Co přináší NOTES?

Overview

Cíl:
Cílem této práce je seznámení s možnostmi, které dává NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). Je to technika, která umožňuje přístup do dutiny břišní, event. dutiny hrudní, přes přirozené otvory s endoskopickou vizualizací a slučuje dovednosti chirurgů a endoskopistů.

Materiál a metoda:
Přístup do dutiny břišní historicky vyžadoval laparotomii event. později laparoskopii (ekvivalentně přístup do dutiny hrudní). NOTES používá následující přístupy: transgastrický, PEG-like přístup, transkolický, transvezikální, transvaginální s nebo bez eventuální minilaparoskopické kontroly. Od roku 2004, kdy byla tato metoda poprvé představena, byla publikována řada studií. Autoři s využitím databáze Medline vyhledali současné pohledy na techniku NOTES. Soustředili se na současné možnosti této metody. Hledali výhody této techniky, ale poukazují i na její slabé místa. Hledali doporučení, které bude směřovat k aplikaci této techniky u lidí.

Výsledky:
Celkem bylo publikováno více než 100 článků na toto téma (Medline). Jednotlivé články prezentují studie na zvířatech, technické problémy, návrhy na zlepšení technického vybavení a dále shrnující články. Existují ústní sdělení o provedení transgastrické nebo transvaginální apendektomie a cholecystektomie u lidí.

Závěr:
Ještě stále existuje řada kontroverzí, které brání zavedení této metody do běžné praxe. Každopádně tato technika prochází obrovským vývojem a není možné jen pasivně přihlížet tomuto dynamickému rozvoji, ale je třeba aktivně stanovit indikace a kontraindikace případného použití této metody.

Klíčová slova:
transluminální chirurgie

_ÚVOD

K tomuto článku autory vyprovokovala účast na 124. kongresu Německé chirurgické společnosti s podtitulkem „Chirurgie v proměnách systému“. V jednom bloku bylo představeno kontroverzní téma NOTES. Po úvodu do problematiky představili své názory jak chirurgové, tak gastroenterologové. Byly představeny především experimentální zkušenosti, ale byly zmíněny i první klinické zkušenosti na tomto poli.

NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, dále jen NOTES) je technika, která umožňuje dosažení břišní dutiny, event. hrudní dutiny, přes přirozené tělní otvory za pomocí endoskopické vizualizace. Pro tuto techniku se používají rovněž názvy jako „bez incizí“, „endoluminální“, „transluminální“ nebo již výše zmíněný „natural orifice“.

Flexibilní endoskopie se rozvíjela jako diagnostický nástroj, který je převážně v rukou gastroenterologů. Další vývoj umožnil nejenom invazivní diagnostické, ale i terapeutické postupy, které se provádějí v diagnostice onemocnění horního i dolního GITu. Mezi endoskopické zákroky pro benigní onemocnění patří například výkony pro gastroezofageální reflux, morbidní obezitu a další. Endoskopické metody nalezly rovněž využití jako diagnostické, ale i terapeutické výkony pro prekancerózy a časné malignity (například časný karcinom žaludku atd.). Rostoucí možnosti terapeutické flexibilní endoskopie se dostávají do pozice, kdy je možné zahájit novou éru léčby některých gastrointestinálních onemocnění. Tento trend umožňuje provádět nejenom endoskopické výkony v trávicím ústrojí, močovém měchýři, děloze, ale i mimo tyto orgány bez klasického transabdominálního přístupu.

Právě tak vytříbená laparoskopická chirurgie dává možnost řešení velmi komplikovaných onemocnění. Od okamžiku, kdy v roce 1987 byla provedena první laparoskopická cholecystektomie, se minimálně invazivní chirurgie rozvíjela závratnou rychlostí.

Tyto techniky mají potenciál se stát novou vlnou éry miniinvazivní chirurgie, avšak je třeba vyřešit řadu otázek. Především je nutné, aby tato technika byla pro pacienta bezpečná. NOTES kombinuje zkušenosti a techniky z minimálně invazivní chirurgie a z flexibilní endoskopie [1].

_{MATERIÁL A METODA}

Ke zmapování současné situace autoři využili podklady Společnosti amerických gastrointestinálních a endoskopických chirurgů (SAGES) a Americké společnosti gastrointestinální endoskopie (ASGE). Klíčové postavení má NOSCAR (The Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research), které je v této oblasti společnou platformou pro SAGES a ASGE. Společná pracovní skupina expertů z řad laparoskopických chirurgů a expertů z řad intervenčních endoskopistů se podílí na rozvoji NOTES.

