Foniatrická péče o pacienty s dočasnou nebo trvalou obrnou hlasivek po operacích na štítné žláze

Péče o pacienty po operacích štítné žlázy s následnou obrnou hlasivek spadá do kompetence lékařů více oborů. Prvotní chirurgická část terapie je mnohdy následována nejen chirurgickou, ale hlavně dlouhodobou foniatrickou péčí. V případech dočasné pooperační či trvalé obrny hlasivek by mělo dané pracoviště disponovat specifickým plánem terapeutického postupu. I korektní operační postupy s revizí zvratného nervu vždy nezaručí hybnost hlasového ústrojí. Je pak otázkou času, jak dokážeme se vzniklou situací naložit ku prospěchu pacienta. Nahlížíme na danou problematiku očima zainteresovaných odborníků a zaměřujeme se na pooperační foniatrickou péči s cílem vytvořit terapeutický plán pro hlasovou reedukaci.

Klíčová slova:
štítná žláza, zvratný nerv, hlasivky, foniatr, hlasová reedukace

ÚVOD

Správná hybnost hlasivek vývojově zabezpečuje primárně dýchání a až sekundárně hlasový projev. Za přirozený stav se považuje současná funkce obojího. Ne vždy tomu bývá v důsledku zákroků v oblasti inervace hlasového aparátu. Nejčastěji se jedná o postižení zvratného nervu po operacích štítné žlázy. Tyto výkony spadají na některých pracovištích do kompetence chirurga, avšak v další péči bývá nedílnou součástí pooperačního týmu i otorinolaryngolog a foniatr. Foniatrická péče má místo především u případů přetrvávajících jedno nebo oboustranných paréz hlasivek. Ne vždy bývá mezi zúčastněnými obory konsenzus vedoucí k jednotnému terapeutickému plánu další péče. S rostoucím počtem výkonů se dbá na posuzování pooperačních změn (1, 8). Prioritou úspěšné operace je důsledná identifikace a zachování kontinuity zvratného nervu za využití operačního mikroskopu i stimulátoru. I přes všechna zabezpečení a postupy lege artis dochází ke stavům vedoucím k dočasné či dlouhodobě omezené hybnosti hlasivek.

OBRNA ZVRATNÉHO NERVU

Základní rozdělení stupně poranění nervů je neuropraxe - reverzibilní, bez porušení axonů, kdy dochází k dokonalé funkční úpravě. Axonotmeze je porušení axonů způsobené zhmožděním a k regeneraci a funkční obnově dochází v řádu měsíců. Neurotmeze je přerušení axonů i obalů a spontánní regenerace bývá již nemožná. Takzvaná Wallerova regenerace vychází z těla buňky vyrůstáním axonů z proximálního pahýlu do distálního a regenerace po axonotmezi je tak dokonalejší při zachování kontinuity endoneurálních trubic.

Mezi důvody vedoucí k dočasným obrnám patří především obtížná preparace v silně prokrveném terénu, anatomické odchylky v průběhu nervu, technika preparace tkání, ale i nedostatečná pečlivost identifikace nervového provazce. Není vždy žádoucí jeho důsledná preparace z důvodu nebezpečí postižení cévního zásobení z bezprostředního okolí nervu. Všechny uvedené skutečnosti mohou vést k přechodné paréze.

Samostatnou kapitolou je problematika potíží při operační vizualizaci zvratného nervu ve smyslu jeho neúmyslného narušení či úplného přerušení kontinuity. Zde je nutná neurochirurgická revize s cílenou suturou poškozené nervové tkáně. Je otázkou do jaké míry bývá úspěšné mechanické napojení konců nervu cíleným sešitím jednotlivých svazků a hlavně obnovení funkce daných struktur. Přerušený nerv by měl být sešit co nejdříve, neboť v časné fázi vrcholí regenerační schopnost buněk. Funkční spoje vytvářejí ale jen ta nervová vlákna, která se dostanou bez přerušení zpět do správných fasciklů, zajišťujících růst nervu správným směrem (10).

