Laparoskopická resekce jater

Prudký rozvoj jaterní chirurgie v posledních 25 letech je dán zavedením nových postupů, které jednak znamenají zvýšení počtu operovaných, ale současně snižují riziko výkonu a následné pooperační morbitidy a mortality. Mezi ně patří jednak využití standardních před-operačních vyšetřeních rozšířených o nové vysoce rozlišovací diagnostické metody (duplexní UZ, spirální CT, scintigrafie jater, PET), které lépe vyhodnocují patologické ložisko ke vztahu k anatomii jater a jsou významným příspěvkem k rozvaze o resekabilitě jaterní léze [1]. Standardní resekční technika je vedle předností anatomické resekce doplněna o moderní technologii, která pomáhá redukci krevní ztráty a ischemického poškození zbylého jaterního parenchymu zvláště u neanatomických resekcí. Při jaterní resekci jsou v současné době kombinovány různé techniky. Jednou z nich je resekce jaterního parenchymu pomocí harmonického skalpelu [2] u klasického chirurgického postupu. Dále miniinvazivní laparoskopické operace a v poslední době robotické resekce, které se bez použití harmonického skalpelu neobejdou [3, 4].

Autoři uvádějí kazuistiku 25leté pacientky, u které se objevily křečovité bolesti v oblasti epigastria před třemi lety. V rámci přesné diagnostiky jsme využili SONO vyšetření, CT, MR, scinti jater a v neposlední řadě i laparoskopickou diagnostiku. Laparoskopickou diagnostiku jsme provedli za účelem potvrzení diagnózy, rozsahu výkonu a zvláště možnosti provedení laparoskopické resekce jater. Tato byla provedena s použitím harmonického skalpelu, který je metodou volby zvláště při neanatomické resekci pro lepší kontrolu krvácení a bezpečnější izolaci žlučovodů a cév.

Klíčová slova:
fokální nodulární hyperplazie – laparoskopická diagnostika – laparoskopická resekce

ÚVOD

Benigní nádory jater se vyskytují zřídka a některé z nich jsou raritou. V posledních desetiletích je jejich výskyt častější. Jednou z příčin je užívání hormonální antikoncepce u žen. Objevují se též jako náhodný nález při vyšetření břišních orgánů [5].

Pro častější výskyt v játrech mají klinický význam jen čtyři druhy nádorů: hemangiom, fokální nodulární hyperplazie (FNH), hepatocelulární adenom a hamartom.

FNH je druhým nejčastějším benigním jaterním nádorem (po hemangiomu), bez maligního potenciálu, zahrnuje zhruba až 8 % všech primárních jaterních nádorů. S většinou se lze setkat u mladých žen (80–95 %) ve 2.–4. dekádě věku. Výskyt FNH je udáván ve spojení s perorálními kontraceptivy [6].

Makroskopicky jde o malé nádory, někdy stopkaté, s rozbrázděným povrchem, ohraničené, bez kapsuly menší velikosti (do 5 cm), lze se však setkat i s prominentním nádorem průměru okolo 20 cm. Barevně jsou o něco tmavší než jaterní parenchym. Někdy je není možno odlišit od jaterního adenomu.

FNH je obyčejně asymptomatická, asi v 90 % případů je jen náhodným nálezem při laparotomii [5]. Jen zřídka dosáhne takové velikosti, že způsobí symptomy, např. vyklenutí břišní stěny, bolestivost a nebo se nádor vyhmatá. Většina se vyskytuje jako solitární léze, multifokalita je mnohem méně frekventovanější a je udávána v poměrně širokém pásmu výskytu 5–20 %. Typicky se jedná o solidní a homogenní tumor, hemoragie či nekróza je velmi vzácná (do 6 %), neboť růst zůstává obvykle proporcionální vzhledem ke stupni cévního zásobení.

Společným problémem nádorového onemocnění jater je jejich přesná kvalitní diagnostika a tím i rozhodnutí o jejich léčbě, tzn. jejich sledování či exstirpaci, enukleaci [10], resekci jater (klasická resekce, laparoskopická či robotická operace), embolizaci, či transplantaci jater [7].

FNH, která stejně jako jaterní hemangiomy, vyžaduje resekci jen pokud je symptomatická, nebo asymptomatická, když se při kontrolním vyšetření projevuje rychlým růstem a nebo při nejasnosti, pokud jde o předoperační vyloučení malignity [8]. Diagnózu FNH lze spolehlivě stanovit zhruba v 50–70 % případů. Perkutánní biopsie není příliš spolehlivá, neboť nemusí dojít k bezpečné diferenciaci mezi FNH, hepatocelulárním adenomem a dobře diferencovaným hepatocelulárním karcinomem. Dokonce ani otevřená či klínovitá biopsie často neumožní spolehlivě diferencovat mezi FNH a adenomem [9]. I když je tedy FNH benigní lézí jater bez známých významných komplikací, přesto je nutno přistoupit k chirurgickému odstranění. 

KAZUISTIKA

V březnu roku 2006 byla hospitalizována na naší klinice 25letá pacientka, u které se před třemi lety objevily křečovité bolesti v oblasti epigastria, intermitentně 4x za rok. Tyto bolesti poleví po jídle nebo vleže. Nezvrací, pocit na zvracení nemá, váhový úbytek neudává, chuť k jídlu dobrá. FA: HAK vysazena gynekologem, užívala ji od 15 let.

