Laparoskopická cholecystektómia v ambulantnej chirurgii

Overview

Cieľ:
Autori na základe literárnych údajov a vlastných skúseností prezentujú, že u vybranej skupiny pacientov je možné bez zvýšeného rizika a s dobrými výsledkami vykonávať laparoskopickú cholecystektómiu v režime ambulantnej chirurgie.

Materiál a metóda:
V retrospektívnej štúdii za obdobie od januára 2003 do konca júna 2006 je prezentovaný súbor 93 pacientov, 72 žien a 21 mužov, laparoskopicky operovaných pre symptomatickú cholecystolitiázu v Centre miniinvazivní chirurgie Nemocnice Podlesí v režime ambulantnej chirurgie. V 61,3 % sa jednalo o pacientov v štvrtom a piatom decéniu života, 69,9 % tvorili chorí zaradení podľa operačného rizika do ASA II. Polovica pacientov mala podľa body mass index (BMI) ideálnu telesnú hmotnosť.

Výsledky:
V prísne selektovanej skupine pacientov nebola zaznamenaná peroperačná ani pooperačná komplikácia a v deň operačného výkonu bolo do domáceho ošetrovania prepustených 84 pacientov (90,3 %). Deväť pacientov (9,7 %) bolo nutné prvú pooperačnú noc ponechať na lôžku zdravotného zariadenia a boli prepustení nasledujúci deň ráno, t.j. do 24 hodín od operačného výkonu. Ani u jedného pacienta prepusteného po ambulantnej operácii nebola nutná rehospitalizácia.

Záver:
Laparoskopická cholecystektómia v režime ambulantnej chirurgie sa, ako to zhodne uvádzajú práce publikované v svetovej literatúre, javí ako vhodná stratégia chirurgickej liečby u precízne selektovanej skupiny chorých. V našich podmienkach sme takto mohli liečiť 15,4% pacientov zo všetkých 618 operovaných, u ktorých sme v sledovanom období vykonali laparoskopickú cholecystektómiu.

Kľúčové slová:
cholecystektómia – laparoskopia – ambulantná chirurgia

_ÚVOD

Prvú laparoskopickú cholecystektómiu vykonal v marci 1987 Phillipe Mouret z Francúzska. Táto metóda sa stala v súčasnosti všeobecne akceptovaná ako štandardná chirurgická metóda v liečbe symptomatickej cholecystolitiázy [1]. Výhoda miniinvazívneho prístupu v porovnaní s otvorenou cholecystektómiou je najmä v redukcii pooperačnej bolesti a v rýchlom zotavení pacienta. Laparoskopická operácia je taktiež spojená s minimálnou traumou tkaniva, nižším výskytom komplikácií a rýchlejším návratom fyziologických funkcií u operovaného pacienta. Dĺžka nutnej pooperačnej hospitalizácie je u operovaných laparoskopicky signifikantne kratšia [2, 3].

V západnom svete je symptomatická cholecystolitiáza operovaná laparoskopickým prístupom u viac ako 75 % pacientov. V USA je 78 % chorých s chronickou kalkulóznou cholecystitídou operovaných laparoskopicky s 6,1% konverziou [4], v Nemecku je to 72 % a v Austrálii 75 % pacientov [5, 6]. V Českej republike je podľa údajov zo začiatku tohto decénia 75–80 % cholecystektómií vykonávaných laparoskopicky [7, 8]. V Slovenskej republike to bolo v roku 2004 približne 69,1 % [9].

Prvú správu o laparoskopicky vykonanej cholecystektómii v režime ambulantnej chirurgie publikoval v roku 1990 E. J. Reddick a D. O. Olsen [10].

Zaradenie laparoskopickej cholecystektómie do režimu ambulantnej chirurgie nie je zatiaľ bežne akceptované na mnohých chirurgických pracoviskách. Rovnako nie je jednoznačne definovaná u ambulantnej chirurgie dĺžka pobytu v zdravotnom zariadení. Väčšinou sa pod týmto pojmom rozumie prepustenie v deň operačného výkonu, často však aj do 24 hodín od ukončenia operácie („overnight“). Umožnenie takejto liečby chorým so symptomatickou cholecystolitiázou je vhodné na pracoviskách s veľmi nízkou incidenciou komplikácií. Pacienti môžu byť spoľahlivo a bezpečne prepustení v deň operačného výkonu, event. do 24 hodín po jeho ukončení [11].

