Prevence, diagnostika a chirurgická léčba poranění žlučovodů během laparoskopické cholecystektomie. Léčení poranění papily v důsledku invazivní endoskopie. Část 2. – Chirurgická léčba poranění žlučovodů

Úvod:
Zavedení endoskopických výkonů v sedmdesátých a osmdesátých letech vedlo ke snížení reoperací na žlučových cestách. Zůstává řada indikací k reoperacím časným pro peroperační či endoskopickou komplikaci (krvácení, poranění žlučovodu, poranění papily), nebo pozdním pro endoskopicky neodstranitelnou litiázu, stenózy žlučovodu a pod. V 90. letech po zavedení laparoskopické cholecystektomie přibylo časných výkonů po cholecystektomii. V posledních letech se zdá, se opět jejich počty snížily s nabytou zkušeností s výkonem. Přesto dochází k poraněním v ČR i dnes v průměru kolem 150–200 ročně. Protože u laparoskopického výkonu častěji dochází k vysokým lézím nebo úplnému vytětí žlučovodu (Bismuth IV), přibylo obtížných anastomóz v hilu a nitrojaterních anastomóz.

Vlastní sestava:
Od roku 1971 na I. chirurgické klinice bylo provedeno 1 017 reoperací na žlučovém systému, z toho 311 nemocných bylo operováno časně pro operační poranění nebo pozdně pro pooperační stenózu žlučovodu. Bylo provedeno 164 plastik žlučovodu a 147 vysokých, hilových hepatikojejunoanastomóz. Protože na I.chirurgické klinice jsou prováděny výkony u nemocných z jiných pracovišť, autor se nemůže vyjádřit v relativních číslech. Časně pooperačně zemřelo 17 nemocných na hepatorenální selhání a sepsi (6 %). Trvalost funkčnosti anastomóz, pokud lze zjistit, se pohybuje u hepatikojejunoanastomózy kolem 80 %, u plastik žlučovodu 70 %, reoperaci si vyžádalo 10 % (Tab. 1). Zbylé plastiky jsou dilatovány endoskopisty a ukazuje se, že příznivější než balonová dilatace je časově omezená postupná dilatace zavedenými dvěma stenty. Nicméně by manipulace ve žlučovodech neměly ohrožovat nositele infekcí se vznikem biliární cirhózy. Obecně byla pooperační morbidita vysoká. V letech 1996–2003 bylo sledováno 15 nemocných se známkami poranění papily a z toho 8 bylo operováno podle zásad ošetření poranění dvanáctníku s vysokou dlouhodobou morbiditou, k úmrtí nedošlo.

Závěr:
Lepší výsledky vykazují pracoviště se zkušeností pohybovat se v hilu jater (ať z výkonů na žlučovodu samém nebo s resekcemi jater) a chirurg umí založit širokou anastomózu na dostatečně dlouhou vyřazenou kličku jejuna.

Klíčová slova:
žlučové cesty – poranění žlučovodu – poranění papily – reoperace – stenózy žlučovodu