravého podžebří je nutno volit přístup otevřený. Drenážní výkony pod CT nebo USG kontrolou nedosahují zdaleka takového efektu jako fenestrace a to hlavně pro častou a časnou recidivu onemocnění [8]. Drenážní výkony také nezaručují dostatečné histologické vyšetření tkáně cysty [14]. Je možno provést pouze cytologické vyšetření punktátu, které je často nevýtěžné. Bioptické vyšetření fenestrované tkáně nám případně umožní doplnit rozsáhlejší výkon ve smyslu enukleace či resekce cystického ložiska. V našem případě bylo v souboru 25 nemocných s předoperačně předpokládaným benigním neparazitárním cystickým onemocněním jater prokázán výskyt dvou lézí, které je nutné řešit resekcí či enukleací – biliárního cystadenomu a retenční cysty. Tato ložiska je nutno pokládat za prekancerózy s potenciálem vzniku malignity [14, 18]. Cystické ložisko však může být i cystadenokarcinomem nebo sekundárního původu (cysticky degenerované metastázy) [19, 20]. Předoperačně můžeme na pojmout podezření na cystický adenom či karcinom z výsledků provedených zobrazovacích metod (CT nebo USG), které zobrazí velké anechogenní cysty s nepravidelnými okraji, s různě vyvinutými septy a případným neostrým ohraničením proti vlastnímu parenchymu jater (Obr. 6). Při diagnostickém podezření na cystadenom či cystadenokarcinom je metodou volby enukleace cysty, nebo resekce části jater postižených cystou. U asymptomatických ložisek s jasnou diagnostikou pomocí USG či CT není chirurgická léčba indikována [21].

Pro vyloučení parazitárního původu cysty je žádoucí předoperačně doplnit sérologické vyšetření na hydatidózu, jelikož fenestrace této cysty s uvolněním jejího obsahu do volné dutiny břišní může vyvolat rozsáhlou anafylaktickou reakci s ohrožením vitálních funkcí nemocného. Z tohoto důvodu je vhodné nepodceňovat diferenciální diagnostiku na první pohled jasného benigního cystického onemocnění jaterního parenchymu [22].

V případě polycystického onemocnění jater je vhodný k enukleaci již výše uvedený typ I. nebo méně již typ II. podle Gigotovy klasifikace. III. typ je pro velikost a množství cyst nejen nevhodný k chirurgickému ošetření, ale toto ošetření by ani nedosáhlo žádného efektu [23]. U polycystického onemocnění jater je třeba zdůraznit, že indikace k operaci musí být zde více než podložena symptomatologií největších cyst, a to pro časnou progresi tohoto onemocnění ze zbytku nefenestrovaných cyst [15]. Taktéž je třeba předpokládat vyšší výskyt komplikací [16]. Keimpena také uvádí při rozsáhlých laparoskopických fenestracích polycystických lézí jater zmenšení objemu těchto cyst jen o 12,5 % původního souhrnného objemu všech cyst [24]. Při takovémto efektu nemůžeme ani předpokládat výraznější změnu symptomatologie tohoto onemocnění. V našem souboru byli indikováni k laparoskopické fenestraci nemocní se zjevnou dominantní cystou či cystami u polycystózy při významné symptomatologii tohoto onemocnění. Palanivelu se přiklání v případě polycystického symptomatického onemocnění jater ke kombinaci deroofingu s excizí ložisek [1].

V námi prezentovaném souboru byl výskyt symptomatické recidivy onemocnění 4 %. Komplikace operačního řešení cysty byly zaznamenány taktéž ve 4 % pacientů. Bai uvádí výskyt komplikací chirurgického ošetření cyst u 11 % nemocných a výskyt symptomatické recidivy onemocnění u 9 % nemocných [25]. Neri uvádí nulový výskyt symptomatické recidivy po laparoskopickém ošetření cyst jater při průměrném sledování nemocných 18 měsíců [26]. Zacherl uvádí výskyt symptomatické recidivy u 14,3 % nemocných [27].

_ZÁVĚR

Solitární cysty jater jsou v případě jejich symptomatologie indikací k jejich laparoskopické fenestraci s odběrem vzorku k histologickému vyšetření. Při diagnostickém podezření na cystadenom či cystadenokarcinom je metodou volby enukleace cysty, nebo resekce části jater postižených cystou. U polycystických nemocí jater se pak spíše přikláníme ke konzervativnímu přístupu a chirurgickou léčbu indikujeme až při výrazné a zjevné symptomatologii tohoto onemocnění, kde je možno předoperačně prokázat jednu či více dominantních cyst.

Práce podpořena grantem MSM0021620819.

MUDr. V. Liška

Koterovská 71

326 00 Plzeň

e-mail: vena.liska@seznam.cz