Přední luxace humeru komplikovaná trombózou arteria axillaris – kazuistika

Overview

Autoři referují o vzácné komplikaci luxace humeru a to trombóze axilární arterie. Na literárním přehledu ukazují možné příčiny a mechanismy cévních komplikací. Přestože luxace humeru je velmi častou diagnózou na úrazových ambulancích, cévní komplikace jsou vzácné. Proto je nutné pečlivé vyšetření každého pacienta i s ohledem na tuto možnost.

Klíčová slova:
luxace humeru – trombóza arteria axillaris

_ÚVOD

Humero skapulární luxace je nejčastější luxace, se kterou se chirurg setká na úrazové ambulanci. Tvoří až 50–80 % všech luxací [1, 2]. Incidence je v Evropě podle různých pramenů cca 1,7 %. Kolem 95 % (90–98 %) těchto luxací bývá anteroinferiorních [1, 3]. Repozice nebývá zpravidla problémem a ani časné komplikace, sdružené s tímto úrazem nejsou hojné (jiné je to ovšem s recidivami!). Občas však narazíme i na vzácnější průběh.

_KAZUISTIKA

Pacientka, 85 let, upadla doma kolem 12:00. Volá dceři, která hodinu a čtvrt po úrazu zajišťuje odvoz do nemocnice vozidlem RZP. Pacientka přivezena na Emergency Masarykovy nemocnice Ústí n. L. přibližně 13:30. Podle pacientčina sdělení po pádu pociťovala bolest a pak náhle nemohla hýbat rukou. Při přijímacím vyšetření je zjištěna typická deformace v oblasti pravého ramenního kloubu s prominujícím nadpažkem, s hmatnou prázdnou jamkou kloubní a s paží v lehké abdukci s pružným odporem při připažení. Na periferii je obraz plegie brachiálního plexu s chyběním pulzace arteria radialis i ulnaris. Do 15 minut je proveden RTG ramene a zjištěna přední luxace humeru v 2. stupni, subkorakoidně [4] (Obr. 1). V laboratorních vyšetřeních je krevní obraz i srážlivost v normě. Bezprostředně poté provedena v analgosedaci 100 mg Dolsinu repozice Arltovým manévrem [3], bez komplikací. Velmi rychle se upravuje hybnost i cítivost, zbývají jen odeznívající parestezie prstů. Nadále však chybí pulzace na periferii, i když je přítomen kapilární návrat nehtových lůžek.

Neodkladně provedené sonografické vyšetření cév ukazuje subtotální trombózu arteria axillaris s prestenotickým signálem v art. subclavia a postokluzní křivkou a filiformním zúžením lumina arteria brachialis. Stav verifikován CT angiografií (Obr 2), kde vidíme již zreponovanou hlavici humeru a okluzi axilární tepny délky 20 mm, těsně za odstupem art. circumflexa humeri ant., v místě předchozího uložení hlavice humeru. Distálně za trombem tepna filiformně podplněna a kolabována, bez pseudoaneuryzmatu, bez extravazátu.

Pacientka neprodleně připravena k výkonu a cca 4:30 hod po úrazu provedena operace v lokální anestezii. V kubitě vypreparována art. brachialis, měkce zasvorkována, provedena krátká příčná tomie s výborným návratem z periferie. Následně trombektomie Foghartyho katétrem – vytažen trombus 25 mm dlouhý – přítok z centrálního konce již vydatný. Oplach heparinem, sutura stěny. Pulzace hmatná výborně na art. radialis i ulnaris. Sutura rány po vrstvách. Následoval nekomplikovaný průběh s rehabilitací, ve které pacientka úspěšně pokračovala i v nemocnici následné péče Ryjice, odkud propuštěna po 6 týdnech domů, soběstačná s velmi dobrým funkčním nálezem a elevací v rameni nad horizontálu. Prokrvení končetiny dobré, jemná motorika obnovena, parestezie ustoupily.

