Využití navigačního systému při řešení abscesů lební baze u dětí

Overview

Abscesy na krku u dětí jsou poměrně častým onemocněním. V případě abscesu uloženým pod lební bazí jsou klasické chirurgické přístupy zatíženy poměrně velkým operačním rizikem. V tomto sdělení prezentujeme případy dětských pacientů , kdy jsme jako alternativní metodu zvolili punkci abscesu s asistencí elektrooptického navigačního systému s MRI plánováním (StealthStation TREON), který umožňuje přímou kontrolu punkční jehly během operace. Domníváme se, že tato metoda může být vhodnou alternativou ke klasické chirurgické léčbě.

Klíčová slova:
absces, punkce, navigační systém.

ÚVOD

Abscesy na krku jsou u dětí poměrně častým onemocněním a otorinolaryngolog je často nucen je chirurgicky řešit. Jejich etiologie je podobná jako u dospělých, i když převažují komplikace infektů horních dýchacích cest (v oblasti tonzil a adenoidní vegetace) a komplikace nespecifických lymphadenitid. Naproti tomu závažné anaerobní infekce typu nekrotizující fasciitidy jsou poměrně vzácné.

Při řešení těchto abscesů stále platí, že metodou volby je incize a drenáž abscesu (Hippokrates: Ubi pus, ibi evakua). Nicméně v některých lokalizacích abscesu mohou být operační rizika poměrně velká, hrozí zejména poranění významných cévních a nervových struktur. Proto v těchto případech přicházejí v úvahu alternativní postupy. Při dobrém klinickém stavu pacienta lze zvažovat konzervativní léčbu, případně chirurgické ošetření zdroje infektu bez vlastního zásahu na abscesu, dále punkci abscesu „naslepo“ nebo s využitím některé zobrazovací metody.

MATERIÁL A METODY

V tomto sdělení prezentujeme případy, kdy jsme využili navigačního systému StealthStation Treon plus (Medtronic Inc, Louisville, USA) k řešení abscesů lební baze u dětí. Jednalo se o případy dětských pacientů v dobrém klinickém stavu, s unilokulárním, ohraničeným abscesem, u kterých bylo operační riziko vzhledem k lokalizaci abscesu vysoké.

Navigační systém StealthStation Treon plus (obr. 1) je elektrooptické zařízení s vysokou přesností navigace a s možností připojení nástroje (v tomto případě klasické punkční jehly) na snímací senzor. Zařízení umožňuje pro navigaci využít jak CT, tak i MR plánování. Zde jsme využili MRI, vzhledem k tomu, že se jednalo o dětské pacienty a operaci v měkkých tkáních. Hlava pacienta je uchycena do Mayfieldova fixatéru. Registrace se provádí dotykem sondy na definované anatomické body (point merge) na hlavě pacienta. Po nasazení ústního rozvěrače jsme za pomocí navigačního systému provedli punkci abscesu z laterodorzální stěny nosohltanu.

KAZUISTIKA 1.

Čtyřletá pacientka byla přivezena z jiného nemocničního zařízení pro objemný absces uložený vpravo pod lební bazí, para a retropharyngeálně. V den příjmu jsme provedli adenotomii a tonzilektomii vpravo, kde jsme předopokládali zdroj infekce. Zároveň jsme provedli punkci abscesu z dorzolaterální stěny epifaryngu, ta se ale nezdařila, resp. nepodařilo se napunktovat hnis. Pacientce jsme nasadili lincomycin a gentamicin a poměrně rychle došlo ke zlepšení celkového stavu i poklesu zánětlivých parametrů. Na kontrolním MRI 5. pooperační den se ale zobrazoval přetrvávájící absces pod lební bazí (obr. 2). Proto jsme indikovali punkci abscesu s navigačním systémem. V krátké anestezii po upevnění do Mayfildova fixatéru a registraci nástrojů (obr. 3) jsme provedli punkci abscesu z laterodorzální stěny nosohltanu. Absces se povedlo napunktovat a odsát. Dle kontrolní MRI se absces zcela resorboval (obr. 4).

KAZUISTIKA 2.

Desetiletý chlapec byl několik dní léčen na infekčním oddělení. Pro nelepšení stavu a podezření na absces na krku bylo provedeno MRI, kde byl zjištěn absces retrotonzilárně, resp. absces pod lební bazí vlevo. Byla provedena tonzilektomie, paratonzilární absces nebyl prokázán, punkcí „naslepo“ nebyl absces dosažitelný. Po ATB (Amoksiklav, Gentamicin) došlo ke zlepšení stavu, nicméně na kontrolní MRI 5. pooperační den byl absces beze změny. Proto byla indikována punkce abscesu s navigačním systémem. V krátké anestezii po upevnění do Mayfildova fixatéru a registraci nástrojů jsme provedli punkci abscesu za laterodorzální stěny nosohltanu vlevo. Absces se povedlo napunktovat a odsát. Dle kontrolní MRI se absces resorboval.

DISKUSE

Už Hippokrates doporučoval řešení abscesů incizí a evakuací hnisu. Připustíme-li ale, že za určitých okolností lze abscesy na krku řešit pouze punkcí či konzervativně bez chirurgického zákroku, nabízí se řada možností. Punkci lze provést „naslepo“, domníváme se ale, že tam, kam se dostaneme punkční jehlou, se pravděpodobně dostaneme i klasickým chirurgickým přístupem a absces tak účinněji vyřešíme. Jsou ale lokalizace, pro které je chirurgický přístup komplikovaný a zatížený mnohými riziky, zejména poškozením velkých cév a nervů. Takovou lokalizací je oblast lební baze zejména v para a retrofaryngeální oblasti. Možnou alternativou je punkce s využitím zobrazovací metody. SONO je pro tuto oblast obtížně použitelné, oblast lební baze není dobře přehledná. Punkce pod CT kontrolou je zejména u dětí spojena se značnou radiační zátěží. Další alternativou je využití navigačního systému (s MRI plánováním) přímo na operačním sále. To umožňuje přímou kontrolu polohy nástroje (punkční jehly) během výkonu i přesné plánování vlastní punkce.

Existuje řada navigačních systémů, v tomto případě jsme využili elektrooptický systém (StealthStation TREON). Nevýhodou tohoto systému je nutnost upevnění hlavy pacienta do Mayfildova fixatéru a nutnost zachování volné optické dráhy. Výhodu je vysoká operační přesnost. Příprava, registrace přístroje a kalibrace nástrojů trvá zkušenému týmu asi 15-20 min., a pokud je zařízení na sále dostupné, celý výkon netrvá jistě déle než klasický chirurgický přístup a je zatížen podstatně menším operačním rizikem. Metoda punkce s navigačním systémem se jistě v dohledné době nestane běžnou metodou řešení abscesů na krku, ale u vybraných pacientů může být přínosem, zejména pokud se jedná o pacienty v dobrém klinickém stavu, s unilokulárním, „zralým“ abscesem, v místě se špatnou dostupností (např. pod lební bazí jako v tomto případě).

ZÁVĚR

Domníváme se, že punkce abscesu asistovaná navigačním systémem je u vybraných pacientů vhodnou alternativou ke klasickém chirurgickému přístupu, zejména v lokalizacích s vysokým operačním rizikem.

MUDr. Jiří Kalhous

Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku

Masarykova nemocnice

Sociální péče 3316/12A

400 11 Ústí n. Labem

e-mail: jiri.kalhous@kzcr.eu