Pooperační nutriční podpora v chirurgii jater. Účinek specializované parenterální výživy obohacené o rozvětvené aminokyseliny po resekci jater pro metastázy kolorektálního karcinomu

Overview

Úvod:
Perioperační nutriční podpora v chirurgii jater je specifická pro roli jater v regulaci metabolismu. Ztráta funkční jaterní tkáně po resekci může vést k signifikantní metabolické poruše, zvláště u nemocných s predoperační poruchou funkce jater při chronickém onemocnění. Perioperační nutriční podpora je indikována u nemocných s malnutricí, s chronickým jaterním onemocněním a dále i po resekcích jater s limitujícím rozsahem reziduálního parenchymu.

Cíl studie:
V rámci retrospektivní studie byl vyhodnocen účinek úplné parenterální výživy obohacené o rozvětvené aminokyseliny na jaterní funkci a výskyt pooperačních komplikací po resekci jater (v rozsahu dvou segmentů a více) pro metastázy kolorektálního karcinomu.

Nemocní a metodika:
Do studie bylo zařazeno 142 nemocných po resekci jater pro metastázy kolorektálního karcinomu. U 42 nemocných po anatomické resekci dvou a více segmentů byla od 1. pooperačního dne podána úplná parenterální výživa se zvýšeným obsahem rozvětvených aminokyselin (3,8 g). Parenterální výživa byla aplikována 5 až 7 dní, od 3. dne byla doplněna o perorální dietní režim. U skupiny 100 pacientů po resekci jednoho segmentu nebo klínovité resekci jater byla od 1. dne podána kombinace roztoků 10 % glukózy a krystaloidů s časnou perorální výživou od 2. pooperačního dne. U nemocných byly vyšetřeny jaterní testy v prvním týdnu po operací a elektroforéza bílkovin 14 dní po operaci.

Výsledky:
V průběhu prvního pooperačního týdne došlo k postupné normalizaci hodnot jaterních testů u nemocných se specializovanou úplnou parenterální výživou. U skupiny nemocných, kde nebyla podána specializovaná parenterální výživa přetrvávalo zvýšení alkalické fosfatázy a gama-glutamyltransferázy ještě 7. pooperační den. Nebyl prokázán signifikantní rozdíl v hodnotách elektroforézy bílkovin a stejně tak i ve výskytu pooperačních komplikací (14 % u obou skupin nemocných). Z jednotlivých faktorů u nemocných se specializovanou nutriční podporou měl vliv na elevaci jaterních testů rozsah resekce jater a výskyt přidružených mimojaterních onemocnění. Pro normalizaci hladiny jaterních testů měla pozitivní účinek aplikace úplné parenterální výživy obohacené o rozvětvené aminokyseliny.

Závěr:
Pooperační parenterální výživa s roztokem obohaceným o rozvětvené aminokyseliny u rozsáhlejších resekci jater (2 segmenty a více) pozitivně ovlivňuje úpravu jaterních testů v časném pooperačním období.

Klíčová slova:
resekce jater – specializovaná parenterální výživa s rozvětvenými aminokyselinami

_ÚVOD

Úloha perioperační nutriční podpory v chirurgii jater je specifická z více důvodů. Játra hrají centrální roli v regulaci energetického, bílkovinného a tukového metabolismu [1, 2, 7]. Ztráta funkční jaterní tkáně po resekci jater může vést k signifikantní metabolické poruše, zvláště u nemocných s predoperační poruchou jaterní funkce při chronickém onemocnění (chronická hepatitida, cirhóza, steatóza). Chronické jaterní onemocnění je často spojeno s proteinokalorickou malnutricí a imunoinkompetencí [1, 2 , 3].Vedle toho je alterace metabolismu po resekci jater způsobena vlastní operací (především u rozsáhlejších resekcí jde o postischemické poškození jater při použití vaskulární exkluze). Pooperační nutriční podpora má proto význam u nemocných s cirhózou a po rozsáhlých resekci jater [1, 4, 5, 8]. Očekávané cíle pooperační nutriční podpory u resekce jater se vedle ovlivnění metabolismu týkají i podpory obnovy jaterních funkcí a účinku na obranyschopnost operovaného (Tab. 1) [1]. Účinky specifické parenterální nutriční podpory byly zaměřeny na význam tuků, aminokyselin a antioxidantů: 1. Nitrožilní tuk (30–40 %) neproteinových kalorií urychluje jaterní regeneraci. 2. Specifická úplná parenterální výživa s nukleosid-nukleotidovou suplementací může zlepšit syntézu bílkovin. 3. Roztoky aminokyselin obohacené o rozvětvené aminokyseliny lze dosáhnout pozitivní dusíkové bilance. 4. Predoperační podání infuze s vitaminy – antioxidanty (vitamin C, E) vedlo ke snížení postischemického zvýšení transamináz a protrombinového času [1, 8]. Cílem studie bylo vyhodnocení účinku specializované parenterální nutriční podpory na jaterní funkci a výskyt pooperačních komplikací po resekci jater (2 segmenty a více) pro metastázy kolorektálního karcinomu.