U pacientky bylo provedeno gastrofibroskopické vyšetření s negativním nálezem, SONO vyšetření – hypoechogenní útvar s hyperechogennějšími okrsky. Tu markery (CA 19-9, AFP, CA 125, CA 15-3, CEA, CA 72-4): neg. CT jater: expanze levého laloku jater velikosti asi 8x8 cm nejasné etiologie. Scintigrafie jater ^99mTc. se závěrem: rozsáhlý hemangiom či jiný vaskularizovaný útvar jater. Přijata k došetření a zvážení operačního řešení.

Dne 15. 3. 2006 již za hospitalizace provedeno CT jater ve 3 fázích postkontrastně se závěrem: chování nádoru na CT není zcela typické pro hemangiom, v diferenciální diagnostice je však na prvním místě. Mohlo by se jednat o adenom či FNK. Vzhledem k extraparenchymovému uložení převážné části útvaru a předpokládané etiologii není perkutánní biopsie vhodná.

Vzhledem k diagnostickým rozpakům provedena dne 17. 3. 2006 diagnostická laparoskopie se závěrem: Hemangiom levého laloku jaterního velikosti cca 8x8 cm.

Na podkladě tohoto vyšetření jsme provedli dne 22. 3. 2006 laparoskopickou resekci.

Po založení kapnopneumoperitonea ozřejmen „hemangiom“ levého jaterního laloku (III. segment jaterní). Resekci jsme provedli s pomocí harmonického skalpelu, větší přívodné cévy jsme ošetřili klipy, následováno pečlivé stavění krvácení koagulací. Resekát o průměru cca 10 cm jsme uložili do jímacího sáčku a vytáhli z břišní dutiny v oblasti podbřišku – Pfannenstiel. Sutura operační rány v oblasti podbřišku po anatomických vrstvách. Sutura fascie 10 mm portů. Kontrola krvácení všech portů. Sutura kůže. Redony byly uloženy k resekční ploše levého jaterního laloku, další za játra a do c. Douglasova prostoru.

Pooperační průběh byl klidný. Při propuštění (6. den po operaci) pacientka subjektivně bez obtíží. Operační rány zhojeny per primam.

Histologie: angiomatoidní fokální nodulární hyperplazie s masivní dilatací sinusů až naznačenými krevními jezírky. Nodularita patrná pouze okrskově, místy úseky spíše hepatocelulárního adenomu.

Pravidelné kontroly na naší ambulanci, poslední v říjnu tohoto roku, kdy pacientka subjektivně bez obtíží. Provedeno kontrolní SONO vyšetření: játra nezvětšená, parenchym normální odrazivosti, bez ložiskových změn, bez dilatace žlučových cest intra i extrahepatálních, vena porte v normě. Žlučník – bez patologického nálezu. V okolí jater bez tekutiny. 

DISKUSE

Benigní léze jater (BLJ) se vyskytují zřídka a některé z nich jsou raritou. V posledních letech je jejich výskyt častější. Jako příčina se uvádí hormonální antikoncepce u žen. Nárůst je irelativní v důsledku kvalitních vyšetřovacích metod: duplexní SONO, spirální CT, angio-CT, MR, biopsie, scintigrafie a v neposlední řadě laparoskopická diagnostika. Biopsie jater nebývá plně využívanou metodou pro obavy z komplikací – krvácení, dále problémy s odečítáním histologického nálezu [11]. Jedná se o benigní léze jater, které byly a jsou mnohdy zcela asymptomatické. Mezi tyto léze patří především hemangiomy, fokální nodulární hyperplazie a adenomy. Společným problémem těchto onemocnění je jejich přesná diagnostika a tím rozhodnutí o jejich léčbě.

U naší pacientky jsme vyčerpali téměř všechny nejmodernější dostupné vyšetřovací metody s výjimkou biopsie jater. Biopsie jater nebyla provedena pro suspekci hemangiomu a možnost krvácení. Vzhledem k těmto diagnostickým nejasnostem jsme provedli laparoskopickou diagnostiku. Na podkladě nálezu jsme rozhodli o laparoskopické resekci jater. Operace byla provedena po nezbytné technické přípravě a samozřejmě se souhlasem pacientky.

Hlavní indikací k chirurgické léčbě BLJ je nejistota při stanovení diagnózy a druhou indikací jsou subjektivní potíže nemocného. U naší pacientky byly splněny obě podmínky k indikaci k chirurgickému postupu. Bez ohledu na pestrost histologického nálezu byla metodou volby resekce III. segmentu jaterního. Použití harmonického skalpelu při resekci jaterního parenchymu je rozhodně přesnější a bezpečnější, dovoluje preciznější izolaci žlučovodů a větších cév. Laparoskopický přístup spolu s řezem v oblasti podbřišku (vyjmutí resekátu z břišní dutiny) zajišťuje rychlou rekonvalescenci, zkrácení doby hospitalizace, ale současně u této mladé pacientky i kosmetický efekt.   

MUDr. L. Hnízdil

II. chirurgická klinika FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91  Brno