Využití peroperačního měření hladiny parathormonu k predikci úspěchu paratyreoidektomie pro primární hyperparatyreózu

Overview

Úvod: Primární hyperparatyreóza je třetí nejčastější endokrinní onemocnění, které je způsobeno nadprodukcí parathormonu hyperfunkčním příštítným tělískem či tělísky. Chirurgické odstranění hyperfunkčních příštítných tělísek je definitivní léčbou primární hyperparatyreózy první volby. Literárně nejčastěji popisovaným přístupem byla bilaterální explorace krku. Vzhledem k rozvoji zobrazovacích lokalizačních vyšetření je stále častěji přistupováno k cílené paratyreoidektomii. Mnozí autoři uvádějí jako nezbytnou součást cílené paratyreoidektomie použití intraoperačního měření hladiny parathormonu (ioPTH) k intraoperačnímu potvrzení úplného odstranění veškeré hyperfunkční tkáně příštítných tělísek. Intraoperačně je úspěch operace hodnocen nejčastěji dle Miamských kritérií se senzitivitou 97 %. Cíl: Cílem práce je v našem souboru vytvořeném v letech 2020–2023 retrospektivně analyzovat peroperačně naměřené hladiny parathormonu. Seznámit se s dynamikou hladin parathormonu během paratyreoidektomie a analyzovat, s jakou senzitivitou je možné predikovat definitivní úspěch paratyreoidektomie pro primární hyperparatyreózu dle peroperačního poklesu hladiny parathormonu. Metodika a popis souboru: Analyzovaný soubor zahrnuje 75 pacientů. Data, kterými jsme disponovali pro tuto retrospektivní analýzu, jsou předoperační hladina parathormonu, peroperačně naměřené hladiny parathormonu v 5., 10. a 15. min. a hladina parathormonu v třetím pooperačním dni. Hodnotili jsme peroperační pokles parathormonu dle kritérií, která jsme stanovili na principu Miamských kritérií a jejich modifikací. Vyhodnocovali jsme, s jakou senzitivitou, specificitou a přesností daná kritéria predikují definitivní úspěch operace. Výsledky: K analýze dat jsme stanovili šest kritérií pro měření peroperačního poklesu parathormonu. Výsledné kritérium má senzitivitu 98 %. Závěr: Retrospektivní analýza dat je přínosná pro porozumění peroperační dynamice hladiny parathormonu a ke kvalifikovanému nastavení kritérií pro predikci úspěchu operace intraoperačně.

Klíčová slova:

monitorace – parathormon – paratyreoidektomie – intraoperační

Úvod

Primární hyperparatyreóza (PHPTH) je třetí nejčastější endokrinní onemocnění a jedna z častých příčin hyperkalcemie [1, 2]. Primární hyperparatyreóza je způsobena nadprodukcí parathormonu adenomem (v 90 % se jedná o solitární adenom, přibližně ve 3 % se může jednat o vícečetné adenomy) či hyperplazií příštítného tělíska (10 %), velice vzácně může nadprodukci parathormonu způsobovat karcinom příštítného tělíska (1 %) [1, 3–5].

Incidence primární hyperparatyreózy je přibližně 28 nových případů na 100 tis. obyvatel a 1 rok v ČR. Častěji jsou postiženy ženy s maximem výskytu onemocnění mezi 50. a 60. rokem věku [4].

Chirurgické odstranění hyperfunkčních příštítných tělísek je definitivní léčbou první volby dle doporučení České endokrinologické společnosti ČLS JEP [4]. Tradičním přístupem při paratyreoidektomii pro PHPTH byla bilaterální explorace krku s exstirpací všech patologicky zvětšených příštítných tělísek s úspěšností kolem 95 % [6–9]. V posledních letech je stále častěji preferovaná miniinvazivní cílená paratyreoidektomie. Tento přístup umožňují stále se zdokonalující předoperační lokalizační zobrazovací vyšetření a jejich dobrá dostupnost [7, 9].

