Novinky v morfologii žil dolní končetiny

Overview

Článek přináší soubor nových poznatků týkajících se morfologie žil dolní končetiny, včetně prohloubení jejich anatomické terminologie. V důsledku prudkého rozvoje metod diagnostických i terapeutických je nezbytná detailnější znalost anatomie, terminologie a variací žilního systému, i stavby stěny jak pro flebology a sonografisty, tak pro cévní chirurgy a kardiochirurgy. Histologická část se věnuje zastoupení kolagenu a elastinu v jednotlivých vrstvách stěny a úpravě řečiště vasa vasorum u normální a varikózně změněné vena saphena magna. Anatomicko-terminologická část přináší informace o variabilitě povrchového žilního systému a doplnění názvosloví povrchových a hlubokých žil, některých žil pánve a perforátorů na dolní končetině. Průzračná a přesná anatomická terminologie je základním kamenem pro snadnou a nerozporuplnou komunikaci a výměnu názorů a znalostí mezi odborníky jak domácími, tak i zahraničními.

Klíčová slova:
nomenklatura – vasa vasorum – kolagen – elastin – vena saphena magna

_ÚVOD

Ačkoli představa nových informací v oblasti anatomie je věc, kterou si mnozí odmítají v dnešní době již připustit, přesto se na poli morfologie žil dolní končetiny objevilo několik zásadních prací (italských, rakouských, slovenských, českých) posunujících naše znalosti dále v několik oblastech. Jedná se o anatomické studie pro zevrubnější popis velmi variabilního řečiště povrchového systému žil dolní končetiny. Dochází totiž k významnému rozvoji diagnostických metod (duplexní sonografie), terapeutických technik (radiofrekvenční ablace, nitrožilní laserová terapie městků, rozvoj transkatétrové trombolýzy, mechanické trombektomie, aplikace žilních stentů, endovenózní léčba varixů). Anatomické studie mají rovněž význam v souvislosti se zavedením a rozšířením CEAP klasifikace [1]. Histologické práce nás informují o prohlubování znalostí stavby stěny žil používaných jako štěpy pro in-situ by-passy nebo pro by-passy aortokoronární. V neposlední řadě se také jedná o terminologii, která prodělala od roku 1998 vývoj doslova mílovými kroky.

_HISTOLOGIE

Co se týče stavby stěny povrchových žil dolní končetiny a jejich změn u varikózních žil, s přihlédnutím k proměnám zastoupení kolagenních a elastických vláken, nové poznatky přinášejí práce Haviarové [2, 3, 4]. Elastinová vlákna se ve stěně žíly vyskytovala u zdravých i varikózních žil v typických lokalizacích, tedy v tunica intima na rozhraní endotelu a lamina elastica interna, dále v lamina elastica externa, ale nejvíce v tunica externa (adventitia). Tyto výsledky vyvracejí dřívější nálezy poklesu koncentrace elastinu u varikózních žil [5–8]. Naopak u kolagenních vláken zastoupených ve všech třech vrstvách žilní stěny (a nejvíce v tunica externa) je statisticky významné snížení plošné koncentrace kolagenu ve varikózních žilách, což je v souladu s dřívějšími pracemi [5, 9, 10]. Rovněž byl zjištěn vyšší výskyt kolagenu v tunica intima a tunica adventitia a současná hypertrofie tunica intima se subendotelovými depozity kolagenu. Prokopová popsala rozdílnou šířku stěny varikózních žil. Na místech ztluštění byla přítomna tzv. „poduškovitá“ zesílení a tunica media obsahovala chaoticky uspořádané buňky hladké svaloviny a elastinu [11]. Wali informuje o zvýšeném obsahu kolagenu s abnormální formou v tunica intima a media [12, 13]. Výsledky podle Haviarové ale podporují teorii „slabší žilní stěny“, která rychleji podlehne zvýšenému hydrostatickému tlaku krve (např. při dlouhodobém stání) než zdravá žilní stěna. Co se týká poměru zastoupení různých typů kolagenu, ve stěně zdravé žíly se vyskytuje signifikantně více kolagenu typu I než kolagenu typu III a naopak [2].

Kolagenová a elastická vlákna vytvářejí v žilní stěně kostru, na níž se upínají buňky hladké svaloviny. Snížený obsah kolagenu či jeho méněcennost vyústí v méněcennost žilní stěny, která pak snadno podléhá dalším faktorům vyvolávajícím primární městky. Sekundárně se pak vyvine nedomykavost chlopní, zejména v perforátorech.

