Endonazální endoskopická koagulace a. sphenopalatina v léčbě závažné epistaxe ze zadních oddílů nosní dutiny

Overview

Epistaxe představuje běžný a v drtivé většině banální zdravotní problém, se kterým se setká většina populace. Pouze asi 10 % postižených je nuceno vyhledat lékařské ošetření. U jedné desetiny nemocných, kteří jsou ošetřeni, se jedná o závažnější krvácení ze zadních či kraniálních oddílů nosní dutiny. V tomto případě se může již jednat o závažný stav, který nemocného přímo ohrožuje na životě, a nelze-li krvácení kontrolovat tamponádou, je nutno přistoupit k chirurgickému řešení. Prezentovaná práce popisuje způsob provedení a výsledky endonazální endoskopické koagulace a. sphenopalatina.Tento výkon byl v letech 2004 - 2009 proveden na ORL klinice 3. LF UK a FNKV sedmkrát s 86% účinností. Endonazální endoskopická koagulace a. sphenopalatina představuje při adekvátní úrovni erudice a přiměřeném technickém vybavení účinnou a bezpečnou chirurgickou metodu pro léčbu závažných epistaxí, kdy předpokládáme zdroj v dorzálních oddílech nosní dutiny.

Klíčová slova:
epistaxe, a. sphenopalatina, chirurgie.

ÚVOD

Epistaxe představuje běžný a v drtivé většině banální zdravotní problém, se kterým se setká většina populace. Pouze asi 10 % postižených je nuceno vyhledat lékařské ošetření (8). Zdroj krvácení bývá nejčastěji v přední části nosní dutiny, zejména nosního septa, kde je dobře přístupný přímému ošetření chemokoagulací, elektrokoagulací či přední tamponádou. U jedné desetiny nemocných, kteří jsou ošetřeni, se jedná o závažnější krvácení ze zadních či kraniálních oddílů nosní dutiny (6). V tomto případě se může již jednat o závažný stav, který nemocného přímo ohrožuje na životě aspirací krve při masivním krvácení nebo rozvojem hemorhagického šoku. Opatření vedoucí k zástavě krvácení ze zadní části nosní dutiny lze rozdělit na dvě skupiny - první typ výkonů je založen na tamponádě nosní dutiny a nosohltanu, zatímco druhý spočívá v přímém ošetření krvácejících cév jejich podvazem, koagulací nebo perkutánní ­intra­arteriální embolizací.

Prvním krokem v léčbě závažných, tzv. „zadních epistaxí“, je na většině pracovišť tamponáda (přední, zadní či různé druhy balónkových tamponád). U významné části nemocných jsou tato opatření k zástavě krvácení dostačující. Nevýhodou metod spojených s tamponádou je možnost vzniku nekróz sliznice či kůže, rozvoj sino-nazální či středoušní infekce, dechových obtíží, nebo dokonce aspirace (7). Navíc se jedná o výkony, které jsou pro pacienty spojeny s výrazným dyskomfortem. Dochází-li ke krvácení i přes provedenou tamponádu, nebo opakuje-li se krvácení po jejím odstranění, je nutno přistoupit k výkonu na přívodných cévách. Angiografie s následnou selektivní embolizací má jistě své místo v léčbě těchto závažných stavů, její úspěšnost a zejména bezpečnost však závisí na dostupnosti a erudici invazivního radiologa (4).

V minulém století byl zaznamenán vývoj v chirurgických výkonech na cévách zásobujících nosní dutinu. Původně prováděné podvazy a. carotis externa byly postupně nahrazeny podvazy a. maxillaris interna (5) a a. sphenopalatina (ASP) (9). Podvaz či koagulace ASP přeruší cévní zásobení nosní dutiny natolik distálně, že nedochází k přímému, retrográdnímu a anastomotickému proudění krve z ipsi- či kontralaterálního karotického povodí (10). První podvaz ASP mikrochirurgickým postupem popsal Prades v roce 1976 (9).

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

V letech 2004 - 2009 jsme na ORL klinice 3. LF UK a FNKV provedli endonazální endoskopickou koagulaci a. sphenopalatina 7x u 6 nemocných. Soubor se skládal ze 4 žen a 2 mužů s průměrným věkem 62,4 roky (41-87 let). U jedné nemocné bylo nutno koagulovat obě sfenopalatinální tepny s odstupem dvou let. Výkon byl vždy indikován poté, co krvácení nebylo spolehlivě kontrolováno zadní či balónkovou tamponádou. Doba pooperačního sledování činila 6 - 32 měsíců.