_{KLINICKÝ SÚBOR A METÓDA}

V Centre miniinvazivní chirurgie Nemocnice Podlesí bola prvá laparoskopická cholecystektómia vykonaná 3. decembra 1991 MUDr. Stanislavom Czudekom, CSc. Po nutnej stavebnej úprave nemocnice a operačných sálov bolo vybudované Centrum jednodňovej chirurgie, kde nedochádza ku kríženiu ambulantnej a nemocničnej časti zdravotného zariadenia. Následne od začiatku roku 2003 bola zahájená liečba pacientov v rámci Programu ambulantnej chirurgie [12].

K takto realizovanej chirurgickej liečbe sú indikovaní prísne selektovaní pacienti spĺňajúci anesteziologické, chirurgické a sociálne kritéria a samozrejme súhlasiaci s takýmto liečebným postupom. K základným anesteziologickým kritériám patrí zaradenie pacienta do ASA I – II a len sporadicky s ASA III. Ďalšími požiadavkami je BMI pod 30 kg/m². Z chirurgického hľadiska sú k operácii indikovaní len pacienti bez známok obštrukcie žlčových ciest, s fyziologickými laboratórnymi hodnotami pečeňových testov a ultrasonografickým nálezom vylučujúcim prítomnosť akútnej alebo subakútnej cholecystitídy, event. prítomnosť choledocholitiázy. Zo sociálnych kritérií je nutné zaistenie sprevádzajúcej osoby pre pacienta po odchode zo zdravotného zariadenia, vyhovujúce domáce zázemie, dostupnosť telefónneho spojenia a zaistenie dostupnosti konkrétnej agentúry domácej starostlivosti v mieste pooperačného pobytu pacienta.

Pacienti indikovaní k ambulantnej cholecystektómii sú vždy zaradení na úvod operačného programu. Operačnú skupinu tvorí chirurg s asistentom a inštrumentujúcou sestrou, anesteziológ s anesteziologickou sestrou. V úvode je pacientovi anesteziológom podaný Propofolum (Propofol^®) 1,5–2,5 mg/kg alebo Etomidatum (Hypnomidate^®) 0,3 mg/kg, event. Thiopentalum natricum (Thiopental^®) 4–5 mg/kg, na relaxáciu je používané Atracurii besilas (Tracrium^®) 0,3–0,6 mg/kg, Mivacurium chloridum (Mivacron^®) 0,07–0,15 mg/kg alebo Rocuronium (Esmeron^®) 0,6 mg/kg. K analgézii je použitý Fentanylum (Fentanyl^®) 1–8,4 μg/kg alebo Alfentanilum (Rapifen^®) 120 μg/kg. K vedeniu anestézie je používaný Sevofluranum (Sevorane^®).

Pacient je operovaný vo „francúzskej pozícii“ a operatér stojí medzi jeho nohami. Subhepatálna drenáž je zakladaná len ojedinele a krátkodobo, podľa rozhodnutia konkrétneho chirurga, väčšinou na krátkodobú kontrolu dôkladnosti vykonanej hemostázy pri nutnosti koagulovania v lôžku po cholecystektómii. Antibiotickú profylaxiu neindikujeme. Pooperačne je pacient uložený k sledovaniu na lôžko Centra ambulantnej chirurgie. Prepustenie pacienta je realizované po kontrole anesteziológom a chirurgom a po pohovore s pacientom a jeho sprevádzajúcou osobou. Súčasne je informovaná agentúra domácej starostlivosti o prepúšťanom pacientovi. Na prvý pooperačný deň pacienta navštevuje zdravotná sestra spolupracujúcej agentúry domácej starostlivosti, ktorá následne informuje lekára Centra ambulantnej chirurgie o stave operovaného. Kontrola v našom zdravotnom zariadení je väčšinou realizovaná na 7. a 21. pooperačný deň.

