„ Novoročné“ cudzie teleso v orbite

„New Year´s“ Foreign Body in the Orbit

The authors present a case report of a 37 years old patient who arrives at the Clinic of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery in Ružomberok on the New Year. An extensive foreign body is located in the patient´s orbit - a Christmas tree branch 11 cm long. The foreign body penetrates the mediocaudal part of the orbit, passes through the orbital bottom into the maxillary cavity and to the deep retromaxillary space and ends in the infratemporal fossa. Eye bulb and optic nerve remain undamaged. In the case study, the authors describe CT images, surgical approach of extraction and its risks. They refer to necessity of early extraction of biological foreign body, emphasize the control of bleeding and point to cooperation with the ophthalmologist.

Keywords:

foreign body – orbit – eye injury

Autoři: M. Adásková ^1,2; M. Sičák ^1,3
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku ÚVN-FN Ružomberok ¹; Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave ²; Katolícka univerzita v Ružomberku ³
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 68, 2019, No. 3, pp. 157-160.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Autori prezentujú kazuistiku 37-ročného pacienta, ktorý prichádza na Kliniku ORL a chirurgie hlavy a krku v Ružomberku na Nový rok. U pacienta je prítomné rozsiahle cudzie teleso – vetvička z vianočného stromčeka dĺžky 11 cm. Teleso vniká mediokaudálnou časťou orbity, prechádza cez dno orbity do maxilárnej dutiny a hlbokého retromaxilárneho priestoru a končí vo fossa infratemporalis. Očný bulbus a n. opticus ostávajú nepoškodené. V kazuistike autori rozoberajú CT snímky, operačný postup pri extrakcii a jeho riziká. Upozorňujú na nutnosť včasnej extrakcie biologického cudzieho telesa, zdôrazňujú kontrolu krvácania a poukazujú na kooperáciu s oftalmológom.

Klíčová slova:

cudzie teleso – orbita – úraz očnice

ÚVOD

Potraumatické cudzie teleso v oblasti orbity a bázy lebky je pomerne vzácne. Cudzie telesá môžu byť anorganického pôvodu, najčastešie ide o metalické materiály, menej často sú biologického, organického pôvodu. Podľa lokalizácie cudzie telesá oka delíme na intraokulárne/intraglobálne a extraokulárne/intraglobálne. Ako vyplýva z názvu, ide o jednoduchú klasifikáciu, ktorá berie do úvahy zasahovanie cudzieho telesa do očného bulbu (intraokulárne), alebo bez postihnutia bulbu (extraokulárne). Podľa novšej klasifikácie delíme orbitálne cudzie telesá na globálne, adnexálne a zmiešané. Globálne postihujú samotný bulbus, adnexálne okolité očné štruktúry ako sú viečka, okohybné svaly a slzné cesty. Zmiešané kombinujú rôzne varianty aj so zasahovaním do nosovej dutiny, prínosových dutín a intrakraniálneho priestoru (10).

Diagnostika vychádza z anamnézy a klinického vyšetrenia. Nutné sú zobrazovacie vyšetrenia, metódou voľby je CT a MRI vyšetrenie. Podľa veľkosti, lokalizácie, klinických príznakov a druhu cudzieho telesa sa rozhoduje o ďalšom postupe (12). Pokiaľ ide o anorganické telesá menšej veľkosti, bez klinických príznakov, je možné pacienta observovať bez pokusu o odstránenie cudzieho telesa. V ostatných prípadoch preferujeme extrakciu. V prípade biologického materiálu je vždy nutná kompletná extrakcia, pretože pri zanechaní časti cudzieho telesa by mohlo dochádzať k recidivujúcim zápalom (7, 9). Pri ponechaní cudzích telies v orbite môže vzniknúť orbitálny hematóm, orbitocelulitída, poruchy hybnosti bulbu, proptóza, orbitálny absces, poruchy vizu až amauróza (1).

KAZUISTIKA

Na Nový rok o 4:25 bol 37-ročný pacient privezený LSPP na očnú ÚPS pre poranenie v oblasti pravého oka. Pacient v ebriete preskakoval vatru na námestí a dopadol na vianočný stromček. V lokálnom oftalmologickom náleze nachádzame popis edému hornej mihalnice, stratové poranenie nazálnej tretiny hornej aj dolnej mihalnice, margo hornej mihalnice je natrhnuté. Pri pohyboch je obmedzená elevácia a abdukcia bulbu. V rane sú prítomné viacpočetné cudzie telesá (ihličie, kôra, vetvičky). Pacienta odosielame na CT vyšetrenie.