Z  praxe je známo, že i přes veškerou snahu a včasnost sutury bývá obnova plné funkčnosti hlasivky více než problematická. I po technicky dokonale provedeném sešití nervu bývá jeho regenerace neovlivnitelná a nepravidelná (autoparalytický syndrom) a často dochází k agonistické a antagonistické inervaci spojené se synkinézami. Převaha adduktorů nad abduktory vede k paramediálnímu postavení hlasivky a k nemožnosti dokonalé addukce. Nedochází tak ani k úplné obdukci, hlasivka zůstává nehybná a projevem synkinéz bývá paradoxní pohyb při inspiriu a spastické stahy. Denervovaná hlasivka je nehybná, chabá, pokleslá, exkavovaná a atrofická s předsunutým arytenoidním hrbolem.

Někteří autoři se přiklánějí k názoru, že jednotlivé přerušené svazky vláken již nelze spolehlivě sešít tak, aby se opětovně dostaly do správných fasciklů, kterými byly původně vedeny. I v experimentálních pracích na zvířatech za použití speciálních mikroskopických technik se obnovení plné funkčnosti nepodařilo dosáhnout (6). V případech oboustranné obrny bývají hlasivky v paramediálním postavení poblíž střední linie. Hlas bývá uspokojivý, avšak s dechovými potížemi a inspiračním stridorem. Pokud jsou hlasivky v intermediálním postavení, štěrbina je sice širší a dechová kompenzace možná, nicméně přetrvává především dyšný hlas.

METODY

Na našem pracovišti jsou pacienti vyšetřování laryngoskopicky před plánovanou operací na štítné žláze i bezprostředně po ní. Foniatrická péče následuje v případech omezené hybnosti hlasivek prakticky v rozsahu několika dnů od výkonu. Hlasová reedukační terapie se zahajuje po plné stabilizaci, kdy rána na krku vykazuje příznivé hojení a pacient nemá akutní dechové komplikace. Reedukační cvičení mají za úkol posílení správného uzávěru hlasové štěrbiny a rovněž eliminovat rozvoj hyperfunkční kompenzace nesprávně vedeného hlasu.

U jednostranné obrny se provádí kompenzace posílením uzávěru hlasové štěrbiny pomocí hyperaddukce pohyblivé hlasivky. Důležitá je důkladná instruktáž pacienta ve smyslu poučení, že cviky nejsou bolestivé a navození víry v úspěšnost terapie a brzký návrat k  původní, komunikačně uspokojivé hlasové funkci. Používá se i zevní masáž hrtanu s manuální kompresí, avšak s ohledem na bolestivost rány.

V případě oboustranné parézy, s nepříznivým paramediálním postavením hlasivek, je indikováno zajištění dýchacích cest intubací a následnou tracheostomií a časná reedukační terapie hlasu bývá odložena do další fáze. Pacient si zvyká na přechodně nezvyklou formu dýchání a jeho motivace bývá nově daným stavem dočasně změněna. Práce s hlasem bývá zahájena po stabilizaci lokálního nálezu a celkového stavu pacienta. Výhodou je možnost pravidelné výměny kanyly samotným pacientem. Následně reedukační cviky podstupují v práci s foniatrem ve smyslu od jednodušších ke složitějším a náročnějším.

KAZUISTIKA č. 1

U 35leté pacientky byla chirurgem provedena v březnu 2007 totální tyreoidektomie pro toxickou difúzní strumu. Den po výkonu byla vyšetřena pro dysfonický hlas. Laryngoskopický nález ozřejmil oboustranné paramediální postavení hlasivek s dechovou štěrbinou maximálně na 2 mm. Doporučenou zajišťovací tracheostomii pacientka opakovaně odmítla. Nevykazovala klidovou dušnost, ale slyšný dyšný hlas. Po zhojení rány byla pacientka převzata plně do péče foniatrické ambulance. Docházela na pravidelné endoskopické kontroly a byla zahájena reedukační cvičení, avšak bez výraznějšího efektu. Pro postupný nárůst námahové dušnosti byla provedena v dubnu 2008 na konzultačním pracovišti laterofixace levé hlasivky. Laryngoskopický nález po výkonu vykazoval posun levé hlasivky do intermediálního postavení a rozšíření dechové štěrbiny na 4 mm. Dále byl zřetelný náznak hybnosti pravé hlasivky, ale stále přetrvával dyšný hlas. Další pravidelné kontroly absolvovala opět na našem pracovišti. Postupem času se přidal další nárůst námahové dušnosti, pocity nedostatku dechu a výrazné omezení v aktivním osobním i pracovním životě. Videolaryngoskopický nález ukazuje levou hlasivku po laterofixaci jakoby staženu opět paramediálně, pravá hlasivka s náznakem minima pohybu. Drobné ztluštění v predilekci hlasivek charakteru uzlíků a zúžení dechové štěrbiny na 2-3 mm. Zbylý otolaryngologický nález v mezích normy, zevně jizva po strumektomii klidná. V lednu 2011 byla provedena revizní operace s re-laterofixací vlevo a rozšířením dechové štěrbiny, avšak dle předpokladů na úkor zhoršené dyšnosti hlasového projevu. Dodnes je pacientka pravidelně sledována, laryngoskopický nález je stacionární s dechovou štěrbinou na 3 mm bez zajištění tracheostomií a s plnou afonií. Výzvou je snaha o foniatrickou reedukační úpravu hlasu alespoň do komunikačně uspokojivé formy.

