Screening sluchu novorozenců – současný stav a jak dále?

Overview

Úvod: Screening sluchu novorozenců byl ustanoven metodickým pokynem Ministerstva zdravotnictví České republiky (Věstník MZ ČR č. 7/2012). Ke screeningu sluchu novorozenců se používají tranzientně evokované otoakustické emise (TEOAE). Pozitivní screening znamená zjištění sluchové vady (trvalé poruchy sluchu), negativní screening nepřítomnost poruchy sluchu, tj. TEOAE jsou v normě. Cílem práce je podat konkrétní informaci o stavu screeningu sluchu novorozenců v České republice v letech 2013–2017 a podat návrh na zlepšení kvality screeningu.

Metodika: Screening sluchu novorozenců je prováděn na třech úrovních: neonatologické pracoviště, ORL (foniatrické) rescreeningové pracoviště a ORL (foniatrické) regionální centrum. K hodnocení celoplošného screeningu sluchu novorozenců v ČR byla získána data od všech zdravotních pojišťoven ČR, jednalo se o počty vykázaných výkonů screening sluchu u novorozenců (73028) a rescreening sluchu novorozenců (73029) v letech 2013–2017. Data byla porovnána s počtem porodů z údajů Českého statistického úřadu (ČSU) a Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) ČR.

Výsledky: V grafech je demonstrován postupný nárůst počtu screeningu sluchu novorozenců v ČR v jednotlivých letech od 54 % v roce 2013 na 75 % v roce 2017. Počty rescreeningů sluchu novorozenců v letech 2013–2017 se pohybují v rozmezí 5–7 %. Jsou patrné rozdíly mezi screeningem a rescreeningem v jednotlivých krajích ČR.

Závěry: Správná funkčnost screeningu sluchových vad je založena na jednoduché organizaci screeningu, komfortu vyšetření pro pacienta, medicínské výtěžnosti a ekonomické únosnosti. Harmonogram screeningu a rehabilitace sluchu novorozenců doporučuje následující kroky: 1. screening sluchu fyziologického novorozence v průběhu hospitalizace, nejlépe 2.–3. den po porodu neonatologickou sestrou pomocí otoakustických emisí, u rizikového novorozence je vhodné použít AABR; 2. rescreening sluchu ve 3.–6. týdnu věku na ORL rescreeningovém pracovišti; 3. dokončení diagnostiky poruchy sluchu do 3.–6. měsíce věku v ORL krajském centru. Jednotlivé kroky jsou shrnuty v Desateru screeningu sluchu novorozenců. Nedodržení uvedeného postupu především z časového hlediska znamená ohrožení sluchového a řečového vývoje dítěte s trvalým postižením sluchu. Společnými silami ve spolupráci ORL lékařů s neonatology a pediatry připravujeme revizi metodického pokynu Ministerstva zdravotnictví České republiky (Věstník MZ ČR č. 7/2012) a současně se snažíme vytvořit podmínky pro vybudování funkčního celoplošného screeningu sluchu novorozenců v celé České republice.

Klíčová slova:

screening sluchu – novorozenec – trvalá porucha sluchu – otoakustické emise

ÚVOD

Screening sluchu novorozenců zajišťuje včasný záchyt sluchové vady (trvalé poruchy sluchu) a zajištění následné rehabilitace sluchu, komunikačních schopností a zlepšení podmínek pro rozvoj řeči (3). Screening sluchu novorozenců je prováděn v České republice na třech úrovních: neonatologické pracoviště, ORL (foniatrické) rescreeningové pracoviště a ORL (foniatrické) regionální (krajské) centrum (schéma 1). Ve světě existují celonárodní screeningové programy, např. v USA (Joint Committee on Infant Hearing), Velké Británii (Neonatal Hearing Screening Programe), Španělsku (Commission for the Early Detection of Hearing Loss Collaboration on Newborn) či Filipínách (Hearing Screening Advocacy) (9, 10). K provádění screeningu sluchu novorozenců se používají tranzientně evokované otoakustické emise (TEOAE) nebo automatická BERA (AABR) (2). Pozitivní screening znamená nevýbavné TEOAE nebo AABR, tedy podezření na sluchovou vadu, negativní screening znamená nepřítomnost poruchy sluchu, tj. TEOAE nebo AABR jsou v normě (4, 13). Problematiku screeningu sluchu novorozenců z historického pohledu a metodiky jsme opakovaně publikovali v předešlých pracích (5, 6, 7). Cílem současně předkládané práce je podat konkrétní informaci o screeningu sluchu novorozenců v České republice (ČR) na základě dat od zdravotních pojišťoven, Českého statistického úřadu (ČSÚ) a Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS), provést analýzu současného stavu a připravit návrh na zlepšení kvality našeho celoplošného screeningu.

