Omentoplastika ako súčasť komplexného riešenia postpneumonektomického empyému s veľkou bronchopleurálnou fistulou

Overview

Autori prezentujú prípad pacienta s empyémom hrudníka a veľkou bronchopleurálnou fistulou, ktorý riešili po neúspešných predchádzajúcich operáciách otvorenou drenážou podľa Eloessera a po vyčistení pleurálnej dutiny, uzatvorili kýpeť hlavného bronchu sutúrou s využitím omentoplastiky. Použili lalok omenta podľa Kiricutu na cievnej stopke, ktorý transponovali cez bránicu do pleurálnej dutiny. Lalokom prekryli sutúru bronchu a vyplnili pleurálnu dutinu, výkon ukončili torakoplastikou a uzatvorením hrudníka. Pooperačný priebeh bol priaznivý, bez komplikácií, pacient je v súčasnosti bez ťažkostí.

Liečba postpneumonektomického empyému s bronchopleurálnou fistulou si vyžaduje komplexný viacetapový prístup. V poslednej fáze po drenáži, vyčistení pleurálnej dutiny a po uzatvorení dehiscentnej priedušky je možné využiť na prekrytie sutúry a na zabezpečenie obliterácie postpneumonektomickej pleurálnej dutiny lalok omenta transponovaný do hrudníka z brušnej dutiny. Význam omentoplastiky spočíva v jeho vlastnostiach ako sú: novotvorba ciev, rezorpčná a absorpčná schopnosť, imunologická a mechanická funkcia, ktoré v konečnej fáze pomôžu pri vyhojení vážnej postpneumonektomickej komplikácie.

Kľúčové slová:
postpneumonektomický empyém – bronchopleurálna fistula – omentoplastika – torakoplastika

_ÚVOD

Bronchopleurálna fistula po pneumonektómii je zriedkavou ale život ohrozujúcou komplikáciou, ktorá je sprevádzaná empyémom. Vďaka zlepšeniu chirurgickej techniky poklesla prevalencia bronchopleurálnej fistuly pod 5 %, ale mortalita sa pohybuje v rozmedzí od 30 % do 50 % [1, 2, 3, 4]. Riešenie postpneumonektomického empyému s bronchopleurálnou fistulou si vyžaduje komplexný, v niektorých prípadoch individuálny prístup. Stále je najdôležitejším aspektom v liečbe postpneumonektomickej bronchopleurálnej fistuly jej prevencia, ktorá spočíva v identifikácii rizikových faktorov a v snahe o ich elimináciu. Je všeobecne známe, že vyššie riziko vzniku bronchopleurálnej fistuly je u starších pacientov vo veku nad 70 rokov, u pacientov s diabetes mellitus, s hypoalbuminémiou a u pacientov s prolongovanou liečbou kortikosteroidmi. Ak nie je u týchto pacientov realizovaná adekvatná predoperačná príprava, bronchus je vystavený vysokému riziku dehiscencie. Profylaktické prekrytie bronchiálneho kýpťa lalokom z perikardu, perikardiálnym tukom alebo lalokom z interkostálneho svalu redukuje riziko vzniku bronchopleurálnej fistuly.

_{MATERIÁL A METODIKA}

Na II. chirurgickej klinike UPJŠ LF, FN L. Pasteura v Košiciach sme liečili 41ročného pacienta s empyémom hrudníka a s úplne otvoreným kýpťom bronchu po predchádzajúcej pneumonektómii.

Pacient bol v novembri 2005 operovaný v inom zdravotníckom zariadení pre empyém hrudníka, kde mu bola urobená pravostranná pneumonektómia. Pooperačne došlo u pacienta k dehiscencii bronchiálnej sutúry a k vzniku empyému hrudníka. Stav bol riešený v tom istom zariadení reoperáciou, resutúrou bronchiálneho kýpťa a drenážou pleurálnej dutiny. Aj po tejto operácii u pacienta vznikol empyém hrudníka, pacient bol prepustený do miesta svojho trvalého bydliska.