Druhým důležitým článkem stavby žilní stěny je její vlastní cévní zásobení, které bylo zatím studováno převážně pouze na vena saphena magna (VSM). Přívodní cévy přicházejí ke kmeni VSM šikmo nebo kolmo z okolního tukového vaziva jako svazek tepny a žíly (průsvit 100–150 mm) ve vzdálenostech kolem 5 cm a během svého průběhu vstupují do jemného a souvislého vazivového obalu kmene VSM obsahujícího kromě vlastní žíly ještě tukové vazivo a právě tyto přívodní zdrojnice pro vasa vasorum [14, 15]. Některé venae vasorum ústí samostatně a nezávisle na průběhu arteriae vasorum do konečných úseků silnějších přítoků VSM.

V tunica externa VSM se vasa vasorum rozdělují do podélně probíhajících větví, které vytvářejí povrchové sítě, složené z nepravidelných ok. Do hloubky tunica externa a dále do tunica media prostupují arterioly s venulami a větví se do kapilárního řečiště. Oka vlásečnicové sítě mají podélně protáhlý tvar a jejich delší osy jsou rovnoběžné s podélnou osou VSM. Jako celek tvoří řídkou trojrozměrnou síť, jež je napříč protknuta jednotlivými hladkými svalovými buňkami. V normálních VSM zasahují kapiláry nejhlouběji přibližně 100 μm od lumina VSM, a tudíž je vnitřní třetina tunica media a celá tenká tunica intima avaskulární a obě jsou živeny pouze difuzí [16, 17].

Opakovaně nebyla v žádném případě nalezena přímá spojení mezi soustavou vasa vasorum a luminem VSM, což vyvrací již překonané, ale přesto dosud stále citované údaje z prací Brooka [18] a Crottyho [19].

U většiny normálních (nevarikózních cév) byla nalezena intimální hyperplazie (fleboskleróza) ve formě místního nebo povšechného zesílení tunica intima. V těchto případech byla vasa vasorum zmnožena a prorůstala i do nejhlubších vrstev tunica media, zatímco celá vrstva hyperplastické tunica intima (zesílené až na 200 μm) byla vždy avaskulární. Mízní cévy nebyly nalezeny v žádné z vrstev žilní stěny.

V případě lehkých a středních varikózních změn (C0-1 / Ep / AS 1 / P = 0 a C2 / Ep / AS 2-3 / PR podle CEAP klasifikace) nebyly nalezeny žádné kvalitativní změny morfologie žilní stěny a jejích vasa vasorum kromě téměř pravidelně se vyskytující flebosklerózy různého stupně a rozsahu. Jen u nejtěžších stupňů primárních varikózních změn byla difuzně zjištěna drobná nepravidelná místní rozšíření a zvlnění venae vasorum v tunica externa.

Teprve u těžkých varikózních změn (C2 / Ep / AS 2-4 / PR-O podle CEAP klasifikace – recidivující varixy, trombotizované varikózní uzly a stavy po tromboflebitidě kmene VSM) bylo naopak pravidelně popisováno nápadné a difuzní zmnožení vasa vasorum, včetně jejich vrůstání až do oblastí hyperplastické tunica media a tunica intima, případně do nitra organizujících se trombů [1, 20–23].

Ačkoli Curry [24] a Maurice [25] vyslovili úvahy o tom, že jedním z etiologických varikogenních faktorů by mohlo být i primární zmnožení vasa vasorum žilní stěny, Kachlík na základě svých nálezů vyvozuje, že zmnožení vasa vasorum není jevem prvotním, nýbrž druhotnou reakcí žilní stěny na narůstající hypoxii, způsobenou intimální hyperplazií tunica intima, degradací tunica media a trombotizací ve smyslu uznávané definice luminálních a abluminálních patologických faktorů. Popsaný systém cév, který vyživuje stěnu VSM, je úplně vyřazen při preparaci žíly pro použití jako štěpu při aorto-koronárních bypassech nebo v jiných lokalizacích, které nejsou in situ. Pak musí být žilní stěna živena výhradně z luminální strany [20, 26].

_{ANATOMIE A TERMINOLOGIE}

Anatomie důsledně rozlišuje terminologii (odborné názvosloví v širším smyslu) a nomenklaturu (soustavu normalizací ustanovených, závazně vymezených názvů uspořádaných podle určitých klasifikačních principů). Anatomická nomenklatura je v latině závazná již od roku 1895, její změny byly provedeny postupně v dalších osmi revizích. V roce 1998 provedla Federative Committee on Anatomical Terminology (FCAT) poslední revizi pod taktovkou International Federation of Associations of Anatomists (IFAA). Od tohoto roku platí jako jediné oficiální latinské anatomické názvosloví Terminologia Anatomica (TA), s podtitulem International Anatomical Terminology [27, 28, 29].

