Využití měření tlaků v karpálním tunelu během operace syndromu karpálního tunelu

Overview

Autoři uvádějí zkušenosti s měřením hodnot tlaku v karpálním tunelu během uniportální endoskopické operace syndromu karpálního tunelu u 31 pacientů, kde bylo použito k měření tlaků ICP čidla Codman. Měření byla prováděna v různých pozicích ruky (základní, flexe a extenze v zápěstí, stisk) v 5 úrovních (distální část předloktí, proximální, centrální a distální část karpálního tunelu, ve dlani distálně od karpálního tunelu) před a po protětí ligamenta. Ve všech úrovních došlo k signifikantnímu poklesu hodnot tlaků. Operace byla pacienty dobře tolerována. Výsledky jsou prezentovány ve formě grafů.

Klíčová slova:
endoskopický přístup – tlaky v karpálním tunelu – čidlo Codman

_ÚVOD

Běžnou příčinou syndromu karpálního tunelu je zvýšení objemu tkání prostupujících karpální tunel, eventuálně v kombinaci s menším objemem vlastního kanálu. Na rozvoji syndromu se podílí zvýšení objemu tekutiny v tunelu, objemu synoviálních membrán, zbytnění šlach, přítomnost různých anomálií jako jsou nádory, cévní malformace, kostěné anomálie a fragmenty [1].

Mezi operatéry, zabývajícími se chirurgickou léčbou syndromu karpálního tunelu, nepanuje jednotný názor na optimální techniku uvolnění n. medianus v karpálním tunelu [2, 3]. Srovnávací studie nicméně ukazují řadu předností minimálně invazivních endoskopických metod, kterých též existuje několik [3]. Na naší klinice jsme vyzkoušeli několik technik: klasickou techniku, techniku dvojitého řezu [4], techniku endoskopickou uniportální [5] a techniku radiálního přístupu tzv. „flexor carpi radialis approach“ [6]. Každá technika má své určité výhody. Na základě rozsáhlejší studie preferujeme u lehčích a středně těžkých forem syndromu endoskopickou uniportální techniku. S cílem dalšího zlepšení výsledků jsme v roce 2003 provedli pilotní studii s měřením tlaků v karpálním tunelu během operace [7], v současné studii prezentujeme výsledky rozsáhlejší skupiny 31 pacientů. Cílem tohoto článku je ukázat operační techniku, prezentovat výsledky a možné perspektivy metody v budoucnosti.

_{MATERIÁL A METODIKA}

Operace byly provedeny v průběhu r. 2005 a 2006 dvěma chirurgy. Pacienty jsme vybrali náhodně z rozsáhlejší skupiny nemocných, vylučovacím kritériem byla atrofie či těžká hypotrofie thenarového svalstva, kde se přikláníme ve většině případů ke klasickému řezu. Podle EMG vyšetření tak převažovala skupina lehčích či středně těžkých forem onemocnění.

Operace byla prováděna uniportální Menonovou technikou, používáme instrumentárium firmy Wolf, k protínání vazu pak využíváme tenčí kanylu (5 mm) a tomu odpovídající nůž. Širší kanylu pacienti špatně tolerují, a proto ji prakticky nepoužíváme. Kompletní instrumentárium kromě světelného kabelu a kamery je patrné na obrázku 1. Operace jsou prováděny v lokální infiltrační anestezii 1% Mesocainem. V případě alergie na preparát používáme roztok Marcainu. Řez vedeme v délce asi 12 mm mezi šlachami m. palmaris longus a m. flexor carpi ulnaris (Obr. 2). Po protětí antebrachiální fascie pronikáme peánkem distálním směrem pod karpální vaz a uvolňujeme obsah kanálu od spodiny vazu, pronikáme až distálně do dlaně za hranici ligamenta. Širším originálním disektorem pak přístup dokončujeme. Po této úvodní fázi jsme již schopni zavést volně žlábkovou sondu pod ligamentum a přes ni zavádíme vlastní čidlo Codman, které používáme k měření tlaku. Měříme v 5 úrovních: distální předloktí – (čidlo tedy zavádíme proximálně od incize pod fascii), dále v proximální, střední a distální části kanálu a periferně od distálního okraje ligamenta (Obr. 2). Měříme ve 4 polohách: 1. základní (neutrální) poloha v zápěstí s prsty v semiflekčním postavení, 2. při maximální pasivní flexi v zápěstí, 3. při maximální pasivní extenzi v zápěstí, 4. při pasivním stisku ruky. Čidlo nejprve zavádíme distálně do dlaně, pomalým proximálním posunem pak nalézáme distální hranici ligamenta – zde většinou dochází k výraznému vzestupu tlaku, dalším posunem pak proměřujeme hodnoty tlaku v centrální a proximální části tunelu. Z incize pak zavádíme čidlo směrem proximálním pod antebrachiální fascii. Čidlo je schopno měnit elektrické parametry v závislosti na změnách tlaku, hodnoty tlaků v torrech jsou odečítány na monitoru a zapsány do tabulky. Po změření všech dat zavádíme endoskopickou kanylu a vaz protínáme, rutinně též nastřihujeme antebrachiální fascii směrem proximálním. Následuje opětovné měření v daných bodech a polohách. V případě nedostatečného poklesu zjišťujeme a řešíme příčinu.

