Antromastoidektomie v dětském věku

Overview

Antromastoidektomie (AMT) představuje jeden ze základních operačních výkonů v chirurgické terapii ušních nemocí. Pokles AMT na pracovišti Kliniky dětské otorinolaryngologie v Brně (KDORL) v posledních letech vedl k vytvoření této studie. Cílem je analyzovat a vyhodnotit soubor dětských pacientů s provedenou AMT v letech 1997-2013 (17 let). Ve sledovaném období byl zjištěn pokles provedených AMT až o 82 %, obrácení poměru akutních a plánovaných AMT ve prospěch plánovaných operací, častější operace u chlapců, změna v zastoupení mikrobiálních původců u akutní mastoiditidy (AM) pravděpodobně v souvislosti se zavedením plošného očkování polyvalentní pneumokokovou vakcínou v České republice a výskyt tradičně popisovaných komplikací AM i přes zavedení moderní antibiotické terapie.

Klíčová slova:
antromastoidektomie, dětský věk, očkování

ÚVOD

Antromastoidektomie (AMT) představuje jeden ze základních operačních výkonů v chirurgické terapii ušních nemocí. Cílem je dostatečná sanace zánětem postiženého systému mastoidních sklípků a znovuobnovení dostatečné ventilace středoušní dutiny přes aditus, tak, aby středoušní dutina a dutina mastoidního výběžku tvořily jeden funkční celek. Zprůchodnění aditu a obnovení ventilace středouší je zásadní pro další vývoj zánětlivého onemocnění akutního i chronického. Pokud dojde k obturaci v oblasti aditus ad antrum, rozdělí se tento prostor na kompartmenty dva – tympanální a mastoideální. Je zřejmé, že náchylnost oddělené tympanální dutiny k podtlakovým změnám při uzavřené Eustachově tubě bude v tomto případě větší (8). AMT se u dětí provádí pouze v celkové anestezii. Řez se vede za boltcem, těsně za úponovou rýhou, obnaží se planum mastoideum a zevní plocha výčnělku bradavčitého. V případě rozpadu kosti se toto ložisko odstraňuje frézou, dlátky a chirurgickými lžičkami. Podle rozsahu nálezu a pneumatizace se trepanace rozšiřuje z mastoidálního antra na výčnělek, za impresi esovitého splavu, do šupiny spánkové kosti, jařmového výběžku a kosti skalní. Postupuje se až na lamina interna. Kostěný zvukovod a nadbubínková dutina zůstávají obvykle výkonem nedotčeny. Vlastní bubínková dutina je drénována paracentézou. Hojení po výkonu trvá asi týden. Sluch správně provedeným výkonem není dotčen (7).

Indikace k provedení AMT v dětském věku představují stavy akutní a chronické. Mezi akutní stavy patří akutní mastoiditida (AM) s případnými komplikacemi. Indikaci k plánovanému zákroku jsou chronické zánětlivé změny v oblasti mastoidních sklípků, označované jako latentní mastoiditida, které vedou k recidivám akutního středoušního zánětu nebo se podílejí na vzniku sekretorické otitidy a dalších patologických stavů. Indikace k výkonu se v jednotlivých zemích liší. Některá pracoviště v současnosti preferují i u akutních stavů konzervativní postup před chirurgickým řešením (1, 12, 15). Počet provedených akutních AMT podle některých studií klesá v posledních létech v souvislosti se zavedením očkování polyvalentní vakcínou proti pneumokokům (6, 17, 13). Cílem předkládané studie bylo analyzovat a vyhodnotit soubor dětských pacientů s provedenou AMT na pracovišti Kliniky dětské otorinolaryngologie v Brně (KDORL) v letech 1997 – 2013.

METODIKA

V rámci retrospektivní studie jsme prostřednictvím nemocničního infomačního systému vyhledali a následně vyhodnotili data o všech pacientech, kteří na KDORL podstoupili AMT v letech 1997-2013. Do studie byli zahrnuti pouze pacienti s prostou AMT, nebyly hodnoceny jiné typy sanačních výkonů, jejichž součástí byla AMT.