METODIKA

K hodnocení celoplošného screeningu sluchu novorozenců v ČR byla získána data od všech zdravotních pojišťoven ČR, jednalo se počty vykázaných výkonů screening sluchu u novorozenců (73028) a rescreening sluchu novorozenců (73029) v letech 2013 až 2017. Dále byly zjištěny počty porodů z údajů Českého statistického úřadu (ČSÚ) ve stejných letech, tato data jsou však vázána k trvalému bydlišti matky v době porodu. Počty porodů podle jednotlivých zdravotnických zařízení byly zjištěny z dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), která byla však dostupná pouze za roky 2013–2015. Některá zdravotnická zařízení nedala souhlas ÚZIS ke sdělování počtu porodů, proto jsou uvedena v součtu jako ostatní zdravotnická zařízení v daném kraji.

VÝSLEDKY

Graf 1 demonstruje postupný nárůst počtu screeningů sluchu novorozenců v ČR v jednotlivých letech od 54 % v roce 2013 na 75 % v roce 2017.

Graf 2 uvádí hodnocení stejných údajů v jednotlivých krajích, pozitivní nárůst počtu sledovaných novorozenců je patrný ve většině krajů. V Olomouckém kraji je screening vykazován pouze kolem 40 %, naopak v Libereckém kraji přesáhl počet screenovaných novorozenců přes 100 %.

Graf 3 ukazuje počty rescreeningů sluchu novorozenců v letech 2013–2017, které se pohybují v rozmezí 5–7 %.

Zajímavé údaje odhaluje graf 4 s počty rescreeningu podle jednotlivých krajů. Při systémově správném narůstajícím počtu screeningů by měl počet rescreeningů logicky klesat, jak je patrné například u Královéhradeckého a Moravskoslezského kraje. Rescreening nad 10 a více procent svědčí pro nesprávný primární screening, naopak některé kraje rescreening podle získaných dat prakticky neprovádějí (např. Karlovarský kraj).

Graf 5 přináší relativní počty vykázaných kódů screeningu sluchu novorozence (73028) registrovaných pouze u Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) v součtu všech pěti let za období 2013–2017 podle vykazující odbornosti (ODB3 – pediatr, ODB7 – ORL) v jednotlivých krajích České republiky. Z pohledu správného screeningu sluchu by měl být výkon prováděn na neonatologických pracovištích, a tedy vykázán pediatrickou odborností, ORL odbornost by neměla daný kód provádět.

Grafy 6–17 demonstrují screening sluchu novorozenců podle krajů v jednotlivých zdravotnických zařízeních. Počty porodů vázané k porodnici byly získány z ÚZIS, počet vykázaných kódů screening sluchu novorozence (73028) je uveden v součtu od všech zdravotních pojišťoven v jednotlivých letech 2013–2015. Vždy je uveden průměrný počet porodů za jeden rok v kraji a hodnota nad třemi sloupci zdravotnického zařízení uvádí relativní počet porodů dané porodnice v kraji. Význam těchto údajů je patrný například v grafu 7, kdy Benešov provádí screening u 60–70 % novorozenců, Mladá Boleslav u 30–40 % novorozenců, ale ostatní zdravotnická zařízení kraje vykazují screening pouze u 10 % novorozenců, kdy jejich počet narozených dětí tvoří více než 75 % všech novorozenců kraje. Lze tedy konstatovat, že screening sluchu ve Středočeském kraji není správně zajištěn.

Celoplošný screening sluchu novorozenců je systémově prováděn řadu let ve třech krajích (Královéhradecký, Pardubický a Moravskoslezský), tabulky 1–3 ukazují výsledky screeningu na jednotlivých úrovních: screening na neonatologii, ORL rescreening a dovyšetření sluchu v ORL centru, kdy je uveden počet dětí s indikací sluchadla nebo kochleárního implantátu. Právě tento způsob hodnocení je klíčový pro správný screening sluchu novorozenců.

