Perioperační komplikace FESS na ORL oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s., v letech 2000–2017

Overview

Úvod: Funkční endoskopická endonazální chirurgie (FESS) je rinochirurgická metoda využívající poznatky z oblasti patofyziologie vedlejších nosních dutin a mukociliárního transportu. Jako každý chirurgický výkon přináší riziko komplikací, zde vymezené především úzkým anatomickým vztahem dutin k okolním strukturám.

Cíl: Cílem práce bylo zhodnotit míru rizika vzniku perioperačních komplikací na ORL pracovišti Nemocnice České Budějovice, a.s., jejich četnost v závislosti na operační diagnóze a porovnání počtu komplikací se soubory z jiných pracovišť.

Metodika: V práci byla provedena retrospektivní analýza údajů o pacientech, kteří podstoupili funkční endoskopickou endonazální operaci na našem oddělení v letech 2000–2017. Byla sledována operační diagnóza, vzniklé komplikace a jejich závažnost.

Výsledky: Na našem pracovišti byl v letech 2000–2017 proveden FESS u 1633 pacientů. Celkem se v souboru vyskytlo 25 perioperačních komplikací, z toho 18 komplikací malých (1,1 %) a 7 komplikací velkých (0,43 %). 394 pa-cientů bylo operováno pro chronickou rinosinusitidu bez nosní polypózy a komplikace v tomto souboru se vyskytly u 1,52 % případů. U pacientů s chronickou rinosinusitidou s nosní polypózou (1138 pacientů) se komplikace vyskytovaly v 1,67 % případů. Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v rizikovosti výkonu u těchto dvou skupin. U 101 pacientů s cystou maxilární dutiny nenastala žádná perioperační komplikace. Nejčastěji zaznamenanou komplikací bylo poranění lamina papyracea v 0,98 %, dále pak likvorea v 0,37 %, krvácení vedoucí k předčasnému ukončení výkonu v 0,12 % a retrobulbární hematom v 0,06 % případů.

Závěr: FESS je metoda s nízkým rizikem vzniku komplikací. Porovnáním s počty komplikací z jiných pracovišť naše pracoviště nevybočuje.

Klíčová slova:

FESS – komplikace – vedlejší nosní dutiny – rinosinusitida

ÚVOD

Chronická rinosinusitida podle EPOS 2012 dosahuje podle anamnestických údajů v Evropě a USA prevalence 5–15 %, lékařem diagnostikovaná je pak u 2–4 % populace, chronická rinosinusitida s nosní polypózou dosahuje prevalence 0,5–4,3 %. Onemocnění významně snižuje kvalitu života pacienta. Po selhání konzervativní terapie je metodou volby léčba chirurgická (3).

Chirurgická terapie onemocnění vedlejších nosních dutin prošla v průběhu let bouřlivým vývojem. Od klasických zevních operačních přístupů pokračoval vývoj přes endonazální přístupy bez použití endoskopické techniky až k technikám s využitím mikroskopu (7). Technický pokrok ve vývoji endoskopů nakonec umožnil vznik nové koncepce endoskopické chirurgie – funkční endoskopické endonazální chirurgie (FESS) – opřené o výzkum v oblasti fyziologie vedlejších nosních dutin, zejména v oblasti mukociliárního transportu, který přesně stanovenými drenážními cestami vede k přirozeným ústím (6 ,11, 16). Z poznatků plyne, že při chronickém onemocnění sliznice paranazálních dutin určuje úspěšnost léčby funkční ošetření oblasti přirozeného vyústění vedlejších nosních dutin – ostiomeatální jednotky (2, 10). Při FESS je pomocí endoskopů dosaženo zvýšení přehlednosti operačního pole, zvyšuje se přesnost odstranění anatomických překážek, čímž je dosaženo obnovení fyziologické drenáže a ventilace dutin. V neposlední řadě pak FESS snižuje riziko iatrogenního poškození (8, 11, 15).

V porovnání se zevními chirurgickými postupy přináší metoda pacientovi řadu výhod, např. větší komfort pro nemocného, kratší dobu hospitalizace a rekonvalescence. Současně se celkově snižuje pooperační morbidita,  metoda má dobré estetické výsledky a snižuje riziko výskytu chronických neuralgií (7, 8, 11, 12, 13).