VÝSLEDKY

Ze získaných dat jsme zjistili, že počet AMT u dětí rapidně klesl. Zatímco v roce 1997 bylo provedeno 35 operací, v roce 2002 to bylo již 19 a v roce 2013 pouze 3 AMT (graf 1). Jedná se o pokles o 82 %. Celkový počet operací v uvedeném období byl 187, z toho 90 akutních a 97 pro chronické onemocnění. Do roku 2008 převládaly operace akutních stavů, od roku 2008 je patrné obrácení poměru ve prospěch operací plánovaných pro chronické onemocnění ucha (graf 2). Průměrný věk pacientů byl 6 let, operovali jsme děti ve věku 4 měsíců až 16 let. Ve sledovaném období byl zachován poměr postižení mezi chlapci a dívkami 3:2, chlapci byli tedy operováni častěji. Průměrná celková doba hospitalizace činila 12 dní, u těžkých postižení přesahovala 20 dní. Zjištění mikrobiálního původce nemoci, která vedla k nutnosti AMT, se prokázalo v 58 %. Do roku 2009 byl nejčastějším patogenem S. pneumoniae (31 %), od roku 2009 byl hlavním patogenem shodně S. pyogenes (13 %) a S. peumoniae (13 %), dále H. influenzae (11 %). Méně často se uplatnily další bakterie (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus a další). Procentuální zastoupení mikrobiálních původců ukazuje tabulka 1. Výskyt a četnost typických patologických nálezů a komplikací uvádí tabulka 2. Pouze 12 % operovaných pacientů mělo v minulosti zavedené ventilační trubičky v bubínku.

DISKUSE

Výrazný pokles provedených AMT na pracovišti KDORL se neshoduje s některými zahraničními studiemi. Tyto studie ze zahraničních pracovišť udávají vzestup AMT v posledních letech, především z důvodu akutní mastoiditidy, uvádí i vyšší počet intrakraniálních komplikací (2, 6, 14). Je nutno poznamenat, že ve většině případů jde o sdělení ze zemí, kde není zdaleka tak dobře dostupná péče otorinolaryngologa jako v České republice, kde v současnosti připadá 1 otorinolaryngolog na 10 000 obyvatel. Česká republika se tak řadí na 2. místo v počtu orl specialistů na počet obyvatel v zemích Evropské unie (5, 16). Diagnostiku i terapii akutního středoušního zánětu v těchto zemích provádějí převážně pediatři. Jedním z faktorů poklesu operovaných dětí by mohla být i porodnost v ČR. Dle Českého statistického úřadu došlo k poklesu počtu narozených dětí od roku 1996 do roku 2004, a to v průměru o 10 tisíc dětí ročně. Od roku 2005 je opět pozorován vzestup porodnosti na hodnoty před rokem 1996 (tab. 3). Vzhledem k uvedeným počtům nepovažujeme tento faktor za významný. Domníváme se, že pokles indikací k provedení AMT u akutních stavů je podmíněn efektivní, včasnou a racionální antibiotickou terapií, která je zároveň i prevencí komplikací akutního středoušního zánětu. Důležitou roli zde hraje i dobrá dostupnost péče otorinolaryngologa v České republice. V souvislosti s antibiotickou terapií, rutinně prováděnou paracentézou u rozvinuté akutní otitidy a včasným záchytem klesá i počet zánětlivých komplikací akutního středoušního zánětu. Svou roli v tomto poklesu může hrát i zavedení plošného očkování proti Haemophilus influenzae typu B a pneumokokům, nedisponujeme však relevantními daty, která by to prokázala.

Různí autoři udávají průměrný věk pacientů v rozmezí 2,1 roku až 2,65 roku (1, 11). Průměrný věk našich pacientů je 6 let. Rozdíl je dán tím, že ve většině zahraničních studií převažuje soubor pacientů s akutní AMT pro akutní mastoiditidu, kdy je častěji postižená nižší věková skupina dětí. Snažili jsme se pátrat po příčině většího počtu operovaných pacientů mužského pohlaví, kdy poměr operovaných dětí KDORL činil 3:2 ve prospěch chlapců. Autoři většiny dostupných publikací ale uvádějí, že rozdíl mezi pohlavími nepozorovali (6, 10).

Zjištění mikrobiálního původce se podařilo v 58 %. V obdobné studii, provedené v roce 2007 na Klinice ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN Motol, autoři uvádějí objasnění patogenu v 57 %, nejčastějším patogenem zde byl Streptococcus pneumoniae (33 %), na druhém místě Haemophilus influenzae ve 25 % a překvapivým výsledkem zde byla přítomnost Pseudomonas aeruginosa v 12,5 % pozitivních výtěrů (8), což se v námi předkládané studii nepotvrdilo. Pokles nálezu S. pneumoniae od roku 2008, jako původce AM vedoucí k AMT, koresponduje s celkovým poklesem invazivních pneumokokových onemocnění u dětí v ČR (8). Dá se tak předpokládat efektivita zavedení plošného očkování polyvalentní pneumokokovou vakcínou, která je prokázaná i v jiných zemích (6, 13, 17). V České republice jsou registrovány 4 vakcíny: PNEUMO 23, PREVENAR, PREVENAR 13 a SYNFLORIX.