Dalším zdrojem byla medicínská databáze Medline, kde autoři využili dostupné články o této metodě.

NOSCAR vnesl pravidla pro provádění těchto výkonů. Účastníci NOSCAR musí splňovat následující podmínky:

1. Multidisciplinární tým, který disponuje jak pokročilými terapeutickými endoskopickými dovednostmi, tak pokročilými laparoskopickými dovednostmi.
2. Musí být SAGES a/nebo ASGE členové.
3. Musí mít k dispozici laboratorní zařízení pro zvířata k provádění výzkumu a tréninku.
4. Musí souhlasit se sdílením laboratorních výsledků s ostatními NOSCAR členy a pololetním setkáváním týmů.
5. Musí souhlasit, že všechny humánní procedury budou provedeny pouze se souhlasem Institucionálního revizního výboru.
6. Všechny případy musí být zaslány do registru výsledků.

V rámci NOSCAR byla řešena řada problémů, mezi které patří otázky peritoneálního přístupu, uzávěru žaludku (střeva, močového měchýře atd.), prevence infekce, vývoje nástrojů pro suturu, vývoje dalších pracovních nástrojů, orientace v prostoru, vývoje platformy k provedení zákroků, kontroly intraperitoneálního krvácení, řešení iatrogenních intraperitoneálních komplikací, nežádoucích příhod, kompresních syndromů a otázka patřičného tréninku a přípravy. U některých otázek se vyskytly zásadní názorové rozdíly mezi chirurgy a endoskopisty v důležitosti výše uvedených limitů, jako např. v prevenci infekce, potřebě udržení prostorové orientace, potřebě stabilní platformy a managementu intraperitoneálních komplikací. Okamžitý konsenzus byl v otázce nutnosti bezpečného uzávěru žaludku (střeva, močového měchýře), pochopení fyziologických změn způsobených NOTES a potřebou adekvátního tréninku před prováděním těchto zákroků [2].

Podle Medlinu autoři našli více než 100 článků zabývajících se touto problematikou. Články jsou věnovány různým operacím, které budou dále uvedeny. Všechny tyto operace byly provedeny na zvířatech v rámci studií. Pro zajímavost uvádíme některé výkony:

Endoskopická gastrojejunostomie a cholecystogastrostomie

Swain a Mills popsali možnost provedení endoskopické gastrojejunostomie a cholecystogastrostomie. Tato technika s použitím komprese nebo magnetů byla popsána u zvířat již v roce 1991 [3]. Tehdy byla použita pro přístup do jejuna minilaparotomie. Swain popsal možnost provedení gastrojejunostomie za pomoci endosonografické navigace. Kallo a Kantsevoy prezentovali práci, kdy provedli gastrojejunoanastomózu na zvířecích modelech endoskopickým přístupem po provedení incize na přední stěně žaludku směrem k velké kurvatuře. Klička tenkého střeva byla vtažena do defektu a fixována pomocí speciálního endoskopického nástroje „Eagle Claw“. Patentnost anastomózy byla potvrzena 1 týden po zákroku a následně 2 týdny po zákroku po eutanazii zvířat [4].

Transgastrická peritoneoskopie

Kallo a Apollo skupina popsali transgastrický přístup do dutiny břišní s biopsií jater u zvířecích modelů v roce 2004 [5]. Demonstrovali bezpečné použití endoskopické techniky u prasat. Pro zajímavost stojí za to uvést, že již v roce 1981 Sanowski a kol. provedl laparoskopii pomocí flexibilního dětského gastroskopu s jaterní biopsii [6].

Transkolická peritoneoskopie

Fong prezentoval studii, která byla provedena na 6 prasatech. Kolon bylo připraveno mnohočetnými nálevy s následnou instilací suspenze cefazolinu a laváži jódem. Během méně než 3 minut byl identifikován žaludek, játra, žlučník, slezina, tenké střevo, kolon a povrch peritonea. Pelvické orgány nebyly vždy vizualizované. Incize byly následně uzavřeny endoskopickými klipy, endoloopy nebo speciálním nástrojem (prototypem). Všechna zvířata žila 14 dní po výkonu bez komplikací. Při pitvě byly zjištěny mikroskopické inflamatorní změny včetně mikroabscesů v oblasti incize kolon. U 4 z 6 zvířat byly identifikovány adheze k místu incize. Transkolický přístup, jak uvádí Fong [7] umožňuje lepší exploraci orgánů horního GITu.

