10 let zkušeností s Barronovou ligaturou na chirurgické klinice Ostrava

Autoři mají za cíl ve své práci seznámit blíže širokou zdravotnickou obec s problematikou léčby hemoroidálních uzlů semiinvazivní metodou – Barronovou ligaturou.

Klíčová slova:
hemoroidální uzly – Barronova ligatura

_ÚVOD

Hemoroidální onemocnění je staré jako lidstvo samo. Není proto zcela přesné označovat je, jako to nyní dělají s oblibou někteří autoři, za onemocnění civilizační. Je ovšem pravdou, že proktologicky prokazatelné hemoroidy se vyskytují v 70 % u pacientů starších 30 let a v 85 % u pacientů starších 40 let [1].

Nodi haemorrhoidales interni, hemoroidy, varixy hemoroidálního plexu, hemoroidální uzly jsou synonyma pro hyperplazii corpus cavernosum recti, tedy hemoroidálního plexu. Anatomicky se tento nachází ve výši linea dentata v gynekologické poloze na č. 3, 7, 11. Zde dochází ke vstupu terminálních větví arteria rectalis superior do plexus haemorrhoidalis – cavernosum recti. Je potřeba zdůraznit potřebu označování všech análních lézí pomocí hodinového číselníku v poloze gynekologické, neboť takovéto označení je léta mezinárodním proktologickým pravidlem a takto používané označení může v diagnostice i terapii do budoucna zabránit mnoha nedorozuměním [6].

Jaká je etiologie tohoto onemocnění? Sedavé zaměstnání, obezita, nedostatek fyzického pohybu a tím oblenění svalové pumpy dolních končetin, chronická obstipace, zvýšený venózní tlak v oblasti plexů malé pánve (těhotenství), zvýšený tonus análních sfinkterů, méněcennost pojivové tkáně daná konstitucí, dědičností či věkem, portální hypertenze, kdy se hemoroidy stávají velice důležitou portokavální spojkou.

_KLINIKA

Přehled klinických nálezů a symptomatologie je znázorněn v tabulce 1 na předcházející straně.

_ANAMNÉZA

Anamnestické údaje jsou základem vyšetření pro hemoroidální onemocnění. Nutno vyloučit zátěž malignitou tlustého střeva v rodině, u mladších pacientů pak familiární onemocnění tračníku.

Základním steskem pacientů je zpravidla hematochéza – anorektální krvácení světle červené čerstvé krve na toaletním papíru či jako proužky na stolici. Dále pak přítomnost čerstvé krve v toaletní míse. Dále pacienti udávají přítomnost cizího tělesa v konečníku, pálení a svědění, mokvání a špinění. Mnozí si všimnou vyklenutí v oblasti konečníku, při kontrole v zrcadle popisují toto jako namodralé vyklenující se uzly.

_DIAGNOSTIKA

Diagnostika se tedy opírá především o anamnestické údaje a hlavně pak o vyšetření per rektum – aspekci a palpaci, rektoskopii a v indikovaných případech kolposkopii.

Při přidružených symptomech u rektálního onemocnění zejména při obstipaci nutno doplnit transittime, irigografii a defekografii [3].

Diferenciálně diagnosticky je nutno vyloučit další závažná onemocnění.

Nejdůležitější je vyloučit nádor!!! Za každým krvácením z hemoroidů může být ukryt nádor konečníku. Dále přichází v úvahu perianální trombóza, kondylomata analia, ulcus recti, hypertrofie anální papily, anální polypy, IBD rekta, anální absces, anální fissura a píštěl, Pagetova choroba, Bowenova dermatitida, polypy tlustého střeva – rektální ampuly, prolaps anu, prolaps rekta.

_TERAPIE

Konzervativní

Masti a čípky

Složení každého preparátu by mělo být:

• analgetická složka,
• adstringentní složka,
• protizánětlivá složka.

UPŘEDNOSTŇUJEME MASTI PŘED ČÍPKY!

V poslední době se propaguje použití preparátů obsahujících flavonoidy.

Konzervativní terapie musí jít ruku v ruce s terapií obstipace či regulace stolice.