Vzhledem k neustále se vyskytujícím rizikům extra i intrakraniálních komplikací akutního středoušního zánětu s mastoiditidou (AM) u dětí, považujeme provedení AMT za běžnou součást léčebného protokolu spolu s intravenózní aplikací širokospektrých antibiotik a provedením paracentézy ušního bubínku. Některá pracoviště v současnosti preferují konzervativní postup. V případě AM se subperiostálním abscesem doporučují tato pracoviště intravenózní podání širokospektrých antibiotik, myringotomii a drenáž abscesu punkcí. AMT je na těchto pracovištích indikována pouze v případě, že jsou přítomny známky intrakraniálních komplikací. Často neprovádějí ambulantní paracentézu (1, 12, 15). Naše výsledky jednoznačně dokazují, že provedení AMT u akutní mastoiditidy přináší pro většinu pacientů významný benefit, urychluje proces hojení akutního zánětu, minimalizuje riziko intrakraniálních komplikací a recidiv akutního středoušního zánětu a představuje dobrou prevenci vůči rozvinutí chronických zánětlivých změn středouší a mastoidního výběžku. Mnohem více nejasností je v definici latentní mastoiditidy i v následných indikačních kritériích k provedení AMT u této diagnózy. Na našem pracovišti považujeme latentní mastoiditidu za subklinický infekční zánětlivý proces slizniční výstelky i kostních struktur mastoidních sklípků při celistvém bubínku. Vyznačuje se nejčastěji recidivujícím akutním středoušním zánětem. V případě, že jsou změny pouze slizniční, přistupujeme k provedení adenotomie (pokud je indikována) a zavedení ventilačních trubiček do bubínku. Dítě sledujeme. Pokud jsou na RTG nebo HRCT snímků patrné i změny kostních struktur mastoidních sklípků, přistupujeme k provedení antromastoidektomie. Naše zkušenosti ukazují, že v případě pouze slizničních změn je provedení adenotomie a zavedení TVT dostatečným léčebným postupem s velmi dobrým efektem a benefitem pro pacienta. Postupně dochází k vyhojení středního ucha i sliznice mastoidních sklípků, obnovuje se ventilace středouší i mastoidu, a tím se brání dalšímu rozvoji patologických procesů zde probíhajících. Pro pacienta se jedná o nenáročný a málo rizikový léčebný proces.

Závěr

Ze získaných údajů lze jednoznačně pozorovat pokles provedených AMT v posledních letech. Patrné jsou i změny v mikrobiálním zastoupení nejčastějších původců především akutních středoušních zánětů s následnou mastoiditidou. Tento fakt dáváme do souvislosti se zavedením očkování pneumokokovou vakcínou a narůstajícím počtem proočkované populace dětí, co potvrzují i zahraniční studie. Pokles u akutních stavů je dle nás podmíněn i efektivní, včasnou a racionální antibiotickou terapií, která je zároveň i prevencí komplikací akutního středoušního zánětu. Důležitou roli zde hraje i dobrá dostupnost péče otorinolaryngologa v České republice. V souvislosti s antibiotickou terapií, rutinně prováděnou paracentézou u rozvinuté akutní otitidy a včasným záchytem klesá i počet zánětlivých komplikací akutního středoušního zánětu. Pokles plánovaných operací u chronických středoušních zánětů lze dát do souvislosti se zlepšením diagnostických procesů (otomikroskopie, CT, MRI), včasném zachycení nemoci v příznivějších stadiích i zavedení použití ventilačních trubiček v terapii recidivující akutní otitidy i chronického středoušního zánětu. Nelze zdůvodnit častější postižení mužského pohlaví v dětském věku. Z uvedených skutečností se lze domnívat, že počet dětských pacientů, kteří budou muset podstoupit provedení AMT (akutní i plánované), bude v budoucnu v ČR i nadále klesat. Z tohoto důvodu lze vyvodit, že je nutné soustředit tyto pacienty na vyšší specializovaná pracoviště, která mají dostatek zkušeností a trénovaného operatéra. Pro mladé lékaře bude beze sporu těžší praktický nácvik této operace v klinickém provozu. Je namístě, aby vznikaly laboratoře pro výuku této operativy při klinických pracovištích, kde bude možné trénovat na kadaverech. Rovněž lze jednoznačně doporučit očkování dětí pneumokokovou vakcínou, alespoň u rizikových pacientů. Pokles výskytu pneumokokových otitid od zavedení očkování v ČR je zřejmý.

Podpora projektu: Práce vznikla za podpory projektu MUNI/A/1266/2015.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Milan Urík

Klinika dětské otorinolaryngologie,

Fakultní nemocnice Brno

Jihlavská 25

625 00  Brno

e-mail: docttor.urik@gmail.com