Klinické zkušenosti s léčbou invertovaného papilomu na Klinice otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN za období 2013– 2023

Overview

Úvod: Invertovaný papilom (IP) je benigní nádor dutiny nosní a vedlejších dutiny nosních (VDN), který se často vyskytuje unilaterálně, s maximem výskytu ve věkové skupině 50–60 let a s vyšší incidencí mužského pohlaví. Diagnostika zahrnuje endoskopické vyšetření s odběrem biopsie a provedení zobrazovacího vyšetření k určení rozsahu nádoru. Léčba IP je primárně chirurgická s preferencí endoskopické endonazální resekce. Metody a materiál: V našem souboru bylo retrospektivně za období od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2023 analyzováno 34 pacientů s IP, z nichž mělo 94 % jednostranný výskyt. Nejčastější lokalizací nádoru byla laterální stěna nosní, následovaná čelistní dutinou. Výsledky: V našem souboru byla endoskopická resekce IP použita u 42 % operací. U rozsáhlejších nádorů nebo recidiv byly použity kombinované či zevní přístupy. Recidiva IP se objevila u 52 % pacientů do 2 let od operace, z celkového počtu pacientů došlo u 26 % k jedné recidivě a u 10 % pacientů se recidiva vyskytla vícekrát za sledované období. Závěr: Radikalita operace (R0 okraj resekce) má zásadní význam pro vyléčení IP. Dlouhodobé sledování je doporučeno pro snížení rizika recidiv a sledování možné maligní transformace.

Klíčová slova:

invertovaný papilom – endoskopická chirurgie – retrospektivní studie

Úvod

Nejčastějšími benigními nádory nosu a vedlejších nosních dutin jsou sinonazální papilomy. Ty se dělí na tři klinické podjednotky:

• invertované papilomy (47–73 %);
• exofytické papilomy (20–50 %);
• onkocytární papilomy (3–8 %) [1].

Liší se od sebe nejen histologickou skladbou, ale i místem výskytu a biologickou povahou. Tato studie se zabývá pouze invertovanou formou sinonazálního papilomu (IP).

Etiologie IP není známa, byla popsána asociace s HPV 6 a 11 [2–4]. Incidence nádoru se pohybuje kolem 0,2–1,5/100 000 obyvatel/rok a nejčastěji se vyskytuje ve věkové skupině mezi 50 a 60 roky [5]. Více než v 90 % se vyskytuje unilaterálně a častěji postihuje muže (M: Ž, 3: 1). Primárním výskytem je laterální stěna nosní v oblasti ostiomeatální jednotky (OMJ) a mediální stěna čelistní dutiny (obr. 1) [1].

Za častou rekurenci těchto nádorů se považují neradikální resekce primárního ložiska, charakteristický invazivní a destruktivní růst a HPV asociace [4, 6–8]. DNA HPV byla detekovaná nejen v nádoru, ale i ve zdravé okolní sliznici [6]. V současné době není testování HPV u IP součástí diagnostiky a léčby [9].

Histologicky je pro invertované papilomy charakteristický růst epitelu a vnořování do stromatu při zachovalé intaktní bazální membráně (opačný, invertovaný růst nádoru). Jsou přítomny buněčné atypie, dysplazie a abscesy [1].

Při inkompletní resekci nádoru dochází k rekurenci onemocnění, u primooperací ve 12–39 %, u revizí až v 60 %. Popisovány jsou taktéž maligní transformace IP (2–7 %), nejčastěji ve spinocelulární karcinom, vzácněji v mukoepidermoidní karcinom [1, 10]. High-risk HPV 16 a 18 jsou dle recentních studií spojovány s maligní transformací sinonazálního IP [4, 11].

Typickými klinickými příznaky IP jsou snížená nosní průchodnost, opakovaná nosní sekrece, epistaxe, epifora. Tyto příznaky jsou většinou jednostranné. Standardně nereagují na konzervativní terapii lokálními či celkovými kortikoidy nebo antibiotiky. Diagnostika se opírá o histologické vyšetření biopsií.

Zobrazovacími metodami k určení rozsahu IP, jeho šíření a nejpravděpodobnějšího origa či úponu nádoru jsou CT vedlejších dutin nosních (VDN) či MR. Na origo nádoru často upozorní ložisko hyperostózy nebo projevy kalcifikace v místě nádorové stopky [10]. MR má vyšší rozlišovací schopnost odlišit nádorovou složku od zánětlivé nebo od retence ve VDN a lépe zobrazí případné šíření nádoru mimo hranice nosu a VDN – do měkkých tkání, očnice, nitrolební. Na MR má nádor typický cerebriformní vzhled v T2 vážených snímcích (obr. 2–5) [12].

Pro určení rozsahu IP jsou používány různé klasifikační systémy. Nejčastěji se používá Krouseho (2000), Kamelova (2005) či Dragonetti-Minni (2011) klasifikace (tab. 1–3) [13–15]. Z hlediska rekurencí onemocnění je důležité určení origa a šíření nádoru a dostatečný odběr biopsií z okolní zdravé tkáně v průběhu resekce.