_{NEMOCNÍ A METODY}

Do retrospektivní studie bylo zařazeno 142 nemocných po resekci jater pro metastázy kolorektálního karcinomu (Tab. 2). Nemocní byli operováni v období od r. 1999 do r. 2006. U 42 nemocných (Tab. 3) po anatomické resekci dvou a více segmentů byla od 1. pooperačního dne podána úplná parenterální výživa obsahující 1500 ml 10% glukózy a 1000 ml roztoku aminokyselin (8,2 g dusíku, z toho 3,8 g rozvětvených aminokyselin) a 500 až 1000 ml krystaloidů. Od 3. dne byla parenterální výživa doplněna o perorální dietní režim nebo sipping x gastrickou sondovou výživu. Parentrální výživa byla aplikována od 5 do 7 dnů. Skupina 100 nemocných po resekci jater v rozsahu jednoho segmentu nebo klínovité neanatomické resekce byla zajištěna od 1. pooperačního dne parenterálním podáním 1000 až 1500 ml 10 % glukózy a 1000 ml krystaloidů (Tab. 4). Od 2. dne v kombinaci s perorálním dietním režimem. Od 3.–4. dne byla výživa zajištěna pouze perorálně. U nemocných byly vyšetřeny jaterní testy (1., 3., 5. a 7 pooperační den) a elektroforéza bílkovin 14 dní po operaci. Na základě laboratorních výsledků, rozsahu operačního výkonu, aplikace parenterální nutriční podpory a závažných přidružených mimojaterních onemocnění byla stanovena významnost účinku těchto faktorů na změnu jaterních testů v perioperačním období po resekci jater.

_VÝSLEDKY

V průběhu 1. pooperačního týdne došlo k postupné normalizaci jaterních testů u skupiny nemocných s resekcí jater 2 segmenty a více, u kterých byla zahájena 1. pooperační den úplná parenterální výživa s obohaceným roztokem o rozvětvené aminokyseliny (Graf 1). Ve skupině nemocných se segmentektomií nebo neanatomickou resekci jater přetrvávala 7. pooperační den po operaci zvýšená hladina alkalické fosfatázy a i zvýšení gama-glutamyltransferázy (Graf 2). Nebyl prokázán signifikatní rozdíl v hodnotách elektroforézy bílkovin obou skupin nemocných po 14 dnech po operaci (Graf 3). Nebyl prokázán též rozdíl ve výskytu pooperačních komplikací, které se vyskytly u 6 (14 %) nemocných po rozsáhlejší resekci jater a u 14 (14 %) u dalších resekcí (Tab. 5). V uvedeném souboru nemocných nedošlo k úmrtí v pooperačním období. Z jednotlivých faktorů u nemocných po resekci jater (v rozsahu více než 2 segmenty pro kolorektální metastázy) (Graf 4) má na elevaci jaterních testů vliv rozsah resekce jater a výskyt přidružených mimojaterních onemocnění (diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční, chronická obstrukční choroba plicní s příznaky pravostranného srdečního selhání). Faktorem pozitivně ovlivňující pooperační hodnotu jaterních testů byla aplikace úplné parenterální výživy obohacené o rozvětvené aminokyseliny.