Prvá laparoskopická cholecystektómia bola v režime ambulantnej chirurgie vykonaná na našom pracovisku 27. februára 2003. Od 27. februára 2003 do 30. júna 2006 sme takýto operačný postup v liečbe cholecystolitiázy plánovali u 93 pacientov, t.j. u 15,4 % zo všetkých 618 pacientov indikovaných v tomto období k plánovanej, či urgentnej laparoskopickej cholecystektómii. V prezentovanom súbore bolo operovaných 72 žien a 21 mužov. V deň operácie odišlo do domáceho ošetrovania 84 pacientov, u 9 operovaných bolo nutné zotrvanie na lôžku zdravotného zariadenia v prvú pooperačnú noc. Títo pacienti boli prepustení do domácej starostlivosti ráno v prvý pooperačný deň, všetci do 24 hodín od ukončenia operačného výkonu.

V prezentovanom súbore dominujú pacienti v štvrtom a piatom decéniu života, ktorí tvorili spolu až 61,3 % operovaných. Bližšie rozdelenie súboru pacientov podľa veku ukazuje graf 1.

K ambulantnej laparoskopickej cholecystektómii sú indikovaní najmä pacienti s nižším operačným rizikom zaradení do kategórie ASA I a II. V našom súbore boli operovaní 14 pacienti ASA I klasifikácie (15,0 %), 65 pacientov ASA II (69,9 %), 13 pacienti ASA III (14,0 %) a 1 pacient s ASA IV (1,1 %). Operovaný pacient s ASA IV bol však po operácii po zhodnotení stavu ponechaný prvú pooperačnú noc v našom zdravotnom zariadení.

Normálnu telesnú hmotnosť malo 48,4 % operovaných, nadváhu malo 36,6 % a obéznych bolo 9,7 % pacientov. Rozdelenie súboru pacientov podľa telesnej hmotnosti znázorňuje graf 2.

_VÝSLEDKY

Z 93 pacientov, u ktorých sme vykonali laparoskopickú cholecystketómiu v programe ambulantnej chirurgie, odišlo do domáceho ošetrovania 84 pacientov (90,3 %) v deň operačného výkonu. U 9 operovaných (9,7 %) sme sa rozhodli pre predĺženie pobytu na lôžku Centra ambulantnej chirurgie o prvú pooperačnú noc. Dôvodom k takémuto rozhodnutiu bola u piatich pacientov vyššia serosanguinolentná produkcia do subhepatálne lokalizovaného drénu. Dvaja operovaní mali pooperačne výraznejšiu bolestivú reakciu. U jedného pacienta sme sa rozhodli k takémuto postupu vzhľadom k závažnej komorbidite (ASA IV). Jeden operovaný zostal v zdravotnom zariadení na vlastnú žiadosť zo strachu pred možnými komplikáciami. Všetci deviati pacienti však boli prepustení do domácej starostlivosti na prvý pooperačný deň, čiže do 24 hodín od ukončenia operačného výkonu. Ani u jedného operovaného sme nezaznamenali peroperačnú komplikáciu a taktiež žiaden pacient nemusel byť rehospitalizovaný.

V histopatologickom náleze boli v 45 preparátoch prítomné známky chronickej cholecystitídy, v 45 prípadoch nebol popísaný chronický ani akútny zápal a v troch preparátoch bol prítomný nález akútneho flegmonózneho zápalu.

Pacienti zaradení do Programu ambulantnej chirurgie boli v priebehu septembra a októbra 2006 telefonicky kontaktovaní a požiadaní o odpoveď na otázky ohľadom spokojnosti s takto realizovanou liečbou. Telefonická anketa bola realizovaná so snahou zistiť názor pacientov na realizovaný Program ambulantnej chirurgie a následne zlepšiť podmienky takto poskytovanej liečby v našom zdravotnom zariadení. Nejedná sa teda o štandardne používané testy hodnotenia kvality života operovaného pacienta, ide skôr o audit vyhodnotia spokojnosti v podmienkach Nemocnice Podlesí. Na otázku, či by pacienti doporučili takúto liečbu aj svojim priateľom, odpovedalo 100 % opýtaných ÁNO. Na otázku, či by pacienti opakovane preferovali operáciu formou ambulantnej chirurgie, odpovedalo 91 % opýtaných ÁNO. 9 % svoju odpoveď NIE zdôvodnilo náročnosťou a únavnosťou dlhšej cesty zo zdravotného zariadenia do miesta pooperačného pobytu. Celkovú spokojnosť s programom ambulantnej chirurgie pacienti hodnotili škálou známok od 1 do 5, pričom 1 bolo hodnotenie najlepšie a 5 najhoršie. Operovaní nepoužili v svojom hodnotení spokojnosti horšiu známku ako 2. Až 93 % opýtaných svoju spokojnosť vyjadrili známkou 1. To ukazuje na vysokú spokojnosť pacientov s prístupom personálu, kvalitou zdravotnej starostlivosti a celkovo s Programom ambulantnej chirurgie. Na otázku, čo sa operovaným najviac páčilo odpovedalo 72 % opýtaných, že to bol práve prístup zdravotného personálu. Na otázku, čo sa im najviac nepáčilo, odpovedalo 9 % operovaných, že to bola doba čakania na predoperačnej izbe, prípadne v ambulancii. 7 % pacientov sa sťažovalo na chlad na operačnej sále a 7 % opýtaných vyjadrilo svoju nespokojnosť s typom pooperačného oblečenia („anjelik“).