V januári 2006 bol pacient prijatý na II. chirurgickú kliniku v Košiciach so zvýšenou telesnou teplotou do 38,5 st. C, s empyémom pravej pleurálnej dutiny. Pacient si mohol ľahnúť iba na pravý bok, lebo pri otočení sa na ľavý bok dochádzalo k zatečeniu hnisavého obsahu z pravej pleurálnej dutiny cez otvorený pravý hlavný bronchus do ľavých pľúc. Fibrobronchoskópia dokumentovala úplne otvorenie kýpťa pravého hlavného bronchu do pleurálneho zbytkového priestoru. Vzhľadom na tento nález sme sa rozhodli pre otvorenú drenáž pravej pleurálnej dutiny podľa Eloessera. Dvakrát denne bola urobená toaleta pleurálnej dutiny, použitím tkanivových longiet napustených v antiseptickom roztoku. Štyri týždne sme požívali 5% roztoku Betadinu, potom tri týždne 3% roztok Persterilu. Kultivačným vyšetrením materiálu z pleurálnej dutiny bola zistená Klebsiella pneumoniae a Staphylococcus aureus. Po 7 týždňoch intenzívnej lokálnej antimibrobiálnej liečby sme sa rozhodli pre ďalšie operačné riešenie daného stavu s uzatvorením pravého hlavného bronchu a vyžitím omentoplastiky. V prvej fáze operácie , u pacienta v celkovej anestéze v polohe na chrbte, hornou strednou laparotómiou sme si pripravili lalok veľkého omenta podľa Kiricuta na stopke ľavej gastroepiploickej artérie. Vytvorený lalok omenta transponujeme otvorom v bránici nad pečeňou z dutiny brušnej do pravej pleurálnej dutiny (Obr. 1). Po uzatvorení laparotómie otáčame pacienta na ľavý bok a rozširujeme otvor pleurostómie. Potom si uvoľňujeme po obvode kýpeť pravého hlavného bronchu a uzatvárame ho U stehmi nevstrebateľným monofilamentóznym materiálom (Obr. 2). Po odstránení početných granulácii v zbytkovej pleurálnej dutine a výplachu dutiny, na suturovaný bronchus prišívame vrchol vytvoreného omentálneho laloka. Výkon doplňujeme torakoplastikou, resekujeme ešte ďalšie 3 rebra čím dosahujeme zmenšenie zbytkovej dutiny. Lalok omenta takmer úplne vyplnil zbytkovú dutinu, do ktorej instilujeme roztok chinolónového antibiotika podľa predchádzajúcej mikrobiálnej citlivosti. Po založení drénu do pleurálnej dutiny uzatvárame ranu po pleurostómii. V pooperačnom období pacient dostáva aj celkovú antibiotickú liečbu podľa mikrobiálnej citlivosti (ciproofloxacin). Pooperačný priebeh je priaznivý, bez komplikácii, na 3. pooperačný deň je drén odstránený, predtým ešte do pleurálnej dutiny instilujeme roztok ciprooflaxinu (200 mg ciproofloxacinu v 200 ml fyziologického roztoku). Ďalší pooperačný priebeh je bez komplikácii, po bronchoskopickej a CT kontrole je pacient prepustený domov v dobrom stave (Obr. 3, 4, 5). Po opakovaných kontrolách je bez ťažkostí.

_DISKUSIA

Postpneumonektomický empyém je osobitný druh empyému, ktorý vzniká zvyčajne bezprostredne po pneumonektómii, zriedkavo po dlhšom časovom odstupe. Jeho incidencia sa udáva v 2–3 %, najčastejšie vzniká ako následok včasnej insuficiencie bronchiálnej sutúry [2, 3, 5]. Predisponujúcimi rizikovými faktormi sú vek nad 70 rokov, chronická obštrukčná choroba pľúc, diabetes mellitus, kolagenozy, malnutrícia, dlhodobá liečba kortikosteroidmi, indukčná chemoterapia a rádioterapia, pľúcna infekcia, pneumonektómia v teréne empyémovej dutiny. Aj u nami liečeného pacienta bola pneumonektómia urobená v teréne empyému hrudníka. Liečba akútnej postpenumonektomickej bronchopleurálnej fistuly predstavuje veľký problém, drenáž postihnutej pleurálnej dutiny predstavuje život zachraňujúci výkon, keďže hrozí zatečenie obsahu do pľúc na kontralaterálnej strane. V bezprostrednom období po pneumonektómii je vhodné využiť takzvanú balancovanú drenáž, pri ktorej drenážny systém umožňuje kolísanie tlaku v pleurálnej dutine v rozpätí +4 až -16 cm H₂O [3]. Ak to klinický stav pacienta dovoľuje, ďalším krokom je uzatvorenie bronchopleurálnej fistuly. Ak je fistula malá (< 2–3 mm) niektorí autori referujú o úspešnom uzatvorení kýpťa pomocou fibrínového lepidla. Ak je fistula väčšia (> 3 mm) je indikované opätovné uzatvorenie kýpťa cestou torakotómie s prekrytím kýpťa lalokom interkostálneho alebo pektorálneho svalu, lalokom z bránice alebo lalokom z omenta. Niektorí autori odporúčajú uzatvorenia bronchiálneho kýpťa transperikárdiálnym prístupom cez sternotómiu [6, 7]. Azorin referuje o uzatvorení takejto fistuly cez cervikotómiu vyžitím videomediastinoskopie [8].