Mnozí autoři uvádí jako nezbytnou součást cílené paratyreoidektomie použití intraoperačního měření hladiny parathormonu (ioPTH) k potvrzení úplného odstranění veškeré hyperfunkční tkáně příštítných tělísek. Intraoperační měření parathormonu je založeno na poločasu rozpadu parathormonu, který je přibližně 5 min. Vzhledem ke krátkému poločasu rozpadu lze sledovat pokles hladiny parathormonu v periferní žilní krvi po exstirpaci hyperfunkčního příštítného tělíska již během operace a při adekvátním poklesu hladiny parathormonu vyhodnotit úspěšnost operace již před dokončením výkonu se senzitivitou uváděnou až 97 % [9].

Metodu intraoperačního měření hladiny parathormonu rozvíjeli od roku 1991 Irvin et al. na univerzitě v Miami. Byla definována tzv. Miamská kritéria k intraoperačnímu vyhodnocení úspěšnosti paratyreoidektomie pro PHPTH. Dle Miamských kritérií se provádějí odběry krve a vyšetřuje se hladina parathormonu před operací, před exstirpací a v 5. a 10. min. po exstirpaci příštítného tělíska. Nejprve je vyšetřena hladina parathormonu před operací a před exstirpací patologického příštítného tělíska, vyšší z naměřené hodnoty slouží jako hodnota výchozí pro výpočet poklesu parathormonu. Následně se měří hladina parathormonu v 5. a 10. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska. Intraoperační úspěch paratyreoidektomie je dle Miamských kritérií hodnocen jako pokles parathormonu o 50 % v 10. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska z nejvyšší naměřené vstupní hodnoty. Pokud nedojde k adekvátnímu poklesu parathormonu, je odebrán kontrolní vzorek po 20 min. nebo je pokračováno v exploraci krku [6–8, 10]. Analyzátory k měření parathormonu intraoperačně jsou komerčně dostupné od roku 1996, výsledek měření je hotový během 8–15 min. [8, 11]. V České republice se zatím standardně nepoužívají.

V posledních letech jsou publikovány názory, že v případech, kdy je příštítné tělísko lokalizováno shodně dvěma různými lokalizačními zobrazovacími vyšetřeními, je přínos ioPTH marginální [9, 12]. Někteří autoři navíc tvrdí, že interpretace výsledků ioPTH zůstává subjektivní, protože neexistuje jednotný názor na to, jaký algoritmus je pro analýzu výsledků testu optimální [9]. V literatuře se objevují různá kritéria, kdy je cílem autorů při minimálním počtů odběru krve stanovit vysoce prediktivní kritérium pro vyléčení [13].

Jako kritérium s nejvyšší senzitivitou jsou udávána výše popsaná Miamská kritéria.

Dále jsou popisována kritéria Mayo, Vídeňská, Římská, Halle [8, 10, 13, 14]. Tato kritéria mají nižší senzitivitu i specificitu a mohou zvyšovat falešnou pozitivitu či falešnou negativitu. To může vést k předčasnému ukončení operace, či naopak ke zbytečné exploraci, a tím ke zvýšení operačních rizik a prodloužení doby operace [15], což potvrzují i další rozsáhlé publikace s velkým počtem pozorování (tab. 1) [8, 13, 16].

Cíl

Cílem práce bylo retrospektivně analyzovat hladiny parathormonu naměřené peroperačně u pacientů operovaných pro primární hyperparatyreózu na klinice ORL ÚVN v letech 2020–2023. Seznámit se s dynamikou hladiny parathormonu v průběhu operace a vyhodnotit, s jakou senzitivitou, specificitou a přesností je možné predikovat dle peroperačního poklesu parathormonu definitivní úspěch paratyreoidektomie.

Metodika a popis souboru

V období od ledna 2020 do prosince 2023 byla na Klinice otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN provedena paratyreoidektomie pro primární hyperparatyreózu u 93 pacientů. Všechny operace byly provedeny zkušenými chirurgy.

Do této retrospektivní studie bylo zahrnuto 75 pacientů, 18 pacientů bylo ze studie vyřazeno pro neúplná data či pro zařazení pacienta v dialyzačním režimu.

