Frontální sinotomie Draf 3 jako součást revizních výkonů pro chronickou rinosinusitidu s polypy

Overview

Úvod: Prevalence chronické rinosinusitidy s polypy (CRSwNP) je v populaci odhadována na 4 %. Nevede-li adekvátní konzervativní léčba ke zlepšení kvality života, jsou nemocní indikováni k chirurgické terapii, kterou představuje funkční endonazální chirurgie. Rekurence polypů po chirurgické léčbě je ně­kte­rými studiemi udávána až v 60 %. Z dosud dostupných dat zatím nevyplývá, jaký je optimální rozsah chirurgického výkonu, zejména v případě revizních operací. Cílem prezentované studie bylo získat informace, zda radikálnější revizní operace zahrnující frontální sinotomii Draf 3 (D3) může představovat přínos pro nemocné s těžkým průběhem onemocnění. Materiál a metody: Čtyřicet dva pacientů s recidivující polypózou bylo zahrnuto do retrospektivní studie případů a kontrol. U poloviny nemocných byl proveden radikálnější chirurgický výkon zahrnující D3, zatímco u kontrolní skupiny byla provedena standardní operace. U obou skupin byla hodnocena kvalita života pomocí české verze dotazníku SNOT-22, výskyt recidivy polypů a nutnost revize do dvou let od operace.  Výsledky: Prezentovaná studie zaznamenala nižší pooperační hodnoty dotazníku SNOT-22 u nemocných po výkonu, jehož součástí byla frontální sinotomie D3, nicméně rozdíl nebyl statisticky významný ve srovnání se skupinou pacientů po tradiční FES. Byla však prokázána signifikantně nižší nutnost revizní operace u nemocných s radikálnějším výkonem. Závěr: Získaná data naznačují, že radikálnější chirurgická léčba u podskupiny nemocných s těžším průběhem recidivující polypózy, může být pro tyto pacienty přínosem.

Klíčová slova:

nosní polypóza – funkční endonazální chirurgie – frontální sinotomie Draf 3 –kvalita života

Úvod

Prevalence chronické rinosinusitidy s polypy (CRSwNP) populaci je odhadována na 4 % [1]. Populační studie založené na rinoendoskopickém vyšetření prokázaly její výskyt v 0,5–2,7 % [2, 3]. I když v současnosti můžeme pozorovat snahu o individualizaci léčby, založenou na rozlišení jednotlivých endotypů, v klinické praxi jsme stále většinou odkázáni na intranazální kortikosteroidy, případně krátkodobé pulzy perorálních kortikoidů. V případě, že adekvátní konzervativní léčba nevede ke zlepšení kvality života, jsou nemocní indikováni k chirurgické léčbě. Je zcela nezpochybnitelné, že v současnosti je standardem chirurgické léčby funkční endonazální chirurgie (FES). Podle tradičního konceptu FES rozsah provedeného výkonu koresponduje s rozsahem zánětlivého onemocnění. Cílem je odstranění polypů a obnovení patřičné drenáže a ventilace paranazálních dutin. Je zřejmé, že CRSwNP je spíše slizniční, difuzní onemocnění než porucha funkce ostií dutin. Z tohoto pohledu je velmi významným benefitem FES zlepšení distribuce lokálně podávaných léčiv. Navzdory adekvátní konzervativní i chirurgické léčbě je rekurence polypózy po operaci udávána až v 60 % a řada nemocných je indikována k reviznímu výkonu [4, 5].

Cílem prezentované studie bylo získat informace, zda radikálnější revizní operace, zahrnující frontální sinotomii Draf 3 (D3), může představovat přínos pro nemocné s těžkým průběhem onemocnění.

Materiál a metody

Do retrospektivní studie případů a kontrol (case-control study) bylo zahrnuto 42 nemocných s recidivou CRSwNP. Všichni byli indikováni již nejméně ke druhému reviznímu výkonu. U 21 nemocných byl proveden radikálnější výkon v následujícím rozsahu: supraturbinální antrostomie v předozadním rozsahu od nazolakrimálního duktu k zadní stěně čelistní dutiny, kompletní sfenoetmoidektomie, společná frontální sinotomie D3 a parciální resekce přední části středních skořep. K těmto nemocným byli přiřazeni jako kontroly nemocní s obdobnými demografickými daty a komorbiditami (pohlaví, věk, výskyt astmatu, přecitlivělost na salicyláty a kouření), u kterých byl proveden standardní revizní výkon (supraturbinální antrostmie, sfenoetmoidektomie, frontální sinotomie v rozsahu Draf 1 až Draf 2a) (tab. 1).

Sledovanými parametry byla kvalita života zhodnocena pomocí české verze dotazníku SNOT-22 [6] před operací a 3 měsíce po výkonu, výskyt recidivy polypů 6 měsíců od operace a nutnost revizního výkonu do 2 let od výkonu. Revizní výkon byl indikován na základě subjektivního snížení kvality života, které nebylo již možno korigovat adekvátní konzervativní léčbou. Velikost recidivy polypů nehrála v indikaci roli.