_VÝSLEDKY

Odoperovali jsme 31 pacientů ve věkovém rozmezí 27–78 let, medián 57 let, dolní quartil 54 a horní 60 let. V této skupině bylo 28 žen a 3 muži. Průměrná doba operace byla 35 minut. Všichni byli operováni endoskopickou technikou, s dobrou tolerancí měření. U žádného pacienta nebyla provedena reoperace pro návratnou symptomatologii. Nemuseli jsme též provádět konverzi k otevřenému přístupu či k technice dvojitého řezu. Rána se u všech pacientů hojila per primam intentionem. Jedna pacientka uvádí po operaci lupavý 3. prst.

Výsledky měření byly zpracovány s ohledem na následující faktory: místo měření, polohu ruky a čas měření (před a po protětí vazu). K statistickému hodnocení významnosti jednotlivých faktorů bylo použito obecného lineárního modelu s opakovaným měřením (StatSoft, Inc. (2004). STATISTICA – data analysis software system, ver. 6.) Rozdíly mezi hodnotami naměřenými před a po protětí vazu jsme srovnávali pomocí Wilcoxonova párového testu. Jako hranice statistické významnosti byla určena hladina p menší než 0,05.

Při hodnocení naměřených tlaků ukázal obecný lineární model, že všechny uvedené faktory (místo měření, polohu ruky a čas měření (před a po protětí vazu) statisticky významně ovlivňují naměřené hodnoty (p < 0,000). Ve všech měřených místech i při různých postaveních došlo ke statisticky významnému poklesu hodnot tlaků po protětí ligamenta (p < 0,000) a to i v oblasti distálního předloktí a dlaně (Graf 1–5).

_DISKUSE

Zvýšený tlak v karpálním tunelu je významným faktorem v rozvoji syndromu karpálního tunelu [8, 9]. Dalším významným faktorem jsou ischemie nervu a dále celá řada jiných vlivů včetně vlivu pohlaví, hormonálních změn, pracovních návyků, diabetu apod. Jsou i vzácnější případy kombinace syndromu karpálního tunelu s jiným onemocněním – např. makrodaktylií [10]. Přítomnost jiného onemocnění (např. onemocnění ledvin) [11] může zhoršovat operační výsledky.

Podle experimentálních prací [12] je normální rozpětí tlaků v karpálním tunelu u zdravých jedinců mezi 3–9 mm Hg v základním postavení ruky, se zvýšením až na 20–60 mm Hg při extenzi v zápěstí a prstů. V naší práci jsme měřili hodnoty tlaků při pasivních zátěžových pozicích, neprováděli jsme měření při aktivních pozicích, tak abychom vyloučili subjektivní vlivy a neprodlužovali dále operační výkon. Z experimentálních prací je nicméně patrné a je to i logické, že aktivní zátěž dále zvyšuje hodnoty tlaků [9].

Normální hodnoty tlaků v karpálním tunelu jsme nenaměřili u žádného z pacientů, individuálně jsme však objevili výrazné rozdíly, tedy jak hodnoty jen mírně zvýšené až po několikanásobně vyšší hodnoty oproti normálu. Například v oblasti proximální části kanálu byl medián 50 mm Hg, minimální hodnota 16 mm Hg a maximální 76 mm Hg. Ve dlani v základním postavení byl medián 10, minimální hodnota 1 mm Hg, maximální 30 mm Hg. Z hlediska zátěže jsme kromě dlaně naměřili nejvyšší hodnoty při maximální pasivní extenzi v zápěstí a to jak před tak i po protětí ligamenta. Ve dlani jsme naměřili maximální hodnoty ve stisku. Obdobné nálezy uvádí i Gelberman [1]. Maximální hodnoty v základním postavení i ve všech ostatních pozicích ruky jsme zjistili u většiny případů v proximální části kanálu. Někteří autoři naměřili průměrné nejvyšší hodnoty ve střední části kanálu [13], jiní spíše v proximální části [14]. Nejnižší hodnoty tlaků jsem naměřili v oblasti distálního předloktí a také ve dlani. Křivky po protětí většinou na nižší úrovni tvarově kopírují s menší výchylkou křivky před protětím. Zmenšení amplitud výchylek po protětí je logické, ukazuje to na význam, jaký v patofyziologii syndromu karpálního tunelu hraje lig. carpi transversum, které funguje jako jakási tětiva pro šlachový aparát a udržuje i oblouk zápěstních kůstek. Podle našich názorů je tedy zvýšený tlak ohraničen především na karpální tunel a tento zvýšený tlak je tedy zřejmě hlavním patofyziologickým činitelem při vzniku syndromu karpálního tunelu.

