„ Novoročné“ cudzie teleso v orbite

Download PDF English version

Authors: M. Adásková ^1,2; M. Sičák ^1,3
Authors‘ workplace: Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku ÚVN-FN Ružomberok ¹; Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave ²; Katolícka univerzita v Ružomberku ³
Published in: Otorinolaryngol Foniatr, 68, 2019, No. 3, pp. 157-160.
Category: Case Reports

Overview

Autori prezentujú kazuistiku 37-ročného pacienta, ktorý prichádza na Kliniku ORL a chirurgie hlavy a krku v Ružomberku na Nový rok. U pacienta je prítomné rozsiahle cudzie teleso – vetvička z vianočného stromčeka dĺžky 11 cm. Teleso vniká mediokaudálnou časťou orbity, prechádza cez dno orbity do maxilárnej dutiny a hlbokého retromaxilárneho priestoru a končí vo fossa infratemporalis. Očný bulbus a n. opticus ostávajú nepoškodené. V kazuistike autori rozoberajú CT snímky, operačný postup pri extrakcii a jeho riziká. Upozorňujú na nutnosť včasnej extrakcie biologického cudzieho telesa, zdôrazňujú kontrolu krvácania a poukazujú na kooperáciu s oftalmológom.

Klíčová slova:

cudzie teleso – orbita – úraz očnice

ÚVOD

Potraumatické cudzie teleso v oblasti orbity a bázy lebky je pomerne vzácne. Cudzie telesá môžu byť anorganického pôvodu, najčastešie ide o metalické materiály, menej často sú biologického, organického pôvodu. Podľa lokalizácie cudzie telesá oka delíme na intraokulárne/intraglobálne a extraokulárne/intraglobálne. Ako vyplýva z názvu, ide o jednoduchú klasifikáciu, ktorá berie do úvahy zasahovanie cudzieho telesa do očného bulbu (intraokulárne), alebo bez postihnutia bulbu (extraokulárne). Podľa novšej klasifikácie delíme orbitálne cudzie telesá na globálne, adnexálne a zmiešané. Globálne postihujú samotný bulbus, adnexálne okolité očné štruktúry ako sú viečka, okohybné svaly a slzné cesty. Zmiešané kombinujú rôzne varianty aj so zasahovaním do nosovej dutiny, prínosových dutín a intrakraniálneho priestoru (10).

Diagnostika vychádza z anamnézy a klinického vyšetrenia. Nutné sú zobrazovacie vyšetrenia, metódou voľby je CT a MRI vyšetrenie. Podľa veľkosti, lokalizácie, klinických príznakov a druhu cudzieho telesa sa rozhoduje o ďalšom postupe (12). Pokiaľ ide o anorganické telesá menšej veľkosti, bez klinických príznakov, je možné pacienta observovať bez pokusu o odstránenie cudzieho telesa. V ostatných prípadoch preferujeme extrakciu. V prípade biologického materiálu je vždy nutná kompletná extrakcia, pretože pri zanechaní časti cudzieho telesa by mohlo dochádzať k recidivujúcim zápalom (7, 9). Pri ponechaní cudzích telies v orbite môže vzniknúť orbitálny hematóm, orbitocelulitída, poruchy hybnosti bulbu, proptóza, orbitálny absces, poruchy vizu až amauróza (1).

KAZUISTIKA

Na Nový rok o 4:25 bol 37-ročný pacient privezený LSPP na očnú ÚPS pre poranenie v oblasti pravého oka. Pacient v ebriete preskakoval vatru na námestí a dopadol na vianočný stromček. V lokálnom oftalmologickom náleze nachádzame popis edému hornej mihalnice, stratové poranenie nazálnej tretiny hornej aj dolnej mihalnice, margo hornej mihalnice je natrhnuté. Pri pohyboch je obmedzená elevácia a abdukcia bulbu. V rane sú prítomné viacpočetné cudzie telesá (ihličie, kôra, vetvičky). Pacienta odosielame na CT vyšetrenie.

