Izolovaná intraperitoneální ruptura močového měchýře po tupém poranění břicha – kazuistika

Overview

Izolovaná ruptura močového měchýře patří mezi vzácná poranění. V kazuistice je prezentován případ izolované intraperitoneální ruptury močového měchýře, která vznikla po tupém poranění břicha. Práce popisuje vyšetřovací postup vedoucí k diagnóze a rozebírá jeho možné alternativy. V prezentovaném případě bylo včasným stanovením diagnózy a následnou operační léčbou zabráněno rozvoji možných komplikací.

Klíčová slova:
močový měchýř – ruptura – tupé poranění

_ÚVOD

Izolovaná ruptura močového měchýře, způsobená tupým nízkoenergetickým mechanismem úrazu, patří mezi vzácná poranění [1, 2]. Ve většině případů je způsobena vysokoenergetickým mechanismem, sdružena s poraněním jiných nitrobřišních orgánů a především se zlomeninami pánve [1]. Včasné rozpoznání a léčba tohoto typu poranění je klíčovým momentem zabraňujícím rozvoji následných komplikací.

_KAZUISTIKA

Muž, 30 let, byl přivezen záchrannou službou pro výrazné bolesti břicha. Po požití 5 piv (2,5 l tekutiny) byl napaden, když šel močit a kopnut do oblasti podbřišku. Ihned po napadení pociťoval výrazné bolesti břicha s nucením na močení a nemožností se vymočit, opakovaně zvracel. Na urgentní příjem Fakultní nemocnice v Hradci Králové byl přivezen přibližně hodinu od úrazu. Při přijetí byl kardiopulmonálně kompenzovaný. Při klinickém vyšetření dominovala bolest břicha s příznaky peritoneálního dráždění. Maximum obtíží bylo v oblasti podbřišku. Při vyšetření nebyly zjištěny zevní známky poranění, ústí močové trubice bylo bez známek uretroragie. Vstupní sonografické vyšetření prokázalo volnou tekutinu v Morrisonově prostoru, v okolí jater a sleziny. Dále zobrazilo částečně naplněný močový měchýř. Skiagram břicha v poloze na boku s horizontálním chodem paprsků vyloučil volný plyn v peritoneální dutině. Zavedený Foleyův katétr 16 CH odvedl cca 500 ml moči s makroskopicky patrnou hematurií. Po derivaci moči došlo k výrazné úlevě od bolesti, po které pacient toleroval polohu na zádech. Vstupní výsledky laboratorních vyšetření krve byly v normě. Vyšetření močového sedimentu prokázalo elevaci erytrocytů – 16,9 x 10⁹/l, leukocytů – 457 x 10⁶/l, biochemické vyšetření moči bylo bez výrazných abnormalit. Retrográdní cystografie prokázala únik kontrastní látky do peritoneální dutiny (Obr. 1). Byla indikována urgentní operační revize břišní dutiny, která byla provedena do dvou hodin od vzniku traumatu.

Operace byla provedena v antibiotické cloně amoksiklavulanátem (Augmentin^® SmithKlineBeecham Pharmaceuticals, Velká Británie). Nejdříve byl revidován Ret-ziův prostor, kde nebyla zjištěna extravazace moči ani jiné známky poranění. Při následné extraperitoneální cystotomii byla nalezena ruptura fundu močového měchýře velikosti 5 cm s herniací kličky tenkého střeva do dutiny měchýře. Revize peritoneální dutiny odhalila 300 ml serosanquinolentní tekutiny. V peritoneální dutině nebyly zjištěny známky poranění jiných orgánů. Byla provedena sutura močového měchýře ve dvou vrstvách a zavedena epicystostomie. Po zkoušce těsnosti močového měchýře byl založen drén do Douglasova prostoru a břišní dutina uzavřena. Epicystostomie byla ponechána po dobu 7 dní, permanentní močový katétr byl zrušen 10. den. Pacient byl 11. pooperační den v dobrém stavu propuštěn do domácího ošetřování.

Při kontrole za 1 rok od úrazu byl pacient zcela bez obtíží. Kvalita života je po úraze beze změny.