Pacienti byli k operaci indikováni endokrinologem a na naše pracoviště odesíláni s výsledky předoperačních lokalizačních zobrazovacích vyšetření (nejčastěji UZ a scintigrafie subtrakční či dvoufázová). Pokud byla lokalizační vyšetření nejednoznačná, byl proveden na našem pracovišti v endokrinochirurgické ambulanci kontrolní UZ či bylo doplněno další zobrazovací vyšetření (MR, fluorocholin PET/CT), aby mohla být provedena miniinvazivní cílená paratyreoidektomie.

U každého pacienta operovaného pro primární hyperparatyreózu jsme měřili hladinu parathormonu předoperačně alespoň 15 min. před zahájením operace, peroperačně v 5., 10. a 15. min. po exstirpaci příštítného tělíska dle pokynů operatéra a pooperačně v prvním a třetím pooperačním dni. Všechny odběry byly provedeny z periferní žilní krve, peroperační odběry byly prováděny z periferních žil dolních končetin tak, aby byla zachována sterilita operačního pole. Odběr v třetí pooperační den byl proveden před dimisí pacienta.

Všechny odběry byly odesílány k rutinnímu vyhodnocení do laboratoře ÚVN. Hladina parathormonu byla stanovena metodou Elecsys PTH, elektrochemiluminiscenční imunostanovení „ECLIA“ na analyzátorech cobas e. Peroperačně naměřené hladiny parathormonu nebyly v průběhu operace známy a neovlivnily průběh operace. Exstirpované patologické příštítné tělísko bylo odesláno k rutinnímu histologickému vyšetření.

Provedli jsme retrospektivní analýzu naměřených hladin parathormonu. Hodnotili jsme, zda peroperační pokles parathormonu dokáže predikovat definitivní úspěch operace. K tomu jsme postupně při retrospektivní analýze dat stanovili šest kritérií, která vycházejí z kritérií Miamských a jsou rozšířena o modifikace Miamských kritérií uvedené v literatuře [8, 13, 16].

K hodnocení peroperačního poklesu parathormonu jsme využili odběr předoperační, který dále označujeme jako „0“, a odběry v 5., 10. a 15. min. po exstirpaci příštítného tělíska. Ke stanovení definitivního úspěchu paratyreoidektomie byl využit odběr ze třetího pooperačního dne. Operace byla definitivně hodnocena jako úspěšná, pokud hladina parathormonu třetí pooperační den byla pod horní mezí normy (< 6,9 pmol/l). Následně byl tento úspěch korelován i s pooperačním poklesem kalcemie a s definitivním výsledkem histologie.

Pro každé ze šesti stanovených kritérií, která jsou blíže popsána v kapitole Výsledky, jsme vypočítali, s jakou senzitivitou, specificitou a přesností dané kritérium predikuje definitivní úspěch operace. K výpočtu senzitivity, specificity a přesnosti jsme využili matici záměn.

Výsledky

Z 95 pacientů operovaných pro primární hyperparatyreózu bylo do studie zahrnuto 75 pacientů, 18 pacientů bylo ze studie vyřazeno pro neúplná data, nejčastěji bylo chybění dat zapříčiněno hemolýzou odebraného vzorku krve a nemožností stanovit hladinu parathormonu v jednom z definovaných časů.

Ze 75 pacientů zařazených do studie bylo 60 žen a 15 mužů, medián věku pacientů byl 65 let, průměrný věk byl 62 let. Nejstaršímu pacientovi bylo 83 let, nejmladšímu pacientovi bylo 20 let (graf 1).

Medián kalcemie byl u pacientů předoperačně 2,74 mmol/l (norma 2,1–2,65 mmol/l), pooperačně byl medián kalcemie 2,26 mmol/l. Medián předoperační hladiny PTH byl 12,60 pmol/l (norma 1,6–6,9 pmol/l), pooperační medián PTH byl 3,7 pmol/l (grafy 2, 3).

Úspěšných operací bylo v souboru 65 ze 75 (87 %). U všech pacientů, kteří dosáhli pooperačně normální hladiny parathormonu, byl pooperačně potvrzen i pokles kalcemie do normy (2,1–2,65 mmol/l) a histologicky byl verifikován adenom příštítného tělíska, hyperplazie příštítného tělíska a u jednoho pacienta atypický tumor příštítného tělíska.