Priemerné náklady na operáciu cholecystolitiázy v režime ambulantnej chirurgie boli v našom zdravotnom zariadení 30 495 Kč.

_DISKUSIA

Výhoda pre pacientov operovaných ambulantne spočíva vo výraznejšom pohodlí a redukcii celkovej ceny vynaloženej na liečbu. Je však nutné precízne plánovanie takéhoto typu operácie v snahe vyhnúť sa vzniku komplikácií [11, 13, 14, 15, 16].

Potenciálnymi bariérami pre realizáciu ambulantného programu sú medicínske, subjektívne a inštitucionálne prekážky. Medicínskymi bariérami rozumieme napr. komorbiditu pacienta, pooperačnú bolesť, prítomnosť pocitu na zvracanie a vomitu v pooperačnom období, ktoré sú prekážkami prepustenia pacienta v deň operačného výkonu. Nemožnosť multidisciplinárnej komunikácie a spolupráce a absencia spoluúčasti pacienta pri uniformnom plánovaní a časovaní ambulantnej cholecystektómie je taktiež prekážkou pri indikácii takto vedenej liečby [17].

Oponenti ambulantnej laparoskopickej cholecystektómie argumentujú možným rizikom skorých vážnych pooperačných komplikácií, akými sú napr. krvácanie z arteria cystica alebo z lôžka po odstránení žlčníku. Práve pri obave z možného rizika je však vhodné ponechať pacienta prvú pooperačnú noc k sledovaniu na lôžku zdravotného zariadenia a realizovať jeho prepustenie až po 24 hodinách od ukončenia operačného výkonu pri vylúčení možnej komplikácie. U takto sledovaných pacientov nie je štatisticky významný rozdiel vo vzniku komplikácii v porovnaní so skupinou pacientov hospitalizovaných pooperačne 3–4 dni [18].

Campanelli a kol. vo svojej práci predkladajú návrh na selekciu skupiny pacientov indikovaných k laparoskopickej cholecystektómii s možným zaradením do programu ambulantnej (jednodňovej) chirurgie. Kritériom pre zaradenie pacienta do takéhoto programu má byť vek pod 70 rokov, ASA 1 a 2, index telesnej hmotnosti (BMI) menší ako 35 kg/m², neprítomný anamnestický údaj obštrukčného ikteru, nepravdepodobnosť prítomnosti choledocholitiázy a samozrejme súhlas pacienta s takto vedenou liečbou. Ako kritérium pre vyradenie zo systému ambulantnej liečby udávajú vek nad 70 rokov, ASA 3 a 4, index telesnej hmotnosti (BMI) väčší ako 35 kg/m² akútnu cholecystitídu, pozitívnu anamnézu obštrukčného ikteru, strach pacienta z takto realizovanej operácie, predchádzajúce zlyhanie jednodňovej chirurgickej liečby. Nevhodný k zaradeniu je aj pacient žijúci osamote, veľká vzdialenosť bydliska operovaného od nemocnice, event. neprítomnosť telefónu [19]. Podľa Voylesa a kol. sú najčastejšími príčinami nezaradenia pacienta do režimu ambulantnej operácie akútna cholecystitída, vek nad 65 rokov, plánovaný združený operačný výkon, vysoké riziko možnej choledocholitiázy, pridružené ochorenia operovaného, obezita, event. gravidita [11]. Ale aj u pacientov s vyšším operačným rizikom z pohľadu veku pacienta a pridružených ochorení je laparoskopická cholecystektómia v režime ambulantnej chirurgie chápaná ako metóda možná a bezpečná. Táto skupina pacientov je však zaťažená signifikantne vyšším rizikom nutnej zmeny pooperačnej stratégie v zmysle ponechania pacienta v hospitalizačnej starostlivosti. Voitk vo svojej práci udáva nutnosť takejto zmeny až u 28% operovaných vysokorizikových pacientov [20]. V našom súbore bol do režimu ambulantnej cholecystektómie zaradený jeden pacient s ASA 4, ktorý však bol po operácii po zhodnotení stavu ponechaný prvú pooperačnú noc v zdravotnom zariadení. U tohto operovaného už samotná indikácia k ambulantnej cholecystektómii bola zrejme nesprávna.