I přes technický pokrok (rozvoj odsávacích a oplachových systémů pro endoskopy, vývoj kamer a minitorů s vysokým rozlišením – full HD) a monitorů, shaverů, laseru, navigace pomocí počítačové tomografie – CT a magnetické rezonance – MR aj.) se však při operacích nelze zcela vyhnout komplikacím, které mohou ovlivnit kvalitu života pacienta. Rizikovým faktorem pro vznik komplikací je především úzký anatomický vztah dutin k okolním strukturám, zejména bázi lební a očnici (7, 8, 13, 17).

CÍL PRÁCE

Cílem této práce bylo zhodnotit riziko perioperačních komplikací FESS na ORL pracovišti Nemocnice České Budějovice, a.s., a na základě zjištěných údajů posoudit, zda míra rizika operačního výkonu závisí na operační diagnóze. Dalším z plánovaných cílů bylo porovnání počtu komplikací našeho pracoviště se soubory z jiných pracovišť.

METODIKA A POPIS SOUBORU

Zdroj informací: V práci byly retrospektivně analyzovány údaje o pacientech, kteří podstoupili FESS na ORL pracovišti nemocnice České Budějovice, a.s. Data byla získána studiem zdravotnické dokumentace operovaných pacientů. Nedílnou součástí dokumentace je protokol o provedení FESS. Zahrnuje údaje o pacientovi, datum operace, operační diagnózu, informace o provedení předoperačního CT vyšetření, rozsah operačního výkonu, údaje o případných komplikacích a jméno operatéra. Protokol vyplňuje operatér po ukončení operačního výkonu a v případě rozvoje komplikace v pooperačním období ho dále aktualizuje.

Výběr pacientů: Do souboru byli vybráni pacienti, kteří FESS podstoupili v letech 2000–2017. Zahrnuti byli pacienti s diagnózou chronická rinosinusitida bez nosní polypózy (J32x – CRSsNP), chronická rinosinusitida s nosní polypózou (J33x – CRSwNP) a pacienti operovaní pro cystu maxilární dutiny (J34.1). Pacienti byli rozděleni do tří skupin podle diagnózy: skupina 1 (J32x), skupina 2 (J33x) a skupina 3 (J34.1). Vyloučeni byli pacienti operovaní pro benigní či maligní onemocnění nosu a vedlejších dutin nosních. Pro zařazení do skupin byla rozhodující diagnóza, věk a pohlaví nebyly určující.

Všichni pacienti zařazení do souboru absolvovali před operačním výkonem CT vyšetření vedlejších dutin nosních a podstoupili klinické vyšetření otorinolaryngologem včetně diagnostického endoskopického vyšetření. Součástí klinického vyšetření a pohovoru s pacientem byla důkladná anamnéza zaměřená na komorbidity, délku trvání a závažnost obtíží pacienta, předchozí chirurgické výkony v oblasti nosu a paranazálních dutin. Pacient byl současně edukován o průběhu a technice operačního výkonu, předpokládaných výsledcích a rizicích. Součástí edukace byl podpis informovaného souhlasu s výkonem. Pacienti s chronickou rinosinusitidou bez nebo s nosní polypózou podstoupili předoperačně týdenní terapii prednisonem 5 mg/den.

Hodnocené komplikace

Komplikace FESS lze dělit podle několika kritérií (5, 11):

• Podle časového faktoru rozlišujeme komplikace vzniklé při operaci či do 24 hodin od ukončení operačního výkonu (komplikace perioperační) a komplikace vzniklé později při hojení a regeneraci (komplikace pooperační).
• Podle závažnosti rozlišujeme komplikace tzv. velké (major complications), které ohrožují život pacienta nebo důležité orgány a funkce, a komplikace tzv. malé (minor complications). Ty nejsou závažné, ale komplikují průběh operace. Pokud vznikají v pooperačním období, zhoršují rekonvalescenci, případně kvalitu života pacienta a mohou vést k nutnosti čerpat další lékařskou péči.
• Podle lokalizace rozlišujeme komplikace postihující nosní a paranazální dutiny, očnicové komplikace a komplikace nitrolební (kraniální), dále pak komplikace nezařazené (tab. 1).

Pro potřeby této práce byly hodnoceny velké a malé perioperační komplikace všech lokalizací.