Operační technika

Výkon je prováděn v celkové anestezii po anemizaci nosní dutiny nafazolinem, pokud není při endoskopickém vyšetření zjištěn a koagulován zřejmý zdroj krvácení. Vlastní operaci začínáme vždy nevelkou antrostomií v oblasti zadní fontanely, která slouží k identifikaci zadní stěny čelistní dutiny. Dorzálně od úrovně zadní stěny elevujeme slizniční lalok laterální stěny středního nosního průchodu směrem k nazofaryngu, dokud neidentifikujeme foramen sphenopalatinum a z něj vycházející stejnojmennou tepnu (obr. 1). Tuto pak koagulujeme speciálními bipolárními klíšťkami dle Stammbergera (výrobce Storz) (obr. 2). Někdy je nutno pro lepší dostupnost resekovat zadní konec střední skořepy. Na závěr provádíme pouze lehkou tamponádu v dorzální části středního průchodu Gelasponem.

VÝSLEDKY

U 6 nemocných se po provedeném výkonu krvácení již neobjevilo. V jednom případě se objevilo mírnější krvácení během prvních 24 hodin, které bylo kontrolováno přední tamponádou a po její extrakci se již neopakovalo. U jedné pacientky bylo nutno výkon provést i na druhostranné ASP s odstupem 25 měsíců od první operace. Nebyla zaznamenána žádná peroperační komplikace. Nemocní byli propuštění v průměru po 4,7 dne od výkonu do domácího ošetřování. Prakticky u všech operovaných byla různě dlouhou dobu od operace pozorována zvýšená tvorba krust, u jedné nemocné se po 6 týdnech od výkonu objevila perforace septa.

DISKUSE

Metaanalýza z roku 2005 mapuje účinnost podvazu či koagulace ASP od roku 1982 a hodnotí 13 studií (celkem 264 pacientů, počet v jednotlivých pracích 9-75) s dobou sledování 1-38 měsíců od výkonu (3). V této metaanalýze je uváděna recidiva krvácení během prvního měsíce od výkonu v 0 – 30 %. Opakované krvácení do jednoho roku je uváděno ve stejném rozmezí. Doba od výkonu do propuštění se pohybovala od 1 do 13 dní. Budeme-li posuzovat krvácení, které si vyžádalo druhostranný výkon jako samostatný případ, byla úspěšnost koagulace a. sphenopalatina v našem souboru 86%. Toto zjištění jistě souvisí s počtem provedených výkonů a je obdobné jako v pracích s odpovídajícím počtem operací (1, 10, 11).

Komplikace u tohoto výkonu jsou uváděny různými studiemi od 0 do 53 % (3). Tento zdánlivě velký rozptyl je způsoben různými kritérii a definicemi komplikací. Nejčastěji jsou uváděny tvorba krust, pocit suchosti v nose a postnazální nosní sekrece. Prakticky u všech našich nemocných jsme zaznamenali různě dlouhé období zvýšené tvorby krust po provedeném výkonu, nicméně je třeba vzít v úvahu, že všichni tito pacienti byli léčeni před vlastním výkonem nějakým typem nosní tamponády. Dle našeho názoru lze jen těžko odlišit je-li příčinou obtíží vlastní výkon spojený s přerušením neurovaskulárního zásobení nosní dutiny, nebo opakované výkony spojené s tamponádou. Z tohoto hlediska je jistě zajímavá práce Elwanyho, která uvádí, že po koagulaci a. sphenopalatina dochází k přechodnému poklesu počtu, velikosti a aktivity seromucinózních žlázek sliznice nosní dutiny. Tyto změny jsou však reverzibilní a do jednoho roku dochází k normalizaci (2).

Protože ASP může mít v úrovni foramen sfenopalatinum dvě (vzácně i tři) větve, doporučují někteří autoři ještě provést sfenoidotomii a při jejím dolním okraji vyhledat septální větev ASP a tuto koagulovat (4).

ZÁVĚR

Endonazální endoskopická koagulace ASP představuje při adekvátní úrovni erudice a přiměřeném technickém vybavení účinnou a bezpečnou chirurgickou metodu pro léčbu závažných epistaxí, kdy předpokládáme zdroj v dorzálních oddílech nosní dutiny.

MUDr. Petr Schalek, Ph.D.