Na našem pracovišti je prováděna pouze cílená miniinvazivní paratyreoidektomie. Pokud tělísko během operace není nalezeno v lokalitě stanovené předoperačním lokalizačním vyšetřením, výkon je ukončen a bilaterální explorace krku není provedena. Po výkonu jsou doplněny další lokalizační studie a dle jejich výsledků a dle indikace endokrinologa je event. provedena reoperace. Naše výsledky nelze tedy přímo korelovat s jinými pracovišti, kde je prováděna bilaterální explorace krku.

Stanovili jsme šest kritérií, která jsou definována v následujících bodech 1–6. Každé kritérium je definováno jako požadovaný pokles parathormonu za definovaný čas. Pro každé kritérium jsme vypočítali, s jakou senzitivitou, specificitou a přesností dané kritérium predikuje definitivní úspěch operace. Výsledky pro každé kritérium jsou uvedeny v tabulce. Výsledky podrobněji popisujeme v kapitole Diskuze.

1. kritérium 0–10

Pokles parathormonu o 50 % v 10. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska z předoperační hladiny.

2. kritérium 0–15

Pokles parathormonu o 50 % v 15. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska z předoperační hladiny.

3. kritérium 5–15

Pokles parathormonu o 50 % v 15. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska z hladiny naměřené v 5. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska.

4. kritérium 0–10 nebo norma

Pokles parathormonu o 50 % v 10. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska z předoperační hladiny nebo pokles parathormonu v 10. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska do normy.

5. kritérium 0–10 nebo 5–15

Pokles parathormonu o 50 % v 10. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska z předoperační hladiny nebo pokles parathormonu o 50 % v 15. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska z hladiny naměřené v 5. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska.

6. kritérium 0–10 nebo 5–15 nebo norma

Pokles parathormonu o 50 % v 10. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska z předoperační hladiny nebo pokles do normy nebo pokles parathormonu o 50 % v 15. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska z hladiny naměřené v 5. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska nebo pokles do normy.

Diskuze

Jako kritérium s nejvyšší senzitivitou pro intraoperační stanovení úspěchu paratyreoidektomie jsou udávána Miamská kritéria, která jsou definována jako pokles parathormonu o více než 50 % v 10. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska z nejvyšší naměřené vstupní hodnoty (odběr parathormonu před operací a intraoperačně těsně před exstirpací patologického příštítného tělíska), senzitivita 97 %, specificita 96 % [8, 14]. Peroperační úspěch paratyreoidektomie dle Miamských kritérií nebylo možné v naší práci hodnotit vzhledem k rozdílně definovaným časům odběrů parathormonu v našem souboru, konkrétně absenci odběru před exstirpací patologického příštítného tělíska.

V našem souboru disponujeme výsledky odběrů parathormonu před operací, v 5., 10. a 15. min. po exstirpaci patologického příštítného tělíska a v třetí pooperační den. Vymezili jsme kritéria popsaná v kapitole Výsledky a stanovili jsme jejich senzitivitu, specificitu a přesnost na našem souboru. Výsledky jsme porovnali s dostupnou literaturou.

Ve shodě s dostupnou literaturou výsledek kritéria 0–10 vyšel s nižší senzitivitou než Miamská kritéria, kde je jako vstupní hodnota pro výpočet intraoperačního úspěchu použita nejvyšší hladina parathormonu z odběrů jak předoperačního, tak intraoperačního těsně před exstirpací patologického příštítného tělíska. Senzitivita byla v našem souboru 74 % a u tohoto kritéria se vyskytovala vysoká míra falešné negativity 22,7 %.

U kritéria 0–15 se zvyšuje dle předpokladu vycházejícího z principu měření poločasu rozpadu senzitivita na 86 % a snižuje se falešná negativita na 12 %. Senzitivita je nižší o 10 procentních bodů, než je uváděna senzitivita Miamských kritérií.