Cíl práce

Cílem této retrospektivní studie je zjistit, zda je endoskopický resekční výkon dostatečně radikální metodou léčby, a analyzovat příčiny recidiv onemocnění v souboru léčených s IP.

Metodika

Designem studie je retrospektivní analýza souboru pacientů léčených pro histologicky verifikovaný invertovaný papilom za 10 let (2013–2023) na Klinice ORL a MFCH ÚVN a 3. LF UK v Praze. Vstupní kritérium byl histologicky potvrzený invertovaný papilom. Recidiva onemocnění byla taktéž potvrzena histologicky.

Ze studie byla vyřazena data pacientů, kteří po diagnostice nebyli léčeni nebo nepodstupovali dispenzarizaci. Mezi studovaná data jsme zařadili věk, pohlaví, primární lokalizaci IP, lateralitu nálezu, histologii, typ chirurgického výkonu, délku sledování a recidivu onemocnění. Standardní informovaný souhlas s operací je součástí zdravotní dokumentace.

Chirurgické postupy dělíme na endoskopické, zevní a kombinované. Výhodou endoresekcí je miniinvazivní přístup, intimnější a detailnější operační pole s možností úhlového pohledu, optického zvětšení, cíleného oplachu operačního pole a celkově nižší morbidita operovaných pacientů. U exofytického papilomu je dostačujícím výkonem resekce cestou endoskopické endonazální chirurgie. Při diagnóze IP a onkocytárního papilomu je potřeba postupovat radikálněji. Obě histologické jednotky se nejčastěji nacházejí ve středním nosním průchodu. Někdy může dojít k histologické záměně obou jednotek, byť se spolu současně nevyskytují.

Zevní přístupy poskytují široké operační pole, začátek operace ve zdravé tkáni, likvidaci multifokálních ložisek a radikální odstranění nádoru z limitních, endoskopicky nedosažitelných míst, za které jsou obecně považovány laterální část frontálního sinu a přední a dolní stěna maxilárního sinu [16]. Nevýhodou jsou pak jizvy, zejména v obličeji, a vyšší morbidita. Cílem chirurga je odstranit IP radikálně vč. odstranění okolní zdravé sliznice a origa nádoru. Oblast úponu IP je následně ošetřena elektrokoagulací, laserem a odstraněním nebo přefrézováním kostěných struktur. Předpokladem zamezení recidiv či perzistencí je R0 resekce IP.

Výsledky

Retrospektivně byl analyzován soubor 34 pacientů s IP léčených na našem pracovišti v letech 2013–2023 s průměrným věkem 54 let. Zastoupení mužů a žen v souboru byl 2: 1. Nejčastějším origem nádoru byla laterální stěna nosní a čelistní dutina (71 %), následovaly etmoidální sklípky (12 %), septum nosní (8 %), sfenoidální dutina (6 %) a čelní dutina (3 %) (tab. 4).

U 32 nemocných (94 %) se jednalo o jednostranný výskyt. Maligní transformaci invertovaného papilomu ve spinocelulární karcinom jsme pozorovali u jednoho pacienta (3 %) po 6 letech perzistence IP.

Všichni nemocní byli řešeni chirurgicky, z čehož 22 operovaných (64 %) bylo bez výskytu recidivy, u 9 pacientů (26 %) se vyskytla jedna recidiva a u 3 pacientů (10 %) bylo nutno provést vícečetné revize (graf 1).

Celkem bylo provedeno 43 operací, u primárních výkonů jsme volili dvacetkrát endoskopickou endonazální resekci (42 %) (obr. 6, 7), u jednoho pacienta zevní přístup (2 %) a též u jednoho pacienta jsme zvolili kombinovaný přístup (2 %). U revizních výkonů jsme u 16 pacientů provedli endoresekci (34 %), u jednoho pacienta zevní přístup (2 %) a čtyřikrát jsme provedli výkon kombinovaný (8 %) (graf 2).

Všichni operovaní pacienti byli dispenzarizováni v průběhu hojení (1–2 kontroly v prvním pooperačním měsíci). V prvním půlroce jsme prováděli kontroly po 1 měsíci a dále po 3 měsících do 1 roku. Druhý rok jsme prováděli dispenzární kontroly po 4 měsících, třetí rok po 6 měsících a do pátého roku jsme pacienty kontrolovali 1–2krát ročně. Po ukončeném pátém pooperačním roce jsme prováděli endoskopickou dispenzarizaci jednou ročně.