Transgastrická biliární endochirurgie

Park prezentoval studii, kdy provedl cholecystektomii a cholecystogastroanastomózu. Dva endoskopy byly vloženy perorálně přes žaludeční stěnu do břišní dutiny. Incize žaludku byla provedena v oblasti těla nebo antra. Uvádí možnost proniknutí přes stěnu žaludku jednak technikou drobné incize, následným zavedením vodícího drátu přes stěnu žaludku a dilatací otvoru balonem zavedeným po vodícím drátu. Další možnou technikou je provedení incize stěny žaludku v celé délce. Autoři uvádějí, že pro uzávěr stěny žaludku je jednodušší technika dilatace balonem, protože po vyjmutí endoskopu dochází ke spontánní retrakci jednotlivých vrstev. Po proniknutí do břišní dutiny bylo pneumoperitoneum udržováno insuflací vzduchu přes vzduchový kanál. Cholecystektomie byla provedena dvěmi metodami. Buď dvěma endoskopy nebo jedním endoskopem a vložením 5mm nástroje přes břišní stěnu. Defekt žaludku byl uzavřen 2–4 stehy pracovním kanálem šíře 2,8 mm [8].

Rolanda a kol. prezentovali provedení cholecystektomie kombinovaným transgastrickým a transvezikálním přístupem. Tato studie byla provedena na 7 prasatech [9].

Studie, kterou provedl Pai, prezentovala transkolickou endoskopickou cholecystektomii [10]. Byla provedena na 5 prasatech. 15–20 cm orálně od anu byla provedena incize na kolon a byla provedena cholecystektomie. Po vytažení žlučníku přes kolon byl uzavřen defekt v kolon endoloopem nebo endoklipy. U 1 zvířete bylo podezření na pooperační peritonitidu a 48 hodin po operaci byla provedena eutanazie. U dalších 4 prasat byla eutanazie provedena 2 týdny po operaci. Tyto zvířata byla bez komplikací.

Rovněž jsou zprávy o provedení transvaginální cholecystektomie z USA a Francie a rovněž je zpráva o provedení trangastrické cholecystektomie u lidí.

Transgastrická tubální ligace

Jagannath a kol. provedli transgastrickou ligaci fallopiánské tuby. Tato studie byla provedena na 6 prasatech. U všech zvířat byla předoperačně provedena hysterosalpingografie. Endoskop byl dezinfikován Cidexem a vzdušnou sterilizací v etylén oxidu. Žaludek byl vypláchnut roztokem neomycinu a polymyxinu B. Stěna žaludku byla incidována a následně dilatována balonem na šíři 20 mm. Na tubu na jedné straně byly naloženy dva endoloopy a druhá tuba sloužila jako kontrolní. Endoskop byl vytažen bez potřeby uzávěru žaludeční stěny. Jedno zvíře bylo utraceno ihned po výkonu a dalších pět bylo sledováno 2–3 týdny. Těchto pět zvířat na post mortem vyšetření nemělo známky intraperitoneální infekce [11].

Transgastrická endoskopická splenektomie

Kantsevoy a kol. provedli transgastrickou splenektomii u 6 prasat. Transgastrickou cestou byly naloženy endoloopy na splenické cévy. Pomocí elektrokoagulace disekovali slezinu. Výkon byl proveden ve všech případech bez signifikantního krvácení [12].

Transgastrická apendektomie

Unger a kol. publikovali práci, ve které byla provedena endoluminální apendektomie při kolonoskopii. Tato studie byla provedena u 11 kadaverů [13]. V roce 2006 byly na kongresu SAGES prezentovány kazuistiky transgastrické apendektomie u člověka G. V. Raoem z Indie.

Transgastrická retroperitoneální endoskopie pro debridement pankreatu

Seifert a kol. prezentovali tento postup u 3 pacientů s použitím Dormia košíku. Rovněž popsali transgastrické odstranění nekrotické sleziny u jednoho z těchto pacientů [14].

