Afágia ako symptóm Fahrovho syndrómu – kazuistika

Overview

Afágia, ako častý klinický príznak požaduje dôkladnú diferenciálnu diagnostiku s multidisciplinárnou spoluprácou. Za účelom postupného vylučovania prevalentnejších príčin musí pacient absolvovať endoskopické a zobrazovacie vyšetrenia. Esenciálnou modalitou je CT vyšetrenie krčnej oblasti, kde sa môžu odhaliť aj raritnejšie diagnózy, ako Fahrov syndróm. Fahrov syndróm je zriedkavé genetické ochorenie charakterizované prítomnosťou kalcifikovaných depozitov v oblasti bazálnych ganglií. Presná etiológia zatiaľ nie je známa, predpokladá sa multifaktoriálny vplyv prostredia a genetické mutácie. Primárne sa manifestuje extrapyramídovými príznakmi alebo demenciou, niekedy sa môže prejavovať atypicky, ako aj v našej prípadovej štúdii.

Klíčová slova:

dysfágia – bazálne gangliá – Fahrov syndróm

Úvod

Fahrov syndróm je veľmi zriedkavé genetické ochorenie charakterizované vznikom abnormálnych bilaterálne symetrických kalcifikovaných depozitov v bazálnych gangliách, ako aj v mozgovej kôre, talame, hipokampe, v podkôrovej bielej hmote mozočka a v oblasti nucleus dentatus. Kalcifikáty sa nachádzajú v perivaskulárnom priestore, sú tvorené hlavne uhličitanom a fosforečnanom vápenatým s obsahom bielkovín a polysacharidov. Presná patogenéza zatiaľ nie je celkom objasnená, predpokladá sa súvislosť s dysfunkciou hematoencefalickej bariéry a/alebo poruchou vápnikovo-fosfátového metabolizmu, ktorá vedie ku vzniku takýchto mineralizovaných teliesok. Kalcifikované depozity znemožnia dostatočný prísun krvi, čo vedie k poškodeniu nervového tkaniva. Choroba sa vyskytuje s prevalenciou < 1/1 000 000, v 60 % prípadov ide o autozomálne dominantnú dedičnosť, niektoré výskumy preukázali autozomálne recesívny prenos alebo sporadický výskyt. Najčastejšie sa opisuje spojitosť s mutáciou génu pre III. typ sodík-dependentný fosfátový transportér 2 (SLC20A2) [1, 2].

Manifestácia choroby nie je jednotná, zahrňuje široké spektrum extrapyramidálnych neurologických abnormalít a neuropsychiatrických defektov, ktoré sa objavia spravidla v tretej alebo štvrtej dekáde života. Typické príznaky sú konvulzívne záchvaty, demencia či porucha reči [3]. Kritériá diagnózy spočívajú v prítomnosti kalcifikátov v príslušných oblastiach mozgu a vo výskyte vymenovaných príznakov bez iných identifikovateľných príčin, ako sú infekcia, endokrinné poruchy, ďalšie preukázateľné metabolické defekty alebo účinok toxických látok [2].

Cieľom tejto práce je poukázať na raritnú diagnózu, ktorej prvým príznakom môže byť aj porucha prehĺtania.

 

Kazuistika

Pacientka (72 rokov) s občasnými ťažkosťami s prehĺtaním bola vyšetrená na oddelení urgentnej medicíny pre afágiu, ktorá trvala od rána. Opakované otorinolaryngologické vyšetrenia opisujú parézu ľavého hemilaryngu a stázu slín v oboch piriformných recesoch. Zhoršenie hlasu nebolo prítomné. Pacientka následne absolvovala CT vyšetrenie krku, ktoré odhalilo rozšírenie cervikálnej časti pažeráka približne na 22 mm s obsahom tekutiny v distálnom úseku dilatácie. Ako vedľajší nález boli popísané hrubé stranovo symetrické kalcifikáty v bazálnych gangliách, talamoch a bielej hmote mozočka v periventrikulárnej a infratentoriálnej oblasti (obr. 1), typický nález pre Fahrov syndróm.

Laboratórne vyšetrenie krvi preukázalo makrocytózu, mierne zvýšenú hodnotu CRP a hypokaliémiu. Nešpecificky bola zvýšená hladina CEA, ktorá mohla byť spôsobená intenzívnym fajčiarskym životným štýlom pacientky.

Po prijatí na gastroenterologickú kliniku sa realizovala ezofagogastroduodenoskopia s nálezom hypomotility pažeráka, ale pre neprítomnosť potravinových zvyškov alebo dysfunkcie zvieračov bola achalázia vylúčená. Z oblasti kardie žalúdka sa odobrala vzorka na histologické vyšetrenie pre podozrivý obraz Barrettovho pažeráka. Sliznica žalúdka bola atrofovaná, nájdené boli dve polypoidné lézie, ktoré nemali súvislosť s terajším ochorením.