Priemerná doba nutného sledovania operovaných na pooperačnej izbe je udávaná od 180 min. do 7,5 hod. [14, 16, 21, 22]. Fiorello a kol. udáva ako prediktívny faktor úspešného skorého prepustenia pacienta trvanie operačného výkonu. U skupiny ambulantne operovaných pacientov trval operačný výkon priemerne 62 min oproti 82 min v skupine pacientov ponechaných na lôžku pooperačnej izby počas celej noci [23].

Približne 20 % laparoskopicky operovaných pacientov v režime ambulantnej chirurgie preferuje zotrvanie počas prvej noci na lôžku zdravotného zariadenia [24]. Robinson a kol. udáva možnosť ambulantnej laparoskopickej cholecystektómie u 70 % z neselektovaného súboru pacientov operovaných v Denver Health Medical Center. U viac ako 50 ročných operovaných, s ASA skóre 3–4 a absolvujúcich operáciu po 13,00 hod. udáva 50% pravdepodobnosť prepustenia v deň chirurgického zákroku [25].

Skattum a kol. v prospektívnej štúdii prezentuje súbor 1060 pacientov operovaných za obdobie 10 rokov v režime jednodňovej chirurgie. U 9,9 % operovaných bola nutná hospitalizácia a u 6,6 % po primárnom prepustení rehospitalizácia. Najčastejšou príčinou prijatia pacienta k hospitalizácii, event. jeho rehospitalizácii, boli všeobecné symptómy ako bolesť, nauzea, únava [26].

Zegarra a kol. vo svojej práci porovnáva finančné náklady na liečbu pacienta v režime ambulantnej chirurgie s pacientom, u ktorého je nutný pobyt na lôžku počas prvej noci. U pacienta prepusteného bez nutnosti zotrvania na lôžku udáva až 25% redukciu ceny (1200$) [3]. Arregui a kol. udávajú rozdiel v cene 501$ medzi ambulantne liečeným chorým a pacientom s 23hodinovou observáciou na lôžku [13]. Farha a kol. udávajú priemernú cenu na pacienta operovaného v centre ambulantnej chirurgie 2300$ oproti 6500$ vynaložených priemerne na laparoskopicky operovaného v susednej všeobecnej nemocnici [27].

_ZÁVER

Laparoskopická cholecystektómia môže byť vykonaná bezpečne u selektovanej skupiny pacientov zaradených do systému ambulantnej chirurgie. Pacienti indikovaní k takejto liečbe však musia byť dôkladne vyberaní a poučení. Taktiež chirurg vykonávajúci operačný zákrok musí mať veľké skúsenosti s laparoskopicky vedenou operáciou. Zaistenie bezpečnosti operačného výkonu a dosiahnutie dobrých výsledkov nezávisí len od chirurgickopatologického nálezu ale aj od individuálneho prístupu, vhodnej a precíznej operačnej techniky a plánovanej pooperačnej analgetickej liečby.

Poďakovanie

Naše poďakovanie patrí pani Lade Bystroňovej za nezištnú pomoc pri vyhľadaní a spracovaní dokumentácie a firme K+K, a.s. Žilina za materiálnu výpomoc.

MUDr. M. Škrovina

Onkocentrum J. G. Mendela a Nemocnice Nový Jičín

Chirurgické oddělení

K Nemocnici 76

741 01 Nový Jičín

e-mail: matej.skrovina@nspnj.cz