Častá dispenzarizace umožnila statistické zhodnocení množství recidiv IP, celkem jsme evidovali u 17 pacientů z celkového množství sledovaných pacientů (n = 34). Do 12 měsíců od operace jsme prokázali recidivu u 6 % pacientů (n = 1), do 18 měsíců od operace u dalších 23 % (n = 4), do 24 měsíců u dalších 23 % pacientů (n = 4). Z toho vyplývá, že celkem 52 % (n = 9) ze všech recidiv (n = 17) se vyskytlo v prvních 2 letech dispenzarizace. Nicméně po více než 5 letech sledování jsme zaznamenali recidivu u celkem 24 % (n = 4) pacientů (graf 3).

Diskuze

Invertované papilomy jsou benigní tumory nosní dutiny a VDN, které mají při neradikálním odstranění tendenci k časné rekurenci. Maligní transformace je popisovaná u 2–7 %, a to ve spinocelulární karcinom, vzácněji v karcinom mukoepidermoidní [1, 3].

Rha et al. poukazují, že recidiva IP je významně spojena s infekcí low-risk HPV [8]. Úlohu high-risk HPV zmiňují práce Ding et al. [4] a Ferreli et al. [11].

Autoři Sunkara et al. se zabývají etiologií a rizikovými faktory IP a jejich maligní transformací. Za rizikové faktory pro vznik IP považují low-risk HPV, profesní a průmyslovou expozici. Možnost maligní transformace IP pravděpodobně zvyšuje i kouření. Malignizaci spojují s high-risk HPV, mutací exonu 20 v EGFR a faktory buněčného cyklu a angiogenními faktory, jako jsou např. KI 67, VEGF a Akt/mTOR [2]. V námi sledovaném souboru se vyskytl pouze jeden pacient s maligní transformací IP a tyto parametry jsme nesledovali.

Každá jednostranná nosní polypóza, zvláště nereagující na standardní konzervativní léčbu, by měla být potenciálně považovaná za nádor. Co nejdříve by měly být provedeny zobrazovací vyšetření (CT, MR) a biopsie [3, 10, 17].

Léčba invertovaných papilomů je chirurgická, s dominancí endoskopické endonazální resekce [3, 6, 7, 10]. Endoskopické endonazální postupy v tomto případě autoři nespojují s pojmem „funkční“, jak je chápeme z funkční endoskopické endonazální chirurgie (FESS), ale slouží k radikálnímu odstranění nádoru. Studie popisují endoskopickou endonazální resekci nádoru společně s provedením široké supraturbinální antrostomie, etmoidektomie, frontální sinotomie Draf I–III, sfenoidotomie, parciálních až totálních odstranění skořep, resekcí laterální stěny nosní až po endoskopickou mediální maxilektomii [3, 6, 7, 10, 17]. Velkým přínosem radikální endoskopické resekce je použití navigované chirurgie a v indikovaných případech i pooperační provedení MR.

Výhodou endoresekcí je nižší morbidita, miniinvazivní přístup, intimnější a detailnější operační pole s možností úhlového pohledu, optického zvětšení a cíleného oplachu operačního pole [3, 6, 7, 10]. Řada autorů poukazuje na stále se snižující procento recidiv IP u endoresekcí, a to i u revizních operací [6, 7, 10].

Dle dostupných studií dochází k recidivám primooperací ve 12–39 %, u revizních výkonu až v 60 %, maligní transformace invertovaného papilomu je popisována v 2–7 % [1, 3, 17]. V našem souboru 34 pacientů bylo 64 % operovano bez recidivy (n = 22), 26 % nemocných s jednou recidivou (n=9) a 10 % s opakovanými recidivami (n = 3). Ve 3 % (jeden pacient) jsme prokázali maligní transformaci IP ve spinocelulární karcinom.

Z těchto důvodů je nezbytná dispenzarizace pacientů s IP. Ačkoli jsou popisovány recidivy IP nejčastěji v prvních 9 měsících po operaci [18], v našem souboru se vyskytovaly později. Ve shodě s autory Eide et al., Yu et al. se nejčastěji jedná o recidivu do 24 měsíců od operace. Vyloučeny nejsou ani pozdní recidivy po několika letech od provedené operace [10, 17]. Proto doporučujeme pacienty s IP dispenzarizovat nejméně 5 let a při suspektním nálezu provádět včasné biopsie.

Závěr

Invertovaný papilom je nejčastější benigní epiteliální nádor nosní dutiny a VDN patřící do skupiny sinonazálních papilomů. Vyskytuje se převážně jednostranně. Diagnóza je stanovena histologicky a rozsah nádoru je určen pomocí CT a/nebo MR. Léčba je chirurgická, jejíž podstatou je radikální odstranění nádoru s R0 resekcí. Endoskopická endonazální resekce nádoru je v současné době preferována jako metoda první volby a současně studiemi potvrzena jako efektivní léčba invertovaného papilomu. Dispenzarizace a endoskopické kontroly pacientů s IP považujeme za nutné po dobu minimálně 5 let od provedené operace.

Grantová podpora

Tento článek byl podpořen projektem Ministerstva obrany MO 1012 a Univerzity Karlovy v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti SURG.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.