V roce 2001 na 14. sjezdu International Union of Phlebology speciální mezinárodní mezioborová komise (International Interdisciplinary Committee) podstatně rozšířila nomenklaturu hlubokých i povrchových žil dolní končetiny. Její závěry pak vyšly jako “Nomenclature of the veins of the lower limbs: an international interdisciplinary consensus statement“ [30]. Za další tři roky komise přidala v rámci 21. kongresu International Union of Angiology oblasti týkající se žil pánve a termíny z každodenní klinické praxe. Tyto závěry se pak v tisku objevily jako „International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous Anatomical Terminology: Nomenclature of the veins of the lower limb: extensions, refinements, and clinical application“ [31]. Došlo ke změně názvů některých žil a další, do té doby nepojmenované žíly, získaly své nové názvy.

Stručně řečeno, byl opuštěn termín fascia superficialis, neboť, jak uvádí Wedell-Smith, existuje příliš mnoho terminologických nesrovnalostí v jednotlivých národních jazycích [32]. Naopak, byl zaveden termín compartimentum saphenum, popsaný poprvé Caggiatim na základě ultrazvukových vyšetření. Jedná se o kompartment, ohraničený na povrchu fascia saphena, hyperechogenním zesílením stratum membranosum telae subcutaneae, a v hloubce pak vlastními fasciemi svalů, např. na stehně fascia lata. Tento kompartment obsahuje tzv. interfasciální žíly, mezi které náleží vena saphena magna (VSM) et parva a je doprovázející povrchové nervy (n. saphenus, n. suralis). Povrchově se nacházejí tzv. epifasciální žíly, např. vena saphena magna accessoria superficialis a další přítoky vena saphena magna. Subfasciální žíly potom odpovídají hlubokému systému žil dolní končetiny. Termín venae communicantes se týká žil, propojujících mezi sebou různé žíly téhož systému, tzn. že neprorážejí fascii, na rozdíl od perforátorů (venae perforantes) [15, 33, 34].

Povrchový žilní systém se pak ještě dále dělí na tři relativně nezávislá řečiště, tj. povodí vena saphena magna, vena saphena parva a tzv. systema venosum laterale.

Vena saphena magna přijímá na bérci vena saphena magna accessoria posterior (cruris) et anterior (cruris). Co se týče její duplikace, tzv. pravé zdvojení (dva kmeny vena saphena magna obsažené v compartimentum saphenum), existuje v méně než 1 % [35, 36, 37]. Na samém konci žíly se pak nalézá confluens venosus subinguinalis, oddělený chlopní (valvula preterminalis) a přijímající žíly z okolí (v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, v. pudenda externa superficialis (v různém poměru), v. saphena magna accessoria anterior a posterior, v. circumflexa femoris anterior). Další chlopeň (valvula terminalis) se nachází v samotném vyústění do vena femoralis (junctio saphenofemoralis) [38, 39].

Vena saphena parva probíhá rovněž v compartimentum saphenum. Zanořuje se do hloubky a v 62 % případů ústí v oblasti fossa poplitea buď do samotné vena poplitea (junctio saphenopoplitea s chlopní – valvula terminalis) nebo do venae gastrocnemii, ve 14 % ústí na zadní straně stehna do hlubokého systému a ve zbývajících 24 % pokračuje jako extensio cranialis venae saphenae parvae (bývalá v. femoropoplitea). Tato pak končí v 15 % jako Giacominiho žíla v řečišti vena saphena magna a v 5 % přes perforátor v hlubokém systému [31]. Jak však připomíná Kachlík, termín extensio cranialis však není anatomicky správný, neboť směry na končetinách se označují proximalis x distalis, na rozdíl od trupu, na němž se používají výrazy cranialis x caudalis. Přesto je však bohužel platným termínem extensio cranialis venae saphenae parvae [40]. Obě řečiště venae saphenae jsou pak propojeny přes venae communicantes, zde nazývané venae intersaphenae.

Schadeck popsal malou tepnu (small saphenous artery) provázející vena saphena parva, jejíž klinický význam spočívá v nebezpečí možné záměny této tepny za žílu a vpravení sklerotizačního roztoku. Následkem tohoto omylu pak bývají kožní nekrózy na lýtku [41].