Rozdíl 10 procentních bodů v senzitivitě pozorované na našem souboru a senzitivitě Miamských kritérií je pravděpodobně způsoben chybějícím odběrem hladiny parathormonu intraoperačně těsně před exstirpací patologického příštítného tělíska [15]. Dle Miamských kritérií je jako vstupní hodnota použita hodnota nejvyšší z odběru před operací a před exstirpací patologického příštítného tělíska, protože během operace může dojít k tzv. spiku parathormonu, což je stav, kdy dojde ke zvýšení hladiny parathormonu mezi zahájením operace a exstirpací příštítného tělíska. Tento jev je popisován až u 14 % pacientů [12].

Spike je dle některých autorů způsoben manipulací s příštítným tělískem [6], dle některých jsou však nepředvídatelné a jejich výskyt se nedá predikovat [12]. Tito pacienti mohou potom při použití pouze předoperačního odběru parathormonu jako výchozí hodnoty způsobovat vysoké procento falešně negativních výsledků v našem souboru.

Pokud se tedy v našem souboru vyskytují pacienti, u kterých došlo ke spiku, budou podle kritéria 0–10 pravděpodobně peroperačně negativní, protože je podhodnocena vstupní hladina parathormonu.

Graf 4 zobrazuje průměrné hodnoty hladiny parathormonu předoperačně a v 5., 10. a 15. min. peroperačně. Rozdělení do skupin falešně pozitivní (FP), falešně negativní (FN), pravdivě pozitivní (TP) a pravdivě negativní (TN) je stanoven podle kritéria 0–10. Pro každou skupinu byl doplněn krabicový graf (graf 5).

Vzhledem k vysokému podílu falešně negativních (22,7 %) a falešné pozitivních (9 %) pacientů při použití základního kritéria 0–10 jsme dále negativní pacienty analyzovali. Při předpokladu, že přibližně u 14 % pacientů dochází ke spiku, který jsme neodhalili použitím kritéria 0–10, jsme využili opět pravidlo 50% poklesu parathormonu za 10 min., tentokrát jsme však jako výchozí hodnotu použili odběr v 5. min. a vyhodnocovali jsme 50% pokles parathormonu v 15. min. Stanovili jsme tak kritérium 5–15.

Dle následujícího diagramu jsme vytvořili graf 6 (diagram 1).

V grafu 6 jsou zobrazeny průměrné hodnoty parathormonu pacientů, u nichž bylo negativní kritérium 0–10 (tedy pacienti TN + FN). Křivky reprezentují skupiny pacientů s pozitivním, resp. negativním výsledkem kritéria 5–15. V grafu 7 je krabicový graf pro skupinu negativních a pozitivních pacientů (graf 6).

Z grafu lze jednoduše odlišit dva typy křivek – křivku pacientů, u nichž po exstirpaci příštítného tělíska nedochází k adekvátnímu poklesu hladiny parathormonu, a křivku pacientů, u kterých došlo peroperačně k elevaci parathormonu, a pokles tedy začíná z vyšší hodnoty než hodnoty předoperační. Křivka pozitivních pacientů má obdobný průběh jako křivka TP pacientů ve skupině kritéria 0–10, pouze je posunutá na časové ose doprava.

Kritérium 5–15 je tedy schopno odhalit pacienty, u nichž došlo k 50% poklesu parathormonu za 10 min., tedy k adekvátnímu poklesu dle poločasu rozpadu parathormonu a Miamských kritérií, ale pravděpodobně u nich došlo ke spiku, a pokles hladiny parathormonu u těchto pacientů začíná opožděně. Vzhledem k tomu, že při aplikaci kritéria 0–10 by tito pacienti byli hodnoceni jako negativní, stanovili jsme kritérium 0–10 nebo 5–15. U tohoto kritéria byla výsledná senzitivita 85 % a falešná negativita 13 %.

Ve skupině dle kritéria 0–10 nebo 5–15 stále zůstával relativně vysoký podíl falešně negativních pacientů (13 %). Při exploraci dat jsme zaznamenali, že u některých pacientů klesl parathormon do normy, ale nedosáhl kritéria poklesu o 50 % ani u jednoho z nastavených kritérií (0–10 nebo 5–15).