Rozdielna je stratégia liečby pri neskoršie vzniknutej bronchopleurálnej fistule s empyémom. Vtedy je dôležitá drenáž pleurálnej dutiny s výplachmi alebo otvorená drenáž pleurálnej dutiny podľa Eloessera s denným debridmentom pleurálneho priestoru. Po vyčistení pleurálnej dutiny, po mikrobiologickej kontrole je možné pristúpiť k uzatvoreniu bronchiálneho kýpťa už vyššie uvedenými možnosťami a uzatvoriť hrudníkovú dutinu. Vhodné je využiť po uzatvorení bronchiálneho kýpťa lalok omenta na prekrytie sutúry a vyplnenie zbytkovej pleurálnej dutiny.

Anatomická a mikroskopická stavba omenta predurčuje jeho dôležitú defenzívnu úlohu v brušnej dutine, čo ale môže byť využité aj v iných oblastiach organizmu. Jej hlavnými zložkami sú: sekrécia peritoneálnej tekutiny, rezorpčná, absorpčná a imunologická funkcia [9, 10, 11]. Absorpčná kapacita omenta nie je pre všetky látky rovnaká. Kryštaloidy sa rezorbujú dobre, proteíny a plyny menej a tuky a olejovité substancie sa nerezorbujú. Absorpcia sa realizuje celulárnymi mechanizmami. Množstvo makrofágov, fibroblastov, histiocytov, lymfocytov umožňujú fixáciu a úplnú izoláciu cudzích častíc. Z viacerých klinických pozorovaní je zrejmá regenerácia omenta, ale o jej mechanizmoch je len málo známe. Pravdepodobne ide o aktivitu mezotelu a do určitej miery aj histiocytov. Pri ometoplastikách sa vyžívajú fyziologické vlastnosti omenta (lymfatická drenáž, novotvorba ciev, mechanická bariéra). Presunom časti alebo celého omenta do miesta poškodenia, prípadne jeho premiestnením, sa vytvárajú alebo posilňujú kompenzačné mechanizmy dôležité pri ochorení organizmu. Omentoplastiky v hrudníkovej dutine si vyžadujú prípravu štepu na cievnej stopke. Z hľadiska operačnej stratégie je potrebné rozhodnúť o použití cievnej stopky z artéria gastroepiploica dextra alebo sinistra. Pre transpozíciu omenta do hrudníkových dutín je vhodné využiť plastiky podľa Kiricutu, fixácia štepu sa vykonáva jednotlivými stehmi [9].

Kontroverznou zostáva úloha torakoplastiky pri liečbe postpneumonektomického empyému. Naše skúsenosti potvrdzujú pozitívny pohľad iných autorov na využitie tejto metódy v kombinácii s omentoplastikou alebo svalovou plastikou na vyplnenie zbytkovej dutiny.

_ZÁVER

Liečba postoneumonektomického empyému s bronchopleurálnou fistulou si vyžaduje komplexný viacetapový prístup. V poslednej fáze po drenáži, vyčistení pleurálnej dutiny a po uzatvorení dehiscentnej priedušky je možné využiť na prekrytie sutúry a na zebezpečenie obliterácie postpneumonektomickej pleurálnej dutiny lalok omenta transponovaný do hrudníka z brušnej dutiny. Význam omentoplastiky spočíva v jeho vlastnostiach ako sú: novotvorba ciev, rezorpčná a absorpčná schopnosť, imunologická a mechanická funkcia, ktoré v konečnej fáze pomôžu pri vyhojení vážnej postpneumonektomickej komplikácie.

MUDr. J. Belák, PhD.

Lomonosovova 30

040 10 Košice

Slovenská republika

e-mail: belakjoz@central.medic.upjs.sk