Po zhodnotení CT dokumentácie konštatujeme, že cudzie teleso začína v mediokaudálnej časti orbity (obr. 1), smeruje k hrotu orbity, prechádza do maxilárnej dutiny a hlbokého retromaxilárneho priestoru (obr. 2) pomedzi pterygoidné svaly a končí v oblasti fossa infratemporalis pod bázou lebky vpravo (obr. 3). Rozhodujeme sa pre extrakciu cudzieho telesa v celkovej anestézii. Revidujeme suturovanú kožnú ranu na dolnom viečku vpravo - rana končí slepo. Prítomné sú početné kúsky ihličia a kôry, teleso sa cez orbitu extrahovať nedá. Pre veľkosť a lokalizáciu cudzieho telesa volíme kombinovaný prístup. Realizujeme sublabiálnu incíziu, prenikáme na anteriórnu stenu maxilárnej dutiny, ktorú parciálne resekujeme. Endoskopom vizualizujeme cudzie teleso (obr. 4) a pomocou Kaplanových nožníc ho prerušujeme na dve časti (obr. 5). Najskôr extrahujeme orbitálnu porciu, ktorú ťaháme dorzálne, nie spätne, aby nedošlo k opätovnému poškodeniu orbitálnych tkanív. Následne extrahujeme druhú časť cudzieho telesa, ktorú ťaháme spätne v pôvodnom kanáli (obr. 6). Revidujeme kanál po extrakcii, vyplachujeme peroxidom a betadinom, vykonávame suturu sublabiálne a v oblasti mihalnice. K operačnému výkonu bol na konzultáciu privolaný aj oftalmológ.

**Image 1. Cudzie teleso označené šípkou na koronálnom CT reze.**

Cudzie teleso označené šípkou na transverzálnom CT
reze. — **Image 2. Cudzie teleso označené šípkou na transverzálnom CT reze.**

**Image 3. Cudzie teleso označené šípkou na sagitálnom CT reze.**

Pohľad endoskopom cez transmaxilárny koridor, šípkou
označené cudzie teleso. — **Image 4. Pohľad endoskopom cez transmaxilárny koridor, šípkou označené cudzie teleso.**

Pohľad endoskopom cez transmaxilárny koridor, nožnicami
prestrihávané cudzie teleso. — **Image 5. Pohľad endoskopom cez transmaxilárny koridor, nožnicami prestrihávané cudzie teleso.**

Extrahované cudzie teleso: vpravo orbitálna porcia,
vľavo porcia smerujúca do maxilárnej dutiny a fossa infratemporalis. — **Image 6. Extrahované cudzie teleso: vpravo orbitálna porcia, vľavo porcia smerujúca do maxilárnej dutiny a fossa infratemporalis.**

Pooperačný priebeh je bez komplikácií, podávame trojkombináciu antibiotík intravenózne (Gentamicín, Augmentin, Metronidazole), analgetiká a kortikoidy po indikácii oftalmológom (Hydrocortisone 500 mg v klesajúcej dávke). Realizujeme očné konzíliá a podávame aj protitetanovú injekciu. Pacient v dobrom stave prepustený na 8. pooperačný deň. Naďalej je dispenzarizovaný oftalmológom pre vertikálnu diplopiu vpravo. Neskoré komplikácie sa nevyskytli.

DISKUSIA

Dôležitá je diagnostika cudzích telies, preto netreba podceniť danú situáciu a vykonať zobrazovacie vyšetrenie. Odhalí nám presnú lokalizáciu a pomôže posúdiť, ktoré anatomické štruktúry sú postihnuté. Lepšiu dostupnosť má u nás CT vyšetrenie, ale vhodná je aj magnetická rezonancia. Častokrát sú cudzie telesá metalické, plastické, sklenené a ľahko ich detekujeme RTG-žiarením (7). Cudzie teleso z dreveného materiálu niekedy môže uniknúť našej pozornosti, pretože je nižšej denzity a v jeho okolí sa tvoria plynové bubliny (5). Pri otvorených úrazoch je MRI vyš. kontroverzné pre možný výskyt kovových cudzích telies. Najpresnejšia diagnostika je pri kombinácii CT a MRI vyšetrenia, avšak toto využitie je nízke (7). V niektorých prípadoch CT vyšetrenie nezobrazilo cudzie teleso - podľa autorov kovové fragmenty na rohovke menšie ako 1x1 mm (8). Niektorí autori využívajú aj angiografické metódy pri nejasnosti postihnutia ciev a rizika veľkého krvácania. V literatúre je prezentovaná kazuistika pacienta so zapichnutou ceruzkou v orbite, kde nie je jasné zasahovanie a poškodenie a. carotis interna, preto bol operačný výkon realizovaný profylakticky s nedilatovaným balónikom v ACI (2).

V štúdiách sa potvrdil vyšší výskyt drevených cudzích telies u detí a mladých dospelých. Predpokladá sa, že mechanizmom úrazu je najčastešie pád pri hre alebo práca s drevom (5, 7).

Ako otorinolaryngológovia sa stretávame veľmi málo s takýmito rozsiahlymi úrazmi očnice. Keďže ide o biologický materiál, je nutné cudzie teleso kompletne odstrániť aj s jeho čiastočkami, pretože môže dochádzať k chronickým zápalom, recidívam s fistuláciou a hnisaním, alebo k tvorbe zápalových granulómov (1, 7). Drevené cudzie telesá sú totiž dobrou živnou pôdou pre baktérie kvôli ich poróznemu povrchu a organickému pôvodu (7).

Pri extrakcii cudzích telies je dôležitý správny operačný prístup. Zvažujeme veľkosť, rozsah, lokalizáciu, typ materiálu cudzieho telesa a možné komplikácie. Volíme prístup, ktorým možno odstrániť komplexne cudzie teleso a zvažujeme aj miniinvazivitu. Cudzie telesá z dreva sú však fragilné a je ťažšia ich kompletná extrakcia v porovnaní s kovovým materiálom (7).

V tomto prípade by bol možnosťou externý prístup - anteriórna orbitotómia cez subciliárny rez v pôvodnej jazve (12). Predná časť cudzieho telesa je však hlboko vnorená do orbity a je nerovná, fragilná. Samotné cudzie teleso nie je hladké, preto by extrakcia bola sťažená a neodstránili by sa všetky časti. Nemali by sme dostatočnú kontrolu nad vzniknutým krvácaním. Preto pri takejto veľkosti a uložení cudzieho telesa tento prístup zamietame.

Ďalšou možnosťou je endoskopický endonazálny prístup, pri ktorom je možné využiť aj CT/ MRI navigovanú chirurgiu. Pri takomto uložení cudzieho telesa však nie je možné ani pri veľkej supraturbinálnej antrostómii a odstránení laterálnej steny nosovej dutiny extrahovať kompletne teleso pre nedostatočnú manipuláciu a vizualizáciu. Pri rozšírení o transseptálny prístup s anteriórnou maxilotómiou by bolo možné teleso odstrániť, avšak bolo by nutné eliminovať aj štruktúry nosovej dutiny a prínosových dutín (2, 11).

Volíme kombinovaný prístup, endonazálny a transmaxilárny koridor s použitím 30°optiky. V tomto prípade je cudzie teleso dostupné, je dobrá vizualizácia a manipulácia, dostatočná kontrola prípadného krvácania a aj inšpekcia po odstránení telesa (6). Dôležitý je aj smer extrakcie. Hoci časť cudzieho telesa zasahuje do orbity-orbitálna porcia, vyťahujeme ju dorzálnym smerom a následne extrahujeme transmaxilárne a nie cez orbitu, aby nedošlo k opätovnému poraneniu. Následne druhá časť telesa je vyťahovaná cez pôvodný kanál a transmaxilárne, aby sme čo najmenej poškodili okolité štruktúry.

Cudzie teleso rozobraté v kazuistike má pomerne zlú lokalizáciu, pretože už peroperačne by mohlo dôjsť ku poraneniu orbitálnych štruktúr, nervovo-svalových a cievnych štruktúr, slzných ciest, poraneniu hlbokých tkanív pod bázou lebky. Obávanou komplikáciou je aj krvácanie z veľkých ciev. Preto je nutná dobrá vizualizácia počas výkonu a taktiež hemostáza po extrakcii. Pooperačne môže dochádzať k zápalovým komplikáciám, ktoré môžu byť miestne alebo celkové. Medzi najobávanejšie patrí meningitída, mozgový absces, hlboká krčná infekcia a panoftalmitída. Môžu sa vyskytnúť neurologické komplikácie, ako napr. zmeny citlivosti, tŕpnutie zubov alebo oblasti tváre. Pooperačne sa vyskytujú očné komplikácie, ktoré sú v kompetencii oftalmológa, napr. diplopia, porušenie hybnosti bulbu a poruchy vizu.