Po zhodnotení CT dokumentácie konštatujeme, že cudzie teleso začína v mediokaudálnej časti orbity (obr. 1), smeruje k hrotu orbity, prechádza do maxilárnej dutiny a hlbokého retromaxilárneho priestoru (obr. 2) pomedzi pterygoidné svaly a končí v oblasti fossa infratemporalis pod bázou lebky vpravo (obr. 3). Rozhodujeme sa pre extrakciu cudzieho telesa v celkovej anestézii. Revidujeme suturovanú kožnú ranu na dolnom viečku vpravo - rana končí slepo. Prítomné sú početné kúsky ihličia a kôry, teleso sa cez orbitu extrahovať nedá. Pre veľkosť a lokalizáciu cudzieho telesa volíme kombinovaný prístup. Realizujeme sublabiálnu incíziu, prenikáme na anteriórnu stenu maxilárnej dutiny, ktorú parciálne resekujeme. Endoskopom vizualizujeme cudzie teleso (obr. 4) a pomocou Kaplanových nožníc ho prerušujeme na dve časti (obr. 5). Najskôr extrahujeme orbitálnu porciu, ktorú ťaháme dorzálne, nie spätne, aby nedošlo k opätovnému poškodeniu orbitálnych tkanív. Následne extrahujeme druhú časť cudzieho telesa, ktorú ťaháme spätne v pôvodnom kanáli (obr. 6). Revidujeme kanál po extrakcii, vyplachujeme peroxidom a betadinom, vykonávame suturu sublabiálne a v oblasti mihalnice. K operačnému výkonu bol na konzultáciu privolaný aj oftalmológ.

**Obr. 1. Cudzie teleso označené šípkou na koronálnom CT reze.**

Cudzie teleso označené šípkou na transverzálnom CT
reze. — **Obr. 2. Cudzie teleso označené šípkou na transverzálnom CT reze.**

**Obr. 3. Cudzie teleso označené šípkou na sagitálnom CT reze.**

Pohľad endoskopom cez transmaxilárny koridor, šípkou
označené cudzie teleso. — **Obr. 4. Pohľad endoskopom cez transmaxilárny koridor, šípkou označené cudzie teleso.**

Pohľad endoskopom cez transmaxilárny koridor, nožnicami
prestrihávané cudzie teleso. — **Obr. 5. Pohľad endoskopom cez transmaxilárny koridor, nožnicami prestrihávané cudzie teleso.**

Extrahované cudzie teleso: vpravo orbitálna porcia,
vľavo porcia smerujúca do maxilárnej dutiny a fossa infratemporalis. — **Obr. 6. Extrahované cudzie teleso: vpravo orbitálna porcia, vľavo porcia smerujúca do maxilárnej dutiny a fossa infratemporalis.**

Pooperačný priebeh je bez komplikácií, podávame trojkombináciu antibiotík intravenózne (Gentamicín, Augmentin, Metronidazole), analgetiká a kortikoidy po indikácii oftalmológom (Hydrocortisone 500 mg v klesajúcej dávke). Realizujeme očné konzíliá a podávame aj protitetanovú injekciu. Pacient v dobrom stave prepustený na 8. pooperačný deň. Naďalej je dispenzarizovaný oftalmológom pre vertikálnu diplopiu vpravo. Neskoré komplikácie sa nevyskytli.

DISKUSIA

Dôležitá je diagnostika cudzích telies, preto netreba podceniť danú situáciu a vykonať zobrazovacie vyšetrenie. Odhalí nám presnú lokalizáciu a pomôže posúdiť, ktoré anatomické štruktúry sú postihnuté. Lepšiu dostupnosť má u nás CT vyšetrenie, ale vhodná je aj magnetická rezonancia. Častokrát sú cudzie telesá metalické, plastické, sklenené a ľahko ich detekujeme RTG-žiarením (7). Cudzie teleso z dreveného materiálu niekedy môže uniknúť našej pozornosti, pretože je nižšej denzity a v jeho okolí sa tvoria plynové bubliny (5). Pri otvorených úrazoch je MRI vyš. kontroverzné pre možný výskyt kovových cudzích telies. Najpresnejšia diagnostika je pri kombinácii CT a MRI vyšetrenia, avšak toto využitie je nízke (7). V niektorých prípadoch CT vyšetrenie nezobrazilo cudzie teleso - podľa autorov kovové fragmenty na rohovke menšie ako 1x1 mm (8). Niektorí autori využívajú aj angiografické metódy pri nejasnosti postihnutia ciev a rizika veľkého krvácania. V literatúre je prezentovaná kazuistika pacienta so zapichnutou ceruzkou v orbite, kde nie je jasné zasahovanie a poškodenie a. carotis interna, preto bol operačný výkon realizovaný profylakticky s nedilatovaným balónikom v ACI (2).