Největší rozptyl měřených tlaků jsme zaznamenali v základním postavení ruky u centrální a distální části kanálu. Ve flekčním i extenčním postavení a také ve stisku pak v proximální části tunelu. V oblasti dlaně i předloktí nebyly výchylky zdaleka tak výrazné. Měření v těchto 2 oblastech nicméně ukazuje, že u řady pacientů nejsou hodnoty tlaků ve fyziologické úrovni. Je tedy pravděpodobné, že se u některých pacientů zvýšení tlaků v těchto 2 hraničních oblastech podílí na rozvoji léze n. medianus. Megele [14] uvádí nízké hodnoty v zoně distálně od karpálního tunelu při zátěžových pozicích. My jsme naopak prokázali, že zde zvýšení tlaku v závislosti na zátěži existuje (při tlaku prstů do dlaně).

Z operací syndromu karpálního tunelu klasickou technikou dobře víme, jak těsný je často přechod proximální části ligamenta v předloketní fascii, a jak je často těsný prostor i několik cm proximálně od karpálního tunelu. U endoskopické techniky rutinně nastřihujeme antebrachiální fascii směrem proximálním. Obdobné zkušenosti jsou popsány i v článku německých autorů [13], kteří se domnívají, že je nutné protětí nejenom ligamenta ale také distální antebrachiální fascie až 3 cm proximálně od karpálního tunelu.

Japonští autoři využitím metodiky měření intrakarpálního tlaku dosáhli zlepšení výsledků až na 99 % [15, 13, 3,16, 11]. Výsledky těchto studií byly pro nás velkým podnětem k vyzkoušení této metody v našich podmínkách. V našem souboru 31 pacientů jsme u 3 pacientů zjistili při měření po protětí ligamenta stále přetrvávající vyšší tlak, proto jsme protětí rozšířili více ventrálně. Je jistě otázka, zde se toto rozšířené protětí podílí na výborném efektu u těchto konkrétních pacientů, my se domníváme, že ano. Obdobné závěry uvádí Hamanaka [15] a Okutsu [16], kteří zvláště upozorňují na fibrózní pruhy v oblasti distální přechodové části karpálního ligamenta, též upozorňují na možnost protětí nejenom vazu ale také ventrálněji uložených vrstev. Toto bylo potvrzeno i v experimentech na mrtvole [17].

Jaká je využitelnost měření tlaků? Můžeme ji vidět v několika úrovních:

1. Obohacuje naše vědomosti o funkci ruky, studuje se například vliv přítomnosti šlachy m. palmaris longus na tlakové poměry v karpálním tunelu [18].
2. Potvrzuje diagnózu u negativních elektrofyziologických testů [15].
3. Během operace přináší konkrétní informace o tlakových poměrech před a po protětí vazu.
4. Může pomoci upravit pracovní či jiné návyky. Konkrétnímu pacientovi vysvětlíme křivku změn tlaků ve všech úrovních a zátěžových pozicích. Na podkladě těchto znalostí pacient pak může změnit svoje pracovní či sportovní návyky a stereotypy a vyvarovat se tak dalšího přetěžování ruky.
5. Měření lze užít i v jiných lokalitách (např. v kubitálním tunelu) [19].

Měření tlaků byla použita i v traumatologii u akutních stavů se zlomeninami v oblasti zápěstí, kde lze po provedení osteosyntézy zavedením měření odhalit narůstající tlak poškozující n. medianus v karpálním tunelu, lze také odlišit akutní kontuzi nervu od akutní komprese po tupém traumatu v oblasti zápěstí [1, 20].

_ZÁVĚR

Endoskopický přístup k operacím syndromu karpálního tunelu má výhodu proti klasické operaci především v šetrnosti přístupu s kratší následnou dobou pracovní neschopnosti. Vyžaduje však zkušeného operatéra. Měřením tlaků v karpálním tunelu získává operatér informace o tlakových poměrech v karpálním tunelu a o dostatečném uvolnění n. medianus. Získané informace s měřením tlaků slouží tedy nejen chirurgovi v průběhu operace, ale dávají také přehled o tlakových poměrech v karpálním tunelu s identifikací místa největší komprese, a v neposlední řadě mohou sloužit v prevenci k úpravě zátěže ruky po operaci.

Práce je součástí výzkumu, který je podpořen IGA MZ ČR, NR/8404-3/2005.

MUDr. M. Kanta, Ph.D.

Neurochirurgická klinika FN

Hradec Králové

e-mail: kantam@lfhk.cuni.cz