_DISKUSE

Močový měchýř je mechanicky chráněn skeletem pánve a proto nejsou jeho poranění častá. Tuto ochranu skeletem ztrácí močový měchýř při své distenzi nebo při poranění pánevního kruhu. Traumatické ruptury močového měchýře jsou v 89 % sdruženy se zlomeninami pánve [3]. Méně než 10 % traumatických ruptur močového měchýře se vyskytuje bez poranění jiných orgánů a zlomenin [1]. Příčinou 90 % traumatických ruptur močového měchýře jsou dopravní nehody motorových vozidel [3]. Izolované ruptury močového měchýře po tupém traumatu jsou obvykle způsobeny nízkoenegetickým mechanismem a prakticky všechny jsou lokalizované intraperitoneálně [4]. Pozoruhodné je, že izolovaná poranění močového měchýře jsou ve většině případů spojena s požitím omamných látek, především alkoholu. Tato skutečnost je zapříčiněna jednak diuretickým účinkem etanolu, ale především potlačováním senzitivity plnění močového měchýře, což zapříčiňuje jeho nadměrnou distenzi [4]. Přeplněný měchýř je vulnerabilnější z důvodu přenesení tlakové vlny do nejméně odolného místa, kterým je fundus. Tam vzniká většina ruptur močového měchýře zapříčiněná nepřímým mechanismem.

Standardem diagnostiky ruptury močového měchýře je retrográdní cystografie [3]. Při správném provedení je senzitivita tohoto vyšetření až 100% [3]. Hsieh konstatuje senzitivitu retrográdní cystografie prováděnou úrazovým chirurgem 92,9 % [5]. Při podezření na současné poranění uretry je nutné nejprve indikovat retrográdní uretrografii. Při nutnosti CT vyšetření oblasti břicha nebo pánve je možná CT cystografie, jejíž výtěžnost je srovnatelná s klasickou cystografií [3]. Tyto metody jasně indikují pacienta k operační revizi. Naproti tomu rutinní CT vyšetření břicha a pánve s nitrožilní aplikací kontrastní látky je nevhodné, pro možnost falešně negativního výsledku [6]. V této kazuistice se jednalo o rupturu močového měchýře II. typu [2], která je indikovaná k operačnímu řešení.

Již anamnestická data v prezentovaném případě vedla k vysoké suspekci na tento typ poranění. Pacient udával tupý mechanismus úrazu na naplněný močový měchýř, bolesti břicha s maximální bolestivostí podbřišku a imperaci s nemožností se vymočit. To jsou typické příznaky ruptury močového měchýře [3, 4], které společně s makroskopickou hematurií poukazují s vysokou pravděpodobností na tento typ poranění. V literatuře byl popsán podobný případ muže s ebrietou v anamnéze, který při prvním vyšetření popíral možnost traumatu a byl po ošetření propuštěn. K dalšímu vyšetření se dostavil 19 hodin po prvním ošetření, kde již možné trauma připustil, byla diagnostikována intraperitoneální ruptura močového měchýře a byl následně operován [4].

Peroperačně byla v popisovaném případě nalezena intravezikální herniace kliček tenkého střeva, které nejevily známky poruchy vitality. Corriere popisuje možnost utěsnění ruptury – komunikace přiložením velkého omenta, což může způsobit falešně negativní výsledek retrográdní cystografie, obzvláště při nedostatečné náplni močového měchýře [3]. Festiny publikoval intravezikální herniaci junkce rektosigmoidea [1]. Raritní komplikací při ruptuře močového měchýře je intravezikální strangulace kliček tenkého střeva [7].

I raritní poranění, mezi než izolovaná ruptura močového měchýře patří, je nutno zahrnout do diagnostických úvah. Důležité je nepodceňovat odběr anamnézy s důsledným rozebráním úrazového děje, a to i u pacientů v ebrietě. Znalost přesného zraňujícího mechanismu usnadní diagnostickou rozvahu a vede k včasné terapii s minimem komplikací.

MUDr. M. Frank

Emy Destinnové 890

500 09 Hradec Králové

e-mail: frankmd@seznam.cz