_DISKUSE

Mezi komplikacemi luxací humeru dominují poškození skeletu a rotátorové manžety se známými důsledky. U malé části pacientů se projeví určitý stupeň trakčního poranění brachiálního plexu s dočasnými funkčními potížemi [3].

K nejvzácnějším komplikacím patří cévní poškození. Bertrand et al. ve své často citované práci uvádí v souboru 930 pacientů četnost 0,32 % [5]. V literatuře jsou zmiňovány většinou jen malé skupinky kazuistik a celkový počet publikovaných případů cévní léze komplikující luxaci humeru je cca 200 [6]. Důsledky tohoto poškození mohou byt však natolik závažné až fatální, že první publikované zprávy jsou staré téměř století [6]. Nejvyšší počet nervově-cévních poškození je důsledkem vysokoenergetických úrazů a jen malá část vzniká po nízkoenergetických úrazech, např. po banálním pádu [8, 9].

Tyto komplikace se mohou objevit u přední a dolní luxace humeru. Poškození tepny je vzácné vzhledem k její pružnosti, a proto je častější u pacientů ve vyšším věku v důsledku aterosklerózy. Přes 90 % publikovaných případů cévní léze u luxace humeru je u pacientů nad 50 let [6].

Mechanismus poškození může být přímý – stlačením tepny oproti pevné podložce (krčku humeru), nebo nepřímý – vytržení některé odstupující větve [5].

M. pectoralis minor působí jako opěrný bod, arterie je napjatá abdukcí a zevní rotací paže je následně poškozena střižnými silami [7].

Mimořádně vzácný je mechanismus, kdy tepna je stlačena mezi hlavici humeru a okraj kloubní jamky [10].

Tepna může být též snadněji poškozena při jizevnaté fixaci po předchozích luxacích [11] nebo ostrým artrotickým okrajem hlavice humeru [12].

Tato poškození se objevují v momentu úrazu. Vzácněji dojde k poškození během repozičního manévru [14] nebo po delším časovém odstupu od repozice k rozvoji posttraumatického aneuryzmatu [13].

Vzniklá poškození můžeme rozdělit podle Bertranda do tří patologicko-anatomických skupin:

1. Nejčastěji se objevující vytržení kolaterály a poškozením přilehlé stěhy cévní s následným krvácením a rozvojem hematomu.
2. Subadvenciální poškození se vznikem trombózy.
3. Cirkulární ruptura v celé tloušťce stěny nejčastěji ve třetím úseku tepny za odstupem kolaterál s rozvojem komprimujícího hematomu [5, 6].

Podobná poškození jsou ještě vzácněji popisována i po frakturách horního konce humeru [15, 16].

Úplně vzácné je žilní poškození a v literatuře jsme našli jen jeden případ hluboké žilní trombózy v souvislosti s luxací humeru a jeho repozicí [17].

_ZÁVĚR

Luxace humeru je velmi častý úraz, se kterým se na úrazových ambulancích potkáváme. I když vzácně, přesto se mohou objevit i cévní komplikace. Jde o urgentní stavy. Na cévní poškození je potřeba myslet a i při sebemenší pochybnosti indikovat klasickou nebo CT angiografii. Možné příznaky – hematom v axile a jeho narůstání, oslabení či vymizení pulzu na periferii, spolu s projevy poškození nervového plexu, mohou být vyjádřeny vzhledem k bohaté síti kolaterál v různém stupni.

U každé luxace je důležitá co nejčasnější a šetrná repozice a následné sledování prokrvení končetiny [18].

Pokud je poškození tepny prokázáno, pak je nutný neodkladný chirurgický zákrok.

MUDr. K. Edelmann

II. chirurgické oddělení Masarykovy nemocnice

Sociální péče 3316/12A

401 13 Ústí nad Labem

e-mail: Karel.Edelmann@mnul.cz