Transgastrická oophorektomie

Wangh a kol. prezentovali ovarektomii a tubektomii transgastrickou cestou provedenou na zvířatech. Po identifikaci ovarii a tub naložili endoloop na mezosalpinx. Pomocí elektrokoagulace provedl ovarektomii a tubektomii a orgány vyjmul je přes žaludek. Zvířata se zhojila bez komplikací [15].

Transgastrická hysterektomie

Merrifield provedl u 5 prasat parciální transgastrickou hysterektomii. Konstatuje, že technicky to je možné provést. U 1 zvířete vznikla peritonitida při insuficientním uzávěru stěny žaludku a u 1 zvířete 2 týdny po zákroku vznikl absces v oblasti žaludeční incize [16].

Transvezikální torakoskopie

Lima prezentoval transvezikální torakoskopii. Toto provedl u 6 prasat. 5mm transvezikální port byl vložen do břišní dutiny. Po prohlédnutí bránice přes levou polovinu bránice pronikli do levého hemitoraxu. Provedli plicní biopsii. Patnáctý den po operaci byla provedena eutanazie. Všechna zvířata byla bez komplikací [17].

Existuje řada zpráv o provedení dalších typů zákroků.

_DISKUSE

Nový rozvoj znamená prolomení dosud respektovaných bariér a překročení zavedených pravidel a posun za dnes akceptované „normální“ hranice. Toto platí i v této oblasti. Je třeba definovat, co je bezpečné a co není bezpečné pro pacienty a co má význam a kde se význam již vytrácí.

Požadavky pacientů jsou rovněž velkým stimulem pro další vývoj.

Můžeme si ukázat jaký pokrok byl učiněn v léčbě refluxního onemocnění jícnu. Rudolph Nissen jako první provedl fundoplikaci v roce 1956. Dallemagne a další tuto techniku zpopularizovali laparoskopicky a tato technika se stala standardem. Avšak byla vyvinuta řada endoskopických technik, jako jsou např. Stretta systém, NDO plikátor, EndoCinch suturující systém, endoskopický suturující systém, Enteryx systém, Gatekeeper reflux repair systém, Plexiglas submukózní injekce, EsoPhyx a další techniky včetně radiofrekvenční ablace pro Barrettův jícen [18]. Z tohoto vidíme jak velký pokrok byl učiněn na poli invazivní endoskopie.

Další analogií jsou výkony na poli endoluminálních bariatrických výkonů [19]. Používají se techniky endoskopické gastrické redukce [20], vkládání meshe do žaludku, provádí se endoskopická vertikální bandáž žaludku [21] a endoskopická trunkální vagotomie [22]. Většina těchto technik byla vyzkoušena na zvířecích modelech a některé se prakticky používají u lidí. Další techniky endoskopické bariatrické chirurgie se vyvíjejí. Patří k nim např. BaroSense, Satiety, Gastric Retention Technologies, Bariatric Sleeve a další.

Z dalších endoskopických technik se používají endoskopická mukózní resekce, transanální endoskopická mikrochirurgie [23] a běžně se provádí stentování v trávicím ústrojí.

Před 30 lety pionýři jako Ludwig Demling, Meinhard Classen, Michel Cremer a Peter Cotton provedli jejich první biliární nebo pankreatickou sfinkterotomii. Dnes je toto originálně „chirurgické“ teritorium převážně v rukou endoskopistů.

Jako další příklad může sloužit perkutánní endoskopická gastrostomie nebo provedení pseudocystogastrostomie endoskopickou cestou. Toto vše jsou další ilustrace dynamického rozmachu na poli invazivní endoskopie. Nyní se začínají provádět zákroky transluminálně. Vytvářejí se týmy, které ovládají jak techniku pokročilé terapeutické endoskopie tak techniku pokročilých laparoskopických výkonů. Je nutné vyřešit řadu technických otázek. Teprve vyřešení řady technických problémů by umožnilo širokou aplikaci této techniky. Klíčová je schopnost manipulovat a intervenovat na tkáni (včetně bezpečného uzávěru orgánů) a současně zachovat perfektní vizualizaci. Rozvoj endoluminálních nástrojů umožňuje provést neustále náročnější a sofistikovanější zákroky [24, 25].

Techniky a nástroje umožňující endoluminální hemostázu a endoskopickou mukózní resekci mohou být efektivní i pro řadu výkonů umožňujících transluminální chirurgii. V dnešní době se tyto výkony provádí především na zvířecích modelech a běží studie na lidech.