KAZUISTIKA č. 2

84letý pacient byl operován na chirurgii v lednu 2007 pro velkou retrosternální nodózní strumu. Po výkonu vykazoval laryngoskopický nález paretickou pravou hlasivku při střední linii. Levá hlasivka byla obleněně hybná a hlasová štěrbina na 2-3 mm. Revize s neurochirurgickou identifikací nervu provedena nebyla. Pacient dojížděl na kontroly ze vzdáleného místa bydliště, nebyl klidově dušný, ale jen hlasově unaven. O zajišťovací tracheostomii nebylo uvažováno a po konzultaci s operatérem zvolena vyčkávací strategie do doby ústupu pooperačních změn. Současně byla zahájena foniatrická reedukace. Začátkem března 2007 došlo následkem nachlazení k náhlému zhoršení pacientovy klidové dušnosti. Byl slyšitelný inspirační stridor, celková únava a zřejmé zatahování jugulární jamek. Laryngoskopicky byla zjištěna redukce hlasové štěrbiny na 1 mm při oboustranné obrně hlasivek. Byla provedena urgentní tracheostomie a pacient poučen v pokračování foniatrické reedukaci hlasu. Pacient dojíždí na pravidelné kontroly s neměnným laryngoskopickým nálezem, kdy obě hlasivky přetrvávají v paramediálním postavení a hlasová štěrbina vykazuje maximálně 2 mm šířky. Hlas je díky stacionárnímu postavení hlasivek stabilizován, ale poslední dobou se přidaly polykací potíže. Vzhledem k věku a stavu pacienta nebylo dále indikováno další fonochirurgické řešení .

KAZUISTIKA č. 3

U 67leté pacientky byla v květnu 2008 provedena pravostranná hemityreoidektomie a klínová resekce horního laloku levé plíce. Histologicky se jednalo o plicní mycetom- aspergilom v terénu chronické pneumonie s nodózně koloidní strumou. Krátce po extubaci byl slyšitelný inspirační stridor, provedena flexibilní laryngobronchoskopie s nálezem paramediální obrny obou hlasivek a dechovou štěrbinou na 1 mm. Ihned následovala opětovná reintubace pacientky a doporučena antiedematózní léčba. Pacientka byla intubována další 2 dny a při kontrolní endoskopii po plánované extubaci zjištěno stacionární postavení hlasivek a provedena zajišťovací tracheostomie. Laryngoskopický nález dále vykazoval paramediální paretické postavení hlasivek s náznakem hybnosti arytenoidního hrbolu vlevo a spastické stahování ventrikulárních řas. Péči o kanylu pacientka zvládá, dochází k pravidelným laryngoskopickým kontrolám a je nadále sledována endokrinologem a plicním specialistou. Hlasová reedukace je pro pacientku vzhledem k uspokojivému hlasovému projevu sekundární a částečně i nemotivující pro prozatímní nemožnost dekanylace. Fonochirurgický zákrok odmítá s ohledem na riziko změny hlasového projevu.

DISKUSE

Naší snahou je vytvoření rámcové struktury spolupráce o pacienty po operacích v oblasti zvratného nervu, nejčastěji na štítné žláze. Především u těch, kde vznikla v časné pooperační době komplikace ve smyslu dočasné nehybnosti hlasivek jako důsledku nervového postižení různého stupně. Problematika by měla být posuzována z hlediska několika, na procesu zúčastněných, specialistů.