_DISKUSE

K indikaci nutriční podpory po resekci jater i u nemocných s neporušeným reziduálním parenchymem je důležité posoudit rozsah metabolických změn po resekci [1, 8]. Vedle poklesu aktivity Krebsova cyklu, utilizace tuku místo glukózy jako upřednostněného zdroje energie cestou beta-oxidace je v časné pooperační fázi významná změna metabolizmu cukrů. Hyperglykemie a hyperinzulinemie potlačuje uvolnění mastných kyselin z tukové tkáně s poklesem produkce ketolátek játry [1, 8]. V metabolismu aminokyselin dochází k přerušení navýšení syntézy systému A transportéru aminokyselin (transportuje alanin, serin, methionin) ne systému N (glutamin, histidin, asparagin) nebo ASC (cystein) [1]. Obecné doporučení pro nutriční podporu v hepatobiliární chirurgii vychází z potřeby zajištění nutrice ve vztahu k rozsáhlejším výkonům v chirurgii jater (Tab. 6) [1, 5, 8]. S tím souvisí i stanovení obecně použitelných zásad pro pooperační nutriční podporu po resekci jater: 1. U většiny: perorální dieta od 2.–3. dne, plně regulovaný dietní režim do 5 dnů. 2. Podvyživení nemocní: před a pooperační nutriční podpora parenterální, perorální, enterální cestou nebo kombinací. 3. U extenzivní resekce jater a u nemocných s predoperačné porušenou hepatocelulární funkcí (steatóza, chronická hepatitida, cirhóza) zajistit pooperační výživu specializovanou nutriční podporou [1, 8]. Podání specializované parenterální výživy (roztok aminokyselin obohacený o 35 % rozvětvených aminokyselin s tukovou emulzí obsahující 50 % triglyceridů o středním řetězci) v předoperačním (7 dní) a pooperačním (7 dní) období u nemocných po resekci jater pro primární karcinom vedlo ke snížení celkové úmrtnosti (z 55 na 34 %) se snížením výskytu septických komplikací (z 37 na 17 %). 90 % operovaných nemocných bylo postiženo buď cirhózou nebo chronickou hepatitidou [1]. Při perorálním podání rozvětvených aminokyselin 12 týdnů pooperačné po resekci jater pro karcinom došlo vedle zkrácení doby hospitalizace (z 16,5 dne na 10 dnů) i k rychlejšímu zlepšení jaterní funkce v časném pooperačním období. I v tomto souboru nemocných bylo 70 % postiženou cirhózou [5]. Pokud jde o příjem kalorií neměla by být podána infuze s hypertonickou glukózou v bezprostředním pooperačním období méně než 6 hodin po operaci (pro možnost interference s jaterním využitím mastných kyselin pro energii a regeneraci jater) [1, 4]. Výsledky naší studie doplňují poznatky o nutriční podpoře u skupiny nemocných s normální jaterní funkcí se ztrátou větší částí resekovaného parenchymu. Potvrzují význam účinku rozvětvených aminokyselin na úpravu jaterních testů v časném pooperačním období. Každá větší operace jater je spojena se zhoršením jaterní funkce i když není výkon spojen s přechodnou vaskulární exkluzí.

_ZÁVĚR

Perioperační nutriční podpora u nemocných po resekci jater je indikována u:

1. Podvyživených nemocných před a pooperační orální, enterální a parenterální cestou.
2. Pooperačné u nemocných s extenzivní resekcí jater s predoperačné prokázanou poruchou jaterní funkce (u chronické hepatitidy, cirhózy).

U skupiny nemocných s metastatickým postižením jater není potřeba specializované nutriční podpory, mimo nemocné s projevy malnutrice a ztráty větší části funkčního jaterního parenchymu. U rozsáhlých anatomických resekcí je indikace specializované nutriční podpory v časném pooperačním období dána očekávaným preventivním účinkem na rozvoj hepatocelulární dysfunkce s cílem poskytnout vhodné prostřední pro reparaci jaterní buňky s její regenerací. Pooperační parenterální výživa s roztokem obohaceným o rozvětvené aminokyseliny u resekcí větší než 2 segmenty pozitivně ovlivňuje úpravu jaterních testů v časném pooperačním období.

Doc. MUDr. F. Vyhnánek, CSc.

Chirurgická klinika 3. LF UK

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnánek@fnkv.cz