NOTES vyžaduje spolupráci mezi chirurgy, gastroenterology, radiology a dalšími k zajištění optimální péče. Je snaha, aby flexibilní endoskopie byla součástí rezidentur chirurgických programů a gastrointestinální chirurgie v rámci fellowship programů v USA. Rakouská chirurgická společnost rovněž zařadila endoskopický trénink do postgraduálního vzdělávání chirurgů. Většina chirurgů ve Velké Británie provádí běžně endoskopie. Je třeba si uvědomit, že případné zavedení techniky NOTES ovlivní další generace chirurgů.

Americká společnost gastrointestinální endoskopie a Společnost amerických gastrointestinálních a endoskopických chirurgů pravidelně organizují postgraduální kurzy endoluminální terapie.

První mezinárodní konference NOTES byla v Scottsdale v Arizoně v roce 2006. Druhá proběhla v červenci 2007 v Bostonu.

Bylo řečeno, že transluminální endoskopická chirurgie může nabídnout signifikantní benefit pro pacienty. Tato technika přináší s sebou výhody i nevýhody. K výhodám patří kratší interval rekonvalescence a možnost provedení řady výkonů ambulantně. Rovněž umožňuje provedení řady výkonů bez použití celkové anestezie. Vede ke snížení bolesti, nabízí lepší kosmetický efekt ve srovnání se standardními laparoskopickými technikami. K nevýhodám patří otevření trávicího ústrojí za účelem přístupu do břišní dutiny. Dá se říct, že jsou záměrně poraněny zdravé orgány za účelem přístupu k nemocnému orgánu. Toto s sebou přináší potenciálně život ohrožující komplikace a technické problémy. Jednoznačně je třeba definovat limity.

Teprve vyřešení potenciální infekce a bezpečný uzávěr orgánů, přes které bylo proniknuto do dutiny břišní umožní další rozvoj této techniky.

Není bez zajímavosti zmínit, že již v době první republiky prováděl olomoucký gynekolog prof. Dr. Bittmann apendektomii transvaginální cestou. Vyhledávaly ho pacientky jako primabaleríny a další, které měly zájem na bezjizevném přístupu do břišní dutiny.

_ZÁVĚR

Gastrointestinální endoskopie prodělala obrovský vývoj. Postupně od rigidních technik k flexibilní endoskopii, která se objevila v 50. letech minulého století, přes endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii v 70. letech a endoskopický ultrazvuk v 80. letech. Endoskopie již není omezena pouze na trávicí ústrojí, ale provádějí se výkony mimo jeho lumen. Od uvedení NOTES v roce 2004 se objevila řada prací popisujících různé chirurgické intervence.

Není možné tyto techniky zavrhnout se skepticismem chirurgů, kteří si jsou vědomi závažných až fatálních rizik těchto technik. Jak zdůraznili MacFadyen a Cushieri [26], je nesmírně významné se podílet na vývoji těchto technik, protože jinak budou prováděny v budoucnosti pouze endoskopujícími lékaři. Je nutné k tomuto problému aktivně přistoupit a ne pouze pasivně pozorovat, zda tyto techniky přispějí k dalšímu vývoji nebo jsou pouze slepou uličkou.

V současnosti se dá těžce odhadnout, zda půjde vývoj tímto směrem. Na jedné straně stojí někdy až přehnaný entuziasmus endoskopujících lékařů, na druhé straně je nutné zajistit maximální bezpečnost pro pacienta. V současné době bezpečné provedení výkonu pravděpodobně není zajištěno.

Zprávy, které byly předloženy laické veřejnosti, popisují tuto techniku jako bezpečnou a ještě více šetrnou než současné běžné miniinvazivní techniky. Toto způsobuje, že pacienti v zahraničí se ptají a žádají provedení těchto operací.

Nejde o to, co nabízejí tyto techniky v současnosti, ale co mohou poskytnout v budoucnosti a jaký je jejich potenciál.

Na závěr si položme otázku:

Mají budoucnost chirurgičtí endoskopisté nebo endoskopující chirurgové?

MUDr. P. Zonča, Ph.D., FRCS

Chirurgické oddělení

Nemocniční 20

728 80 Ostrava

e-mail: pavel.zonca@hotmail.co.uk