Z hlediska chirurga je identifikace průběhu nervu závislá především na jeho zručnosti a zkušenostech. Vizualizace nervů pomocí operačního mikroskopu je již standardem a stimulace nervu vítanou výhodou. Není-li si chirurg s identifikací nervu jist (anatomické odchylky, obtížná preparace, nepřehledný terén, nemožnost využití pomocné techniky), nebo naopak je si vědom jeho částečného či úplného přerušení, měla by být vždy indikována a provedena revize operačního pole. Nejlépe přímo peroperačně, nejpozději do 48 hodin, některé prameny uvádějí až do 6 dnů (4, 9, 11, 14, 16, 19).

Neurochirurg zajišťuje v případě potřeby revizní výkon, ideálně společně s operatérem. Jejich snahou bývá nejen identifikace průběhu nervů, ale i náprava nejasného stavu lokálního nálezu v okolí. Pečlivá a těsná preparace struktur může vést k porušení cévního zásobení nervů, a tím ke snížení trofiky tkáně a paradoxně naopak prodlužit její regeneraci. Příznivější bývají situace při uvolnění nepřerušeného nervu tahem ligatur či tlaku okolní edematózní tkáně. V případě porušení kontinuity nervových vláken se provádí sešití konců, avšak s nejistým efektem k obnovení hybnosti hlasivek (není zaručena topika zachování vláken původních drah fsciklů). Výkon nabývá na významu z forenzních důvodů a nutno dodat, že většinou žádný ze zúčastněných specialistů již není po zhojení rány přímo aktivně účasten další terapeutické fáze.

Otorinolaryngolog vstupuje do procesu ještě před samotným operačním výkonem v rámci předoperačního vyšetření. Jeho úkolem bývá posouzení mechanické hybnosti hlasového aparátu a případná videodokumentace lokálního stavu bezprostředně po výkonu nebo následný den. Časový úsek vyšetření závisí na charakteru výkonu, pečlivosti a pochybnostem operatéra nebo anesteziologa. Další postup závisí na lokálním nálezu - u jednostranné obrny hlasivky při dostatečnosti dechové štěrbiny je pacient sledován (saturace, dyšnost, dušnost) a druhého dne vyšetřen opět endoskopicky. Paranterálně bývá podávána antiedematózní medikace a nevzniknou-li příznaky dechové nedostatečnosti (přetrvávající stridor, neklid, prohloubení dysfonie, pokles hodnot saturace) je pacient předán do péče foniatra. Svědčí-li lokální nález pro oboustrannou obrnu hlasivek, záleží na jejich vzájemném postavení. Většinou bývá dechová štěrbina nedostatečná a indikováno zajištění dýchacích cest tracheotomií, a to i v případě, že není u pacienta na lůžku zjevně přítomen inspirační stridor. U revidovaných stavů se při nehybnosti hlasivek postupuje obdobně. Problém nastává v situaci, kdy je operatér jist bezchybným zákrokem, pečlivou preparací nervů a vše nenasvědčuje tomu, že by se hlasivky neměly opět pohybovat. V době, kdy pacient zůstává bezprostředně po výkonu na lůžku a nejeví klidovou dušnost bývá stav stabilní a uspokojivý. Nicméně přetrvávají-li známky oboustranné parézy i nadále (hlavně při brzké vertikalizaci pacienta a kontrolním laryngoskopickém nálezu) bývá již indikována tracheostomie.

Foniatr figuruje v celém procesu následné péče až sekundárně. Někdy se ocitá v  relativně nevýhodné situaci, kdy je nucen sám rozhodnout o dalším léčebném postupu, převážně rehabilitačním. Na zdejším pracovišti otorinolaryngolog i foniatr v jedné osobě posuzuje stavy v korelaci s aktuálním klinickým obrazem (17). Hodnocení stavu hybnosti hlasivek bezprostředně po výkonu a určení dalšího postupu bývá v případě dočasných obrn více než problematické. Primární bývá zajištění dýchání a s hlasem se pracuje sekundárně, proto má foniatrická péče svůj podíl až v následné fázi. Většinou tomu bývá po odeznění pooperačních změn a bolestivosti rány, tedy s odstupem asi jednoho týdne.