DISKUSE

Hodnocením celoplošného screeningu sluchu novorozenců ve 38 zemích Evropy bylo konstatováno, že 23 zemí provádí screening u 95 % a více novorozenců, u ČR je uveden screening pouze v 50 % (11). Jelikož jsou v ČR dostupná kompletní data o screeningu sluchu novorozenců ze všech tří úrovní (screening, rescreening a ORL centrum) pouze u Královéhradeckého, Pardubického a Moravskoslezského kraje, provedli jsme hodnocení screeningu z dat vykázaných výkonů zdravotním pojišťovnám v letech 2013–2017. Lze konstatovat pozitivní postupné zvýšení počtu screeningů (graf 1),jsou však výrazné rozdíly mezi jednotlivými kraji (graf 2).

Ještě významnější rozdíly a nesystémovost ukazují výsledky rescreeningu v jednotlivých krajích (graf 4). Při správně provedeném screeningu na neonatologickém oddělení by na rescreening na ORL pracovišti mělo přejít 5–10 % novorozenců, proto je třeba mimo jiné věnovat péči také proškolení neonatologických sester. Tréning neonatologické sestry v provádění TEOAE je velmi důležitý pro kvalitu screeningu sluchu novorozenců. Práce Ricalde et al. (10) uvádí nepřítomnost TEOAE u 14,5 % novorozenců po měsíčním tréningu sestry a u 6,5 % novorozenců po 15 měsících tréningu.

V USA téměř 60 % dětí nemělo v roce 2014 stanovenu diagnózu do 3 měsíců věku po abnormálním screeningu sluchu na neonatologickém oddělení (1). V přehledné práci Ricalde et al. (10) je konstatována ztráta 20 % dětí z evidence v rámci screeningu sluchu novorozenců. Mezi hlavní příčiny patří: nedostatečná výchova a znalosti rodičů, vzdálenost místa vyšetření a bydliště dítěte, pracovní povinnosti rodičů, nevstřícnost, menší priorita péče o sluch než o ostatní poruchy zdraví. Současně jsou doporučena opatření ke zlepšení kvality screeningu: zavedení celonárodní databáze, výchova a poučení rodičů, vytvoření multidisciplinárního týmu, zajištění možnosti telefonní konzultace a flexibility celého týmu.

V rámci celoplošného správného screeningu sluchu novorozenců by měla ORL centra dovyšetřit sluch u dětí s nepříznivým výsledkem rescreeningu (pozitivním záchytem), evidovat a sledovat počty kandidátů k přidělení sluchadla, BAHD či kochleárního implantátu. V roce 2018 byli v ČR ustanoveni krajští koordinátoři pro screening sluchu novorozenců, jejichž seznam je aktualizován na http://www.otorinolaryngologie.cz/screening-sluchu.

Jednoznačné závěry z dostupných a analyzovaných dat jsou problematické. Předložená data ukazují rozdíly v počtu porodů z ČSÚ a ÚZIS až o 2000 narozených dětí v jednom roce. V rámci systémového hodnocení screeningu se nemůžeme spolehnout na vykázané výkony zdravotním pojišťovnám, nemáme informace o konečném výsledku stavu sluchu novorozence, proto je třeba sledovat a kultivovat screening sluchu novorozenců cestou regionálních (krajských) koordinátorů s možností komplexní a kompletní analýzy.

Pro zlepšení kvality screeningu bylo připraveno Desatero screeningu sluchu novorozenců, též dostupné na http://www.otorinolaryngologie.cz/screening-sluchu.

Screening sluchu fyziologického novorozence provádí v průběhu hospitalizace nejlépe 2.–3. den po narození neonatologická sestra pomocí otoakustických emisí (TEOAE); u rizikového novorozence sestra novorozenecké JIP, je doporučeno použít screeningové sluchové evokované kmenové potenciály (AABR), vykazuje zdravotní pojišťovně (kód 73028). Výsledek vyšetření je zapsán do zdravotní dokumentace: screening sluchu v normě (= negativní screening, nebyla zjištěna nedoslýchavost); TEOAE nebo AABR nepřítomny vpravo, vlevo nebo oboustranně (= pozitivní screening, nebyl zjištěn normální sluch).

Novorozence s jedno- či oboustranně nevýbavnými TEOAE (nebo AABR) nebo s neproběhlým screeningem sluchu odesílá neonatologické oddělení na ORL/foniatrické pracoviště spádové k příslušné porodnici na rescreening sluchu (jedná se o systémově určeného ORL lékaře nebo foniatra).