Stanovili jsme tedy poslední kritérium 0–10, nebo 5–15, nebo norma. Aplikace kritéria poklesu parathormonu do normy snížilo FN a nezvýšilo FP. Zvýšilo TP a zachovalo TN. Jak už je zmíněno výše, všichni pacienti ve skupině TP mají pooperačně normální hladinu parathormonu a kalcemie a histologicky bylo verifikováno patologické příštítné tělísko (adenom/hyperplazie/tumor). Toto kritérium má senzitivitu 98,5 % a falešnou negativitu 1,3 %.

Z deseti pacientů, u nichž nedošlo k poklesu parathormonu do normy, jsou tři pacienti hodnoceni dle výsledného kritéria 0–10, nebo 5–15, nebo norma jako FP a sedm pacientů TN. U tří FP pacientů došlo peroperačně k poklesu PTH o 50 %, pooperačně došlo k poklesu parathormonu téměř do normy (7,49; 7,41 a 7,04 pmol/l), kalcemie se normalizovala a histologicky byl potvrzen adenom příštítného tělíska. U sedmi TN pacientů nedošlo ke snížení parathormonu peroperačně a pooperačně přetrvávala elevace parathormonu. U jedné pacientky přetrvávala zvýšená hladina parathormonu, ale snížila se hladina kalcemie do normy a histologicky byl verifikován adenom příštítného tělíska. U této pacientky endokrinolog zatím neindikoval reoperaci a pacientka je u endokrinologa pravidelně dispenzarizována. U šesti pacientů nedošlo k poklesu PTH ani k poklesu kalcemie do normy. U dvou pacientů byl odstraněn adenom příštítného tělíska, u jednoho pacienta bylo odstraněno hyperplastické příštítné tělísko, u jednoho pacienta byl odstraněn uzel štítné žlázy, u jednoho pacienta lymfatická uzlina a u jednoho pacienta bylo odstraněno normální příštítné tělísko. U pacientky s exstirpovaným uzlem štítné žlázy byla provedena úspěšná reoperace na našem pracovišti. U pacientky s exstirpovanou lymfatickou uzlinou byla provedena úspěšná reoperace na Chirurgické klinice FN Motol. U jedné pacientky s exstirpovaným adenomem příštítného tělíska bez poklesu parathormonu endokrinolog indikoval reoperaci, která je plánována na našem pracovišti. O třech pacientech nemáme další informace.

U jedné pacientky hodnocené dle výsledného kritéria 0–10, nebo 5–15, nebo norma jako FN z operačního protokolu vyplývá, že pravděpodobně došlo k provedení odběrů parathormonu po exstirpaci lymfatické uzliny, ale operatér pokračoval v exploraci dané oblasti a exstirpoval patologicky zvětšené příštítné tělísko, v definitivní histologii bylo popsáno ve vzorku č. 1 lymfatická uzlina a ve vzorku č. 2 adenom příštítného tělíska. Tato pacientka je normokalcemická a má pooperačně normální hladinu parathormonu. Došlo tedy spíše k předčasnému peroperačnímu odběru parathormonu a pacientka byla správně vyhodnocena kritériem jako FN.

Závěr

Výsledky analýzy dat našeho souboru ukazují, že pokles parathormonu po exstirpaci patologického příštítného tělíska je při správně nastavených kritériích velice spolehlivý prediktor úspěšnosti operace. Značný vliv na senzitivitu kritéria má vedle požadovaného poklesu parathormonu za stanovený čas také schopnost kritéria zachytit případný spike parathormonu [17]. Naše kritérium 0–10, nebo 5–15, nebo norma predikuje úspěch operace se senzitivitou 98,5 % a nízkou mírou FN 1,3 %.

Použití analyzátoru, který vyhodnotí hladinu parathormonu intraoperačně, by mohlo vést ke zvýšení úspěšnosti miniinvazivní cílené paratyreoidektomie a k provedení bilaterální explorace krku, která je spojena s vyššími operačními riziky, pouze ve správně indikovaných případech, kdy není intraoperačně dosaženo adekvátního poklesu parathormonu po exstirpaci patologického příštítného tělíska při miniinvazivní cílené paratyreoidektomii.

Grantová podpora

Projekt byl podpořen projektem Ministerstva obrany MO 1012 a projektem Univerzity Karlovy v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti SURG.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.