Pre dezorientáciu a subdepresívny duševný stav spolu so suponovanou diagnózou Fahrovho syndrómu bola pacientka vyšetrená psychiatrom. Bola konštatovaná presná autopsychická, ale nepresná alopsychická orientácia časom a priestorom. Pacientka sama uviedla problémy s pamäťou, ale predtým odmietala ísť k špecialistovi. Jej psychický stav sa zhoršoval napriek podávaným anxiolytikám. Pre výraznú neusmerniteľnosť a dezorientáciu nebolo možné zrealizovať ďalšie plánované vyšetrenia, ako CT hrudníka, MR mozgu a echokardiografiu. Privolané psychiatrické konzílium stanovilo organický psychosyndróm a následne bola pacientka preložená na Neuropsychiatrickú kliniku Psychiatrickej nemocnice Philippa Pinela v Pezinku.

Diskusia

Kalcifikácia bazálnych ganglií sa väčšinou spája s množstvom rozličných metabolických a neurologických abnormalít, avšak samotná ich prítomnosť ešte neindikuje patologický stav, hlavne v staršom veku [4]. Náhodný nález kalcifikátov na necielených CT vyšetreniach mozgu má stúpajúcu tendenciu aj kvôli vyššej dostupnosti samotného vyšetrenia a zmenám diagnostických kritérií. Súčasná prevalencia spomenutých zmien bez ohľadu na vek sa pohybuje medzi hodnotami 12 a 20 %, ktorá je 10-násobne vyššia oproti posledným dekádam minulého storočia [4, 5]. Prevalencia u pacientov starších ako 70 rokov presahuje 35 %, z toho u 22 % boli bazálne gangliá postihnuté bilaterálne symetricky. Súvislosť s pohlavím zatiaľ nebola jednoznačne preukázaná, niektoré štúdie však hlásia častejší výskyt u žien [4].

Keďže ide o mimoriadne zriedkavú genetickú poruchu, diagnostika Fahrovho syndrómu je problematická. Podľa doposiaľ opísaných prípadov nie je možné určiť jednotný klinický obraz [6, 7], nález našej pacientky je výnimočný pre neskorú manifestáciu v limitovanej forme dysfágie a dezorientácie.

Častou príčinou dysfágie je achalázia, ktorá bola v tomto prípade vylúčená pri ezofagogastroduodenoskopickom vyšetrení. Pre nešpecifický klinický obraz bolo indikované CT mozgu, ktoré odhalilo prítomnosť hrubých, bilaterálne symetrických kalcifikátov v bazálnych gangliách a mozočku, ktoré sú zodpovedné za symptómy pacientky.

Kalcifikáty môžu vznikať u pacientov s endokrinopatiou (hyperparatyreóza, pseudohyperparatyreóza) a mitochondriálnymi abnormalitami, ďalej môže byť následkom intoxikácie olovom, postradiačnej mineralizujúcej mikroangiopatie alebo vážnej infekcie, ako toxoplazmóza, TBC, syfilis [8]. Cielenou anamnézou a pomocnými vyšetreniami sa v našom prípade nepotvrdila ani jedna zo spomínaných príčin.

Zhoršený psychický stav spolu s idiopatickou kalcifikáciou zodpovedá príznakom Fahrovho syndrómu. Nakoľko ide o nevyliečiteľnú genetickú poruchu, terapia sa zameriava na symptomatickú terapiu, v tomto prípade neuroleptikami a zaistením iného ako perorálneho príjmu potravy.

Hodnotenie a liečba psychiatrickej manifestácie predstavuje aj pre skúsených psychiatrov výzvu. Doteraz nie je k dispozícii štandardný liečebný režim, v kontexte s inými komorbiditami pacienta sa nastaví neuroleptická liečba, skúšajú sa aj antiparkinsoniká alebo preparáty s bisfosfonátom a vitamínom D [9–11].

Kvôli zriedkavému výskytu ochorenia nie je možné realizovať štúdie na veľkom súbore pacientov, riadime sa odporúčaním z jednotlivých kazuistík, resp. z výskumov na menších súboroch. Niektorí autori odporúčajú sledovanie rodinných príslušníkov pravidelnými CT vyšetreniami mozgu, za účelom monitorovania prípadného rodinného výskytu a správnej interpretácie včasných príznakov [12, 13].

 

Záver

Výskyt pacientov s Fahrovým syndrómom je zriedkavý vo všetkých odboroch medicíny. Diagnostika si kvôli rôznorodej manifestácii a nešpecifickým príznakom vyžaduje multidisciplinárnu spoluprácu (ORL, neurológia, rádiológia, psychiatria, gastroenterológia, endokrinológia, klinická genetika). Bilaterálna kalcifikácia, ako jediný organický znak choroby, sa môže asociovať s rôznymi ďalšími poruchami, preto v diferenciálnej diagnostike treba vylúčiť ďalšie etiologické príčiny. Ďalší výskum by sa mal zameriavať na zistenie presného genetického a metabolického pozadia, ktoré ide ruka v ruke s návrhom možnej terapie alebo prevencie.

 

Prehlásenie o strete záujmov

Prehlasujem, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie som v strete záujmov a vznik ani publikácia článku nebola podporená žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlásenie sa týka aj všetkých spoluautorov.