Hodnoty SNOT-22 byly u obou skupin porovnány Studentovým nepárovým t-testem. Pro zhodnocení výskytu recidivy polypů a nutnosti revize byl použit Fisherův exaktní test. Hladina statistické významnosti byla p ≤ 0,05.

Výsledky

Předoperační průměrné hodnoty dotazníku SNOT-22 byly 41,46 u skupiny nemocných s provedeným výkonem většího rozsahu a 39,1 u kontrolní skupiny. U obou skupin došlo 3 měsíce po operaci k významnému zlepšení kvality života. Lepší výsledek byl dosažen u skupiny s provedeným radikálnějším výkonem (14,48 vs. 22,13). Rozdíl však nebyl statisticky významný (p = 0,103) (tab. 2).

Za 6 měsíců od výkonu byla patrná přítomnost nosních polypů u 9 nemocných s provedenou sinotomií D3 a u 12 pacientů po standardním výkonu. Ani v tomto parametru nebyl rozdíl statisticky signifikantní (p = 0,537). 

Za dva roky od provedeného výkonu bylo možno získat data již pouze od 16 nemocných ze sledované skupiny a od 14 z kontrolní skupiny. Zatímco u nemocných s radikálnějším výkonem byl nutný revizní výkon pouze u jednoho pacienta (1/ 16), u kontrolní skupiny byla provedena revize u 6 nemocných (6/ 14). V tomto případě byl již rozdíl i statisticky významný (p = 0,031).

U žádného z pacientů v obou sledovaných skupinách nebyla zaznamenána významná peroperační či pooperační komplikace.

Diskuze

I když FES je považována již řadu let za standardní metodu chirurgické léčby nosní polypózy, existuje relativně malý počet randomizovaných studií zabývajících se rozsahem provedeného výkonu. 

Tradičně jsou známy studie, pocházející zejména z Francie, které hodnotí efekt tzv. nazalizace, někdy nazývané též „radikální etmoidektomie“ u nemocných s recidivujícími polypy. Principem tohoto výkonu je transformace původního etmoidálního labyrintu do široce otevřené dutiny komunikující s dutinou nosní, klínovou, maxilární a frontální, doplněná významnou resekcí střední skořepy. Autoři několika retrospektivními studiemi demonstrují lepší funkční a endoskopické výsledky u pacientů, kterým byla provedena nazalizace ve srovnání s tradiční etmoidektomií. Rovněž výskyt recidiv polypů hovoří ve prospěch nazalizace (22,7 vs. 58 %) [4, 7, 8].

Provedení společné frontální sinotomie D3 je jednou z indikací u agresivní, recidivující nosní polypózy, zejména v těch případech, u kterých méně radikální chirurgická léčba selhala. Retrospektivní studie z roku 2013 prokázala signifikantně nižší nutnost revize u nemocných s polypózou, u kterých byla provedena frontální sinotomie D3 ve srovnání se skupinou s výkonem v rozsahu D2a (7 % vs. 37 %). Právě provedení D3 bylo shledáno jako signifikantní faktor pro snížení výskytu recidivy polypů, zejména u nemocných s intolerancí salicylátů [9]. Další studie od stejné skupiny autorů prokázala úspěšnost frontální sinotomie D3 u 95 % nemocných, kde pacienti s recidivující NP tvořili více než 50 % [10]. Studie z roku 2016 se prospektivně zabývala úspěšností D3 výkonu u podskupiny 31 nemocných s AERD (aspirin-exacerbated respiratory disease), u nichž je rekurence polypů po standardním FES popisována až v 90 %. U takto definované skupiny byla autory popsána recidiva polypů u 58 %, přičemž u 22,5 % byla nutná revizní D3 operace. Na základě těchto výsledků autoři hodnotí provedení D3 sinotomie jako úspěšné u signifikantní většiny nemocných s NP u AERD [11].

Zcela nedávná studie dokonce zavádí pojem „reboot surgrey“. Principem takového výkonu je maximální odstranění sliznice paranazálních dutin, včetně provedení D3 (tzv. full reboot) u pacientů s CRSwNP a Th-2 typem zánětu. I když se nám může jevit tento přístup v rozporu se základními principy FES, autoři popisují významně nižší výskyt recidivy polypů u „full reboot“ přístupu ve srovnání s klasickou FES (8 % vs. 45 %). Nicméně tato studie vychází z relativně malého souboru pacientů (celkem 50 nemocných rozdělených do tří skupin) [12].

Závěr

Prezentovaná studie zaznamenala nižší pooperační hodnoty dotazníku SNOT-22 u nemocných po výkonu, jehož součástí byla frontální sinotomie D3, nicméně rozdíl nebyl statisticky významný ve srovnání se skupinou pacientů po tradiční FES. V souladu s dostupnou literaturou byla demonstrována signifikantně nižší nutnost revizní operace u nemocných s radikálnějším výkonem. Tato data naznačují, že radikálnější chirurgická léčba u podskupiny nemocných s těžším průběhem recidivující NP, může být pro tyto pacienty přínosem.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Přijato k recenzi: 24. 3. 2020

Přijato k tisku: 26. 4. 2020

MU Dr. Petr Schalek, Ph.D.

Otorinolaryngologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

petr.schalek@fnkv.cz