Jako hlavní příčiny komplikací jsou uváděny anatomické odchylky, strukturální deformity následkem patologického procesu, chybění orientačních struktur po předchozích operacích, případně jizvení, dále ponechání struktury, která měla být při daném typu předchozího výkonu odstraněna, nesprávné vedení anestezie, nesprávná operační technika a nepoměr mezi schopnostmi operatéra a instrumentáriem (11).

Statistická analýza

Statistická analýza dat byla provedena v prostředí programu R použitím χ² testu a Fischerova testu, hodnocení bylo provedeno na hladině významnosti α = 0,05.

VÝSLEDKY

Soubor zahrnuje 1633 pacientů – 647 žen ve věku 18–84 let a 986 mužů ve věku 12–86 let.

39,6 % pacientů v souboru tvoří ženy, 60,4 % muži. V souboru bylo zjištěno celkem 25 perioperačních komplikací, četnost komplikací v celém souboru je 1,53 %. 64 % komplikací tvořilo poranění lamina papyracea, 24 % likvorea, 8 % všech komplikací tvořilo krvácení, pro které musel být výkon předčasně ukončen, a 4 % všech komplikací tvoří retrobulbární hematom.

Zjištěné komplikace bylo možné rozdělit do kategorií podle lokalizace a závažnosti (tab. 2).

Nejčetnější perioperační komplikací bylo poranění lamina papyracea s hematomem víček či orbitálním emfyzémem (0,98 % případů). Druhou nejčastější komplikací byla likvorea (0,37 % případů). Perioperační krvácení vedoucí k předčasnému ukončení výkonu bylo zachyceno pouze dvakrát (0,12 %), v jednom případě byl pacient ohrožen retrobulbárním hematomem (0,06 %).

Malé perioperační komplikace byly zaznamenány v 1,1 %. Jednalo se o poranění lamina papyracea a krvácení vedoucí k předčasnému ukončení operace. Krvácení bylo zastaveno tamponádou, která byla pacientům ponechána 2 dny. Velké komplikace byly zachyceny v 0,43 % případů. Likvorea byla vždy řešena plastikou báze lební sendvičovou technikou, retrobulbární hematom byl řešen endoskopickou dekompresí očnice v oblasti horní třetiny lamina papyracea.

Soubor pacientů byl dále rozdělen do skupin podle diagnózy. Následně byly porovnány počty komplikací a četnosti komplikací v jednotlivých skupinách (tab. 3).

Absolutně nejvíce komplikací bylo zjištěno ve skupině pacientů s chronickou rinosinusitidou s nosní polypózou (skupina 2), u pacientů ve skupině 3 (cysta maxilární dutiny) nebyla zastižena žádná perioperační komplikace výkonu. Četnost výskytu komplikací se však ve skupině 1 a 2 významněji neliší a dosahuje u skupiny 1 hodnoty 1,52 %, u skupiny 2 hodnoty 1,67 %. Tuto hypotézu potvrzuje statistická analýza, kdy p-value dosahuje hodnoty 0,8172 (χ² test), respektive 0,9113 (Fischerův test).

DISKUSE

Přestože je riziko komplikací FESS relativně malé, je nutné maximálně se v péči o pacienty zaměřit na prevenci vzniku komplikací. Především je nutná správná indikace FESS, která předpokládá vyčerpání konzervativních možností terapie při současných přetrvávajících klinických obtížích pacienta. Nutné je věnovat pozornost medikaci ovlivňující krvácivost. Nezbytnou součástí přípravy je provedení CT vyšetření a jeho podrobné zhodnocení operatérem, dále pak možnost CT zobrazení na operačním sále, kde umožní zhodnotit rozsah postižení vedlejších dutin nosních (VDN), jež nelze vždy zhodnotit endoskopicky, a kde slouží pro posouzení konkrétního anatomického uspořádání a naplánování chirurgického postupu. Významné jsou údaje o předchozích operacích v oblasti VDN a báze lební, zásahy v oblasti VDN mohou změnou anatomických poměrů zvyšovat riziko komplikací dalšího operačního výkonu (8, 10, 11, 12, 16). V literatuře jsou uváděny četnosti recidiv u pacientů s CRSwNP od 19 % do 56 %. Ve smíšených souborech, kde jsou zahrnuti pacienti s CRSsNP i CRSwNP, procento recidiv kolísá mezi 8 a 66 % (4). Ve zkoumaném souboru 1633 pacientů bylo 31 % případů již po předchozích výkonech v oblasti VDN. V souboru pacientů s komplikacemi však dosahuje četnost předchozích zákroků v oblasti VDN 48 % případů, což potvrzuje ve shodě s literaturou (1) vyšší míru rizika opakovaných operačních zákroků.