Třetím řečištěm povrchového systému je relativně nezávislé systema venosum laterale membri inferioris (často v anglické literatuře zvané Albanese vein nebo Albanese venous system) na boční ploše stehna a lýtka jako vývojový zbytek embryonální vena marginalis lateralis. Klinicky se tento systém může projevit např. při syndromech Parkese-Webera a Klippela-Trenaunayho [42, 43]. V případě varikózního postižení tohoto systému se objeví reflux kolenními perforátory z hlubokého systému.

Co se týká hlubokého systému, byl zaveden termín vena femoralis communis pro krátkou žílu od soutoku vena femoralis a vena profunda femoris až po ligamentum inguinale, dorzálně od kterého přechází ve vena iliaca externa. Pro žíly doprovázejí arteriae perforantes, jež jsou větvemi arteria profunda femoris, byl vytvořen nový termín venae comitantes arteriarum perforantium. Termín „perforantes“ by se neměl u těchto žíl vůbec používat, neboť je určen výhradně žilám propojujícím povrchový a hluboký žilní sytém dolní končetiny.

Objevil se nový název vena ischiadica, který označuje zbytek po embryonální vena axialis. Vena ischiadica běží podél nervus ischiadicus a může hrát důležitou roli kolaterály.

Žíly lýtka (venae surales) byly rozděleny na venae soleales a venae gastrocnemii (medialis, lateralis, intergemellaris). Nový termín plexus venosus genicularis nahrazuje starší označení venae geniculares, neboť žíly ve fossa poplitea neodpovídají svým uspořádáním tepnám.

A konečně v oblasti pánve byly zpřesněny některé názvy, které se týkají žil klinicky významných při vzniku a rozvoji varixů. Plexus pudendus (Santorini) je žilní pleteň umístěná ve spatium retropubicum (Retzii) za stydkou sponou. Venae ligamenti lati uteri jsou drobné žíly probíhající podél stejnojmenného vazu k děloze. Na zadní straně os pubis spojují venae pubicae řečiště vena obturatoria a vena iliaca externa. Venae suprapubicae jsou systémem povrchových žil propojujících přes střední čáru povodí venae epigastricae inferiores.

Poslední oblastí změn názvosloví jsou venae perforantes. Tyto spojky povrchového a hlubokého systému procházejí štěrbinou ve fascii provázené malou tepnou a kožním nervem a vytváří tzv. Staubesandovu triádu [44].

Lze je rozčlenit do pěti skupin na perforátory nohy, hlezna, bérce, kolena a stehna. Za zmínku stojí latinské pojmenování perforátorů dosud označovaných eponymy:

• vena perforans cruris paratibialis inferior = Shermanův perforátor nebo „24cm perforátor“
• vena perforans cruris paratibialis superior = Boydův perforátor
• venae perforantes cruris posteriores = Cockettovy perforátory (3 žíly)
• vena perforans paraachillaris inferior = Bassiho perforátor
• vena perforans paraachillaris superior = 12cm perforátor
• vena perforans canalis adductorii = Doddův perforátor

Seznam všech změn v nomenklatuře žil dolní končetiny lze nalézt v článcích Caggiatiho a Kachlíka a na www.anatomickenazvoslovi.cz [30, 31, 40, 45]. Na závěr je třeba vyzdvihnout doporučení autorů Kachlík et al. v používání zkratek. Zatím neexistuje žádné pravidlo pro jejich používání ani u nás ani ve světě. Jejich doporučení vycházet při tvorbě zkratek názvů v celé žilní soustavě nejen dolní končetiny důsledně z latiny se jeví jako logické a správné (např. VSM = vena saphena magna) [30].

_ZÁVĚR

Tento článek přináší stručnou formou informace o nových poznatcích týkajících se žil dolní končetiny. V důsledku prudkého rozvoje metod diagnostických i tera- peutických je nezbytná detailnější znalost jejich anatomie, terminologie, variací i stavby stěny jak pro flebology a  sonografisty, tak pro cévní chirurgy a kardiochirurgy. Jasná a přesná anatomická terminologie je pak základem pro snadnou a nerozporuplnou komunikaci a výměnu názorů a znalostí mezi jak domácími, tak i zahraničními odborníky.

Seznam zkratek

CEAP – classitication of venous disease (Clinical severity, Etiology or cause, Anatomy, Pathophysiology)

FCAT – Federative Committee on Anatomical Terminology

IFAA – International Federation of Associations of Anatomists

TA – Terminologia Anatomica

VSM – vena saphena magna

v.  – vena

RNDr. J. Riedlová

Ústav anatomie 3. LF UK

Ruská 87

100 00 Praha 10

e-mail: jitka.riedlova@lf3.cuni.cz