V štúdiách sa potvrdil vyšší výskyt drevených cudzích telies u detí a mladých dospelých. Predpokladá sa, že mechanizmom úrazu je najčastešie pád pri hre alebo práca s drevom (5, 7).

Ako otorinolaryngológovia sa stretávame veľmi málo s takýmito rozsiahlymi úrazmi očnice. Keďže ide o biologický materiál, je nutné cudzie teleso kompletne odstrániť aj s jeho čiastočkami, pretože môže dochádzať k chronickým zápalom, recidívam s fistuláciou a hnisaním, alebo k tvorbe zápalových granulómov (1, 7). Drevené cudzie telesá sú totiž dobrou živnou pôdou pre baktérie kvôli ich poróznemu povrchu a organickému pôvodu (7).

Pri extrakcii cudzích telies je dôležitý správny operačný prístup. Zvažujeme veľkosť, rozsah, lokalizáciu, typ materiálu cudzieho telesa a možné komplikácie. Volíme prístup, ktorým možno odstrániť komplexne cudzie teleso a zvažujeme aj miniinvazivitu. Cudzie telesá z dreva sú však fragilné a je ťažšia ich kompletná extrakcia v porovnaní s kovovým materiálom (7).

V tomto prípade by bol možnosťou externý prístup - anteriórna orbitotómia cez subciliárny rez v pôvodnej jazve (12). Predná časť cudzieho telesa je však hlboko vnorená do orbity a je nerovná, fragilná. Samotné cudzie teleso nie je hladké, preto by extrakcia bola sťažená a neodstránili by sa všetky časti. Nemali by sme dostatočnú kontrolu nad vzniknutým krvácaním. Preto pri takejto veľkosti a uložení cudzieho telesa tento prístup zamietame.

Ďalšou možnosťou je endoskopický endonazálny prístup, pri ktorom je možné využiť aj CT/ MRI navigovanú chirurgiu. Pri takomto uložení cudzieho telesa však nie je možné ani pri veľkej supraturbinálnej antrostómii a odstránení laterálnej steny nosovej dutiny extrahovať kompletne teleso pre nedostatočnú manipuláciu a vizualizáciu. Pri rozšírení o transseptálny prístup s anteriórnou maxilotómiou by bolo možné teleso odstrániť, avšak bolo by nutné eliminovať aj štruktúry nosovej dutiny a prínosových dutín (2, 11).

Volíme kombinovaný prístup, endonazálny a transmaxilárny koridor s použitím 30°optiky. V tomto prípade je cudzie teleso dostupné, je dobrá vizualizácia a manipulácia, dostatočná kontrola prípadného krvácania a aj inšpekcia po odstránení telesa (6). Dôležitý je aj smer extrakcie. Hoci časť cudzieho telesa zasahuje do orbity-orbitálna porcia, vyťahujeme ju dorzálnym smerom a následne extrahujeme transmaxilárne a nie cez orbitu, aby nedošlo k opätovnému poraneniu. Následne druhá časť telesa je vyťahovaná cez pôvodný kanál a transmaxilárne, aby sme čo najmenej poškodili okolité štruktúry.