Další možností zpřesnění operačního výkonu je použití CT/MR navigačních systémů (17). Doplnění poznatků o morfologii a rozsahu patologie a uspořádání operované oblasti podává detailní endoskopické vyšetření těsně před operací po uvedení pacienta do celkové anestezie. Součástí preventivních opatření je podávání kortikoidů předoperačně. Bezprostřední příprava pacienta na operačním sále zahrnuje aplikaci vazokonstrikčního roztoku na vatových smotcích do nosních dutin, na našem pracovišti je používán roztok tetracainu s adrenalinem. Rouškování musí umožnit kontrolu orbity, aby byl možný časný záchyt orbitálních komplikací. Pacient je polohován na operačním stole šikmo s hlavou nejvýše, což snižuje perfuzi tkání operované oblasti a přispívá k menšímu perioperačnímu krvácení. Jako prevence krvácení je během operačního výkonu injekčně aplikován mesocain 1% s adrenalinem. V průběhu operačního výkonu je nezbytná neustálá přesná orientace operatéra v operačním poli a v případě ztráty orientace nutnost přerušení operačního výkonu a opětovné získání orientace nejlépe návratem do již operovaných míst. Na závěr operačního výkonu se provádí přední tamponáda vazelínovou longetou (11, 12). Tuto tamponádu odstraňujeme první pooperační den.

Dodržením všech zmíněných pravidel bylo na našem pracovišti dosaženo za posledních 17 let četnosti perioperačních komplikací uspokojivých 1,53 %. Porovnáním komplikací u skupin pacientů rozdělených podle operační diagnózy se nepodařilo prokázat vyšší míru rizikovosti u operačních výkonů prováděných pro chronickou rinosinusitidu s nosní polypózou či bez nosních polypů, přestože se vzhledem ke strukturálním odchylkám při polypóze předpokládalo větší riziko pro pacienty s CRSwNP. Větší rizikovost výkonu byla u pacientů s anatomickými odchylkami po předchozích výkonech v oblasti VDN. U pacientů s cystou maxilární dutiny jsme nezaznamenali žádnou perioperační komplikaci.

V průběhu let 2000–2017 registrujeme 7 velkých perioperačních komplikací: 6× likvoreu a 1× retrobulbární hematom. Komplikace byly řešeny v průběhu daného operačního výkonu a pacienti se zhojili bez následků. Četnost velkých komplikací v našem souboru dosáhla 0,43 %. Celková průměrná incidence velkých komplikací ve srovnávaných mezinárodně publikovaných studiích je 1,1 % (5, 8, 9, 11, 14). Také porovnání počtu malých perioperačních komplikací vyznívá příznivě. V literatuře je četnost těchto komplikací udávána od 0,27 do 3,4 % (5, 8, 9, 11, 14). Na našem pracovišti byly tyto komplikace zaznamenány v 1,1 % případů. Výsledky ORL pracoviště Nemocnice České Budějovice, a.s., jsou srovnatelné s mezinárodními standardy (tab. 4).

ZÁVĚRY

Funkční endoskopické endonazální operační přístupy v oblasti nosu a vedlejších nosních dutin v současnosti zcela převažují nad zevními chirurgickými technikami. Mezinárodní studie popisují nízkou míru rizika komplikací výkonů (5, 8, 9, 11, 14). Obdobného výsledku bylo dosaženo v souboru pacientů z ORL pracoviště nemocnice České Budějovice, a.s. Zároveň se nepodařilo prokázat odlišnou míru rizika výkonu ve skupině s chronickou rinosinusitidou s nosní polypózou či bez ní. K zachování bezpečnosti operačního výkonu je nezbytná správná indikace FESS, precizní předoperační, perioperační a pooperační péče a v neposlední řadě erudice operatéra. I přes dodržení veškerých zmíněných pravidel nelze riziko operačního výkonu zcela eliminovat, lze ho však omezit na přijatelné minimum a nabídnout pacientovi relativně bezpečné a přitom vysoce efektivní řešení jeho zdravotních potíží.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Lucie Koptíková

ORL oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.

B. Němcové 585/54

370 01 České Budějovice

e-mail: lucpaz@seznam.cz