V případě pacientů, u kterých nedošlo k plnému obnovení hybnosti obou hlasivek a bývá zajištěn tracheotomií, jsou k foniatrické péči nezbytné určité předpoklady:

a) pacientova plná spolupráce

b) pacientova motivace ke cvičení

c) schopnost pacienta samostatné výměny kanyly, jistá úroveň hygieny

d) solidní rodinné a sociální zázemí

Pacient postupně cvičí od jednoduchých po náročnější úkony, včetně zevní masáže krku. Hlasově reedukační proces bývá dlouhodobý a pacient má být řádně poučen (12, 13, 15). Především i o tom, že k plné úpravě hlasové funkce nemusí i přes veškerou snahu dojít. Foniatr by měl však dosáhnout takové stupně úpravy, aby hlasový projev pacienta v jeho dalším společenském životě byl komunikačně a sociálně uspokojivý (20).

Role fonochirurga nastává v rámci procesu v podstatně delším časovém odstupu. O to více je pro daného pacienta zásadnější. Definitivně určuje jeho další osud stran použití hlasového aparátu (2, 5, 18, 23, 25). V celkovém kontextu staví pacienta do role umět se vypořádat s novou situací a stát se takřka přes noc z pacienta endokrinologického pacientem prakticky foniatrickým.

S rostoucím počtem výkonů nese problematika komplexní péče pacientů po operacích na štítné žláze řadu nečekaných stavů (21, 22, 24). Je nasnadě, že i přes jistotu operatéra nemusí ani případná revize za účasti neurochirurga vést k obnovení hybnosti hlasivek. Snahou zůstává nalezení konsenzu pro postup při podobných situacích. Z dané problematiky vychází několik okruhů otázek: 

1. Správné načasování zajištění dýchacích cest u hraničních stavů, neboli jak dlouho lze čekat na případný ústup vlivu pooperačních změn na funkci nervů (ústup otoku, tlak tkání, tah ligatur)
2. Smysl foniatrické péče u stavů po revizních operacích, kdy byla kontinuita nervu zcela přerušena a případný efekt obnovení hybnosti je velmi nejistý. Přispívá tato péče k optimismu a motivaci pacienta nebo spadá do oblasti etiky a práva?
3. Podstata časového horizontu vzhledem k celkové délce foniatrické léčby, stejně jako snaha o reedukaci hlasu správným postojem foniatra a možnost získání pacientovy motivace a snahy o spolupráci.
4. Zdrženlivost při přehnaně očekávaném efektu léčby, zvláště po výkonech fonochirurgických, kdy je pacient postaven před rozhodnutí, zda přirozeně dýchat nebo uspokojivě mluvit ?
5. Za diskusi stojí i lepší využití moderních technických vymožeností a spolupráce s neurology (stimulace nervů s monitoringem), případně zjištění stavu funkce hlasivek ještě u intubovaného pacienta (3, 7).

ZÁVĚR

Péče o pacienty po operacích štítné žlázy není jen otázkou chirurga a nekončí posledním stehem. Z pohledu zachování kontinuity obou zvratných nervů vstupuje bezprostředně do procesu otorinolaryngolog a svým způsobem mnohdy také neurochirurg. Z pohledu zachování funkčnosti nervů a hlasového aparátu se v delším časovém odstupu podílí nemalou měrou na léčbě hlavně foniatr, případně fonochirurg. Je výhodou daného pracoviště mít vytvořený vlastní plán následné péče o operované s dočasnou či trvalou obrnou hlasového aparátu. Tento by měl vzniknout na základě vzájemného konsenzu zainteresovaných odborníků, nejlépe vytvořením stabilního týmu se zaměřením na danou problematiku. V dlouhodobém horizontu péče o pacienty s dočasnou nehybností hlasivek či hlasovou poruchou je výhodou následná terapie a sledování jak otorinolaryngologem, tak i současně foniatrem a fonochirurgem v jedné osobě ošetřujícího lékaře.

Zdaleka ne všechny výkony na štítné žláze probíhají dle předpokladů a nedají se jednoznačně zařadit do struktury našich terapeutických plánů. Na místě je vhodná i jistá dávka improvizace v rámci pravidel a postupů lege artis. Naši klinickou ambulanci navštěvuje řada pacientů s hraniční hybností hlasivek a dobrou až uspokojivou kompenzací dechových funkcí, mnozí i bez nutnosti zajištění dýchacích cest tracheostomií. Současně jsme si vědomi, že jakákoli větší námaha nebo infekce dýchacích cest může vést k dechovým komplikacím. Přístup ke každému pacientovi s daným postižením vychází ze zavedené terapeutické struktury, měl by však nést i složku individuální.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Staněk

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: petr.stanek@fnusa.cz