Neonatologické oddělení odesílá každý měsíc krajskému koordinátorovi screeningu sluchu informace: (1) počet narozených dětí a (2) identifikaci dětí s pozitivním výsledkem screeningu sluchu, tj. nepřítomné otoakustické emise nebo neprovedený screening sluchu (jméno příjmení a rodné číslo před lomítkem).

Rescreening sluchu (u novorozenců s pozitivním screeningem) provádí do 3–6 týdnů věku dítěte lékař ORL či foniatr příslušný k porodnici, kde byl screening sluchu proveden.

Rescreening sluchu obsahuje anamnézu, otoskopii (uvolnění zvukovodů) a ověření sluchu metodou objektivní audiometrie (TEOAE či AABR); vykazuje se kódem 73029.

Dítě s pozitivním rescreeningem (jedno- či oboustranně nevýbavné TEOAE nebo AABR) či klinické podezření na sluchovou poruchu) odesílá ORL/foniatrické rescreeningové pracoviště do regionálně příslušného (krajského) centra (k vyšetření objednávají rodiče dítě sami).

Rescreeningové pracoviště odesílá krajskému koordinátorovi screeningu sluchu informace: (1) počet rescreenovaných dětí a (2) identifikaci dětí s negativním i pozitivním výsledkem rescreeningu (jméno příjmení a ročné číslo před lomítkem).

Regionální (krajské) centrum provádí do 3–6 měsíců věku dítěte komplexní audiologické (určení typu a tíže sluchové vady) a případně etiologické vyšetření. Zajišťuje další postup: u oboustranně nepřítomné trvalé poruchy sluchu (normální sluch, lehká porucha sluchu, jednostranná trvalá porucha sluchu) sledování vývoje řeči praktickým lékařem pro děti a dorost nebo foniatrem, při zjištěné nedoslýchavosti sluchadlovou korekci nebo u hluchoty kochleární implantaci.

Regionální centrum (krajský koordinátor) je odpovědné za fungování screeningového systému v oblasti své působnosti a každoročně zasílá jeho výsledky screeningovým a rescreeningovým pracovištím v daném regionu.

Výsledky screeningu jsou zasílány ze všech regionálních center každoročně celostátnímu koordinátorovi screeningu sluchu v České republice (screeningsluchu@fnhk.cz).

ZÁVĚR

Metody screeningového vyšetření sluchu novorozenců jsou dnes vysoce efektivní, objektivní a rychlé z hlediska časového provedení (7). Na základě zjištěných dat je třeba přistoupit k aktualizaci Metodického pokynu k provádění screeningu sluchu u novorozenců Věstníku MZ ČR č. 7/2012 (8). Věříme, že se nám podaří společnými silami ve spolupráci s neonatology a pediatry připravit nový metodický pokyn (6) a především vybudovat funkční celoplošný screening sluchu novorozenců v celé České republice.

Navrhujeme harmonogram screeningu a rehabilitace sluchu novorozenců s následujícími kroky:

• screening sluchu fyziologického novorozence se provádí 2.–3. den po porodu neonatologickou sestrou pomocí otoakustických emisí, u rizikového novorozence pomocí AABR;
• dokončení diagnostiky postižení sluchu do 3.–6. týdne věku na ORL rescreeningovém pracovišti nebo do 3.–6. měsíce věku na ORL krajském centru;
• sluchová rehabilitace sluchadly je zahájena foniatrem nejlépe v 6. měsíci věku;
• kochleární implantace u indikovaných dětí nejlépe v 1.–2. roce věku v centrech kochleární implantace.

Nedodržení uvedeného postupu především z časového hlediska znamená ohrožení sluchového a řečového vývoje dětí s vážným trvalým postižením sluchu (12).

Poděkování

Autoři děkují za poskytnutí dat zdravotním pojišťovnám České republiky, Českému statistickému ústavu a Ústavu zdravotnických informací a statistiky Ministerstva zdravotnictví České republiky, dále pak jednotlivým neonatologickým, ORL a foniatrickým pracovištím, která se aktivně podílejí na screeningu sluchu novorozenců.

Prohlášení o střetu zájmů

Autoři práce prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů a nebyli podpoření žádnou firmou při přípravě publikace.

Adresa ke korespondenci:

prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: chrobok@fnhk.cz