Semikonzervativní

Kryoterapie

Terapie infračerveným světlem neprávně označována jako terapie laserem

Skleroterapie

Terapie koagulačním proudem (Hemoron)

Podvaz větve arteria rectalis superior pod Doplerometrickou kontrolou

Terapie ligačními kroužky

Chirurgická terapie

V současné době jsou nejužívanějšími typy operací tyto:

• Operace podle Milligana a Morgana. Staví na návrzích Milese z roku 1919. Spočívá v resekci uzlů se sliznicí v typické lokalizaci 3, 7, 11, a ve vysokém podvazu haemorrhoidální arterie. Sliznici autoři nešili.
• Operace podle Parkse spočívá v submukózní preparaci uzlu a vysokém podvazu arteria rectalis superior s následnou suturou sliznice.
• Operace podle Fergusona spočívá v postupu, kdy defekt ve sliznici je šitý stejně jako defekt v anodermu.
• Kompromisem mezi těmito metodami jsou modifikace, které vycházejí z kombinace obou – sutury sliznice a ponechaného drenážního tvoru v anodermu (Khubchandani, Nultém, Sokoll, Bilecki, Marti, Winkler, Maskow, Pfeiffer, Ritter, Košorok a další).
• Operace podle Langnmecka a Safika spočívá v tom, že se en bloc ligují uzly se sliznicí i anodermem a prostě resekuje přebytek.
• Operace podle Whiteheada je výkon, který je v dnešní době indikován pouze u komplikovaných uzlů IV. stupně. Provádí se velice efektně za pomocí cirkulárního stapleru.
• Toupetova operace – je kombinací operace podle Whiteheada v sektoru 3–9 a operace podle Milligana a Morgana v sektoru 6–12. Je doplněna sfinktero-myotomií [3, 4, 5].

_KOMPLIKACE

Časné

• bolest
• krvácení
• infekt
• retence moči
• pooperační otok
• perianální trombóza

Pozdní

• stenóza
• ektropium sliznice
• akutní ragády
• vlhká řiť se sekundární perianální dermatitidou
• recidiva hemoroidů

Základem terapie hemoroidů je personalizace!!!

= Zvolit správný postup u správného pacienta.

Trendem současné léčby haemorrhoidů semiinvazivní terapií je ošetření hemeroidů podle Barrona ligací elastickými ligačními kroužky.

Na našem pracovišti je metoda léčby hemoroidů Barronovou ligaturou užívána od roku 1996. Od této doby bylo na našem pracovišti ošetřeno 2634 pacientů, z toho 1531 žen a 1104 mužů. Je nutno zdůraznit, že tato metoda odsunula chirurgické metody ošetření nekomplikovaných hemoroidů na našem pracovišti do pozadí.

Indikace

nekomplikované uzly I.–III. stupně

_{METODIKA PROVEDENÍ}

1. Poučení pacienta.

2. Příprava pacienta není nutná, pacient si zajde před výkonem na stolici.

3. Poloha geno-kubitální (geno-pektorální).

4. Anoskopie jednorázovým anoskopem AAR Sapimed s použitím studeného světelného zdroje.

5. Aplikace 3 ligačních kroužků současně, kontrola postavení ligatur.

6. Poučení pacienta.

7. Individuální medikamentózní podpora

• analgetika,
• antiedematika,
• venotonika,
• prostředky pro změkčení stolice.

8. Poučení pacienta

9. Kontrola pacienta

Výkon spočívá v naložení elastického ligačního kroužku na bázi hemoroidu v lokalizaci 3, 7, 11 pomocí speciálních průvlekových kleští či jako je to v případě našeho pracoviště pomocí podtlakového laterálního ligátoru anoskopicky.

Po provedení vlastního výkonu je nezbytné poučit pacienta o dalším průběhu, režimu fyzické zátěže a dietních opatřeních. Nutné je poučení o možném výskytu lehkého krvácení při stolici, o tlacích v konečníku, je nutné zdůraznit zákaz silových sportů a zvedání těžkých břemen, zákaz jízdy na kole je samozřejmostí. Důležité je poučení o dietě s přebytkem vlákniny. Pitném režimu a hygieně konečníku.

Časné komplikace

• bolestivost,
• otok,
• perianální trombóza,
• retence moči.

Pozdní komplikace

• recidiva hemoroidů.

_{NAŠE VÝSLEDKY}

Na našem pracovišti je metoda léčby hemoroidů Barronovou ligaturou užívána od roku 1996. Od té doby bylo na našem pracovišti ošetřeno 2634 pacientů, z toho 1531 žen a 1104 mužů (Tab. 2).

_ZÁVĚR

Semiinvazivní a invazivní metody léčby hemoroidů jsou postupy jednoduché, jsou to postupy, u kterých je ale v zájmu optimálního výsledku nutno dodržovat pečlivě indikační kritéria. Komplikace jsou neadekvátně závažné ve srovnání s obtížemi před léčbou. V současné době jsou naštěstí tyto komplikace vzácné.

MUDr. P. Anděl

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: petr.andel@email.cz