Prevence, diagnostika a chirurgická léčba poranění žlučovodů během laparoskopické cholecystektomie. Léčení poranění papily v důsledku invazivní endoskopie. část 1. – Prevence a diagnostika poranění žlučovodů

Overview

Úvod:
Zavedení endoskopických výkonů v sedmdesátých a osmdesátých letech vedlo ke snížení reoperací na žlučových cestách. Zůstává řada indikací k reoperacím časným pro peroperační či endoskopickou komplikaci (krvácení, poranění žlučovodu, poranění papily), nebo pozdním pro endoskopicky neodstranitelnou litiázu, stenózy žlučovodu a pod. V 90. letech po zavedení laparoskopické cholecystektomie přibylo časných výkonů po cholecystektomii. V posledních letech se zdá, že se opět jejich počty snížily s nabytou zkušeností s výkonem. Přesto dochází k poraněním v ČR i dnes v průměru kolem 150–200 ročně. U laparoskopického výkonu častěji dochází k vysokým lézím nebo úplnému vytětí žlučovodu (Bismuth IV), přibylo obtížných anastomóz v hilu a nitrojaterních anastomóz. Nejzávažnější komplikací laparoskopické cholecystektomie je poranění žlučovodu (v 0,3–0,4 %). Jako nejčastější chyby vedoucí k peroperačnímu poranění žlučovodu jsou uváděny:

1. Preparace nezačíná na krčku žlučníku, ale přímo v tuku hepatoduodenálního ligamenta. Naložení svorky na a. cystica „naslepo“ v nepřehledném terénu v důsledku krvácení. Při tom svorka uzavře společný žlučovod (Obr. 3a).

2. Naložení svorky nebo ligatury namísto na cystikus na společný žlučovod, deformovaný přílišným tahem za žlučník (Obr. 3b).

3. Nesprávné posouzení anatomie, nepočítá se s anatomickou anomálií (Obr. 1, 2, 3cd). Zda je přínosnou v prevenci poranění peroperační cholangiografie se diskutuje.

Vlastní sestava:
Od roku 1971 na I. chirurgické klinice bylo provedeno 1 017 reoperací na žlučovém systému, z toho 311 nemocných bylo operováno časně pro operační poranění nebo pozdně pro pooperační stenózu žlučovodu. Bylo provedeno 164 plastik žlučovodu a 147 vysokých, hilových hepatikojejunoanastomóz. Protože na I. chirurgické klinice jsou prováděny výkony u nemocných z jiných pracovišť, autor se nemůže vyjádřit v relativních číslech. Časně pooperačně zemřelo 17 nemocných na hepatorenální selhání a sepsi (6 %). Trvalost funkčnosti anastomóz, pokud lze zjistit, se pohybuje u hepatikojejunoanastomózy kolem 80 %, u plastik žlučovodu 70 %, reoperaci si vyžádalo 10 % (Tab. 1). Zbylé plastiky jsou dilatovány endoskopisty a ukazuje se, že příznivější než balonová dilatace je časově omezená postupná dilatace současně zavedenými dvěma stenty. Manipulace ve žlučovodech by neměly ohrožovat nositele infekcí se vznikem biliární cirhózy. Obecně byla pooperační morbidita vysoká.

Závěr:
Lepší výsledky vykazují pracoviště se zkušeností pohybovat se v hilu jater (ať z výkonů na žlučovodu samém nebo s resekcemi jater) tam, kde operatér umí založit širokou mukomukózní anastomózu žlučovodu na dlouhou vyřazenou kličku.

Klíčová slova:
žlučové cesty – laparoskopická cholecystektomie – poranění žlučovodu – prevence poranění – poranění papily – reoperace – stenózy žlučovodu