ZÁVER

Traumatické vniknutie cudzieho telesa do orbity je pre otorinolaryngológov vzácne, preto je nutná dobrá kooperácia s oftalmológom. Dôležitá je diagnostika pomocou zobrazovacích vyšetrení na určenie veľkosti a lokalizácie cudzieho telesa. Operačný prístup na odstránenie cudzieho telesa volíme tak, aby bola umožnená kompletná extrakcia hlavne pri biologických materiáloch. Následne zvažujeme miniinvazivitu operačného výkonu a nezabúdame ani na možnosť krvácania, preto volíme prístup s dobrou vizualizáciou. Snažíme sa predchádzať poškodeniu dôležitých anatomických štruktúr a zabrániť pooperačným komplikáciám.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prehlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie je v strete záujmov a vznik ani publikácie článku neboli podporené žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlásenie sa týka aj všetkých spoluautorov.

MUDr. Monika Adásková

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

ÚVN-FN Ružomberok

Generála Miloša Vesela 21

034 01 Ružomberok

Slovenská republika

e-mail: morhacova.monika@gmail.com

Sources

1. Asif, J. A., Pohchi, A., Alam, M. K. et al.: An intraorbital metallic foreign body. Indian J Ophthalmol, 62, 2014, 11, s. 1098-1100.

2. Cho, W. K., Ko, A. C., Eatamadi, H. et al.: Orbital and Orbitocranial Trauma From Pencil Fragments: Role of Timely Diagnosis and Management. Am J Ophthalmol, 180, 2017, s. 46-54.

3. Devaiah, A. K., Reiersen, D., Hoagland, T.: Evaluating endoscopic and endoscopic-assisted access to the infratemporal fossa: a novel method for assessment and comparison of approaches. Laryngoscope, 123, 2013, 7, s. 1575-1582.

4. El-Sayed, I., Pletcher, S., Russell, M. et al.: Endoscopic anterior maxillotomy: infratemporal fossa via transnasal approach. Laryngoscope, 121, 2011, 4, s. 694-698.

5. Horáková, Z., Kostřica, E., Binková, H.: Chirurgické řešení retinovaných cizích těles v očnici. Otorinolaryng a Foniat /Prague/, 60, 2011, 1, s. 12-18.

6. Lee, J. T., Suh, J. D., Carrau, R. L. et al.: Endoscopic Denker‘s approach for resection of lesions involving the anteroinferior maxillary sinus and infratemporal fossa. Laryngoscope, 127, 2017, 3, s. 556-560.

7. Li, J., Zhou, L. P., Jin, J. et al.: Clinical diagnosis and treatment of intraorbital wooden foreign bodies. Chin J Traumatol, 19, 2016, 6, s. 322-325.

8. Lin, T. C., Liao, T. C., Yuan, W. H. et al.: Management and clinical outcomes of intraocular foreign bodies with the aid of orbital computed tomography. J Chin Med Assoc, 77, 2014, 8, s. 433-436.

9. Rowlands, M. A., Ehrlich, M.: Management of intraorbital foreign bodies. American Academy of Ophtalmology, Ophtalmic pearls, January 2016. Dostupné z URL: https://www.aao.org/eyenet/article/management-of-intraorbital-foreign-bodies

10. Shukla, B.: New classification of ocular foreign bodies. Chin J Traumatol, 19, 2016, 6, s. 319-321.

11. Taylor, R. J., Patel, M. R., Wheless, S. A. et al.: Endoscopic endonasal approaches to infratemporal fossa tumors: a classification system and case series. Laryngoscope, 124, 2014, 11, s. 2443-2450.

12. Toth, A., Goldberg, R. A.: Anterior orbitotomy, An Atlas of Orbitocranial Surgery. Martin Dunitz 1999, s. 45-56.