Cudzie teleso rozobraté v kazuistike má pomerne zlú lokalizáciu, pretože už peroperačne by mohlo dôjsť ku poraneniu orbitálnych štruktúr, nervovo-svalových a cievnych štruktúr, slzných ciest, poraneniu hlbokých tkanív pod bázou lebky. Obávanou komplikáciou je aj krvácanie z veľkých ciev. Preto je nutná dobrá vizualizácia počas výkonu a taktiež hemostáza po extrakcii. Pooperačne môže dochádzať k zápalovým komplikáciám, ktoré môžu byť miestne alebo celkové. Medzi najobávanejšie patrí meningitída, mozgový absces, hlboká krčná infekcia a panoftalmitída. Môžu sa vyskytnúť neurologické komplikácie, ako napr. zmeny citlivosti, tŕpnutie zubov alebo oblasti tváre. Pooperačne sa vyskytujú očné komplikácie, ktoré sú v kompetencii oftalmológa, napr. diplopia, porušenie hybnosti bulbu a poruchy vizu.

ZÁVER

Traumatické vniknutie cudzieho telesa do orbity je pre otorinolaryngológov vzácne, preto je nutná dobrá kooperácia s oftalmológom. Dôležitá je diagnostika pomocou zobrazovacích vyšetrení na určenie veľkosti a lokalizácie cudzieho telesa. Operačný prístup na odstránenie cudzieho telesa volíme tak, aby bola umožnená kompletná extrakcia hlavne pri biologických materiáloch. Následne zvažujeme miniinvazivitu operačného výkonu a nezabúdame ani na možnosť krvácania, preto volíme prístup s dobrou vizualizáciou. Snažíme sa predchádzať poškodeniu dôležitých anatomických štruktúr a zabrániť pooperačným komplikáciám.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prehlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie je v strete záujmov a vznik ani publikácie článku neboli podporené žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlásenie sa týka aj všetkých spoluautorov.

MUDr. Monika Adásková

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

ÚVN-FN Ružomberok

Generála Miloša Vesela 21

034 01 Ružomberok

Slovenská republika

e-mail: morhacova.monika@gmail.com

Zdroje

1. Asif, J. A., Pohchi, A., Alam, M. K. et al.: An intraorbital metallic foreign body. Indian J Ophthalmol, 62, 2014, 11, s. 1098-1100.

2. Cho, W. K., Ko, A. C., Eatamadi, H. et al.: Orbital and Orbitocranial Trauma From Pencil Fragments: Role of Timely Diagnosis and Management. Am J Ophthalmol, 180, 2017, s. 46-54.

3. Devaiah, A. K., Reiersen, D., Hoagland, T.: Evaluating endoscopic and endoscopic-assisted access to the infratemporal fossa: a novel method for assessment and comparison of approaches. Laryngoscope, 123, 2013, 7, s. 1575-1582.

4. El-Sayed, I., Pletcher, S., Russell, M. et al.: Endoscopic anterior maxillotomy: infratemporal fossa via transnasal approach. Laryngoscope, 121, 2011, 4, s. 694-698.

5. Horáková, Z., Kostřica, E., Binková, H.: Chirurgické řešení retinovaných cizích těles v očnici. Otorinolaryng a Foniat /Prague/, 60, 2011, 1, s. 12-18.

6. Lee, J. T., Suh, J. D., Carrau, R. L. et al.: Endoscopic Denker‘s approach for resection of lesions involving the anteroinferior maxillary sinus and infratemporal fossa. Laryngoscope, 127, 2017, 3, s. 556-560.

7. Li, J., Zhou, L. P., Jin, J. et al.: Clinical diagnosis and treatment of intraorbital wooden foreign bodies. Chin J Traumatol, 19, 2016, 6, s. 322-325.

8. Lin, T. C., Liao, T. C., Yuan, W. H. et al.: Management and clinical outcomes of intraocular foreign bodies with the aid of orbital computed tomography. J Chin Med Assoc, 77, 2014, 8, s. 433-436.

9. Rowlands, M. A., Ehrlich, M.: Management of intraorbital foreign bodies. American Academy of Ophtalmology, Ophtalmic pearls, January 2016. Dostupné z URL: https://www.aao.org/eyenet/article/management-of-intraorbital-foreign-bodies

10. Shukla, B.: New classification of ocular foreign bodies. Chin J Traumatol, 19, 2016, 6, s. 319-321.

11. Taylor, R. J., Patel, M. R., Wheless, S. A. et al.: Endoscopic endonasal approaches to infratemporal fossa tumors: a classification system and case series. Laryngoscope, 124, 2014, 11, s. 2443-2450.

12. Toth, A., Goldberg, R. A.: Anterior orbitotomy, An Atlas of Orbitocranial Surgery. Martin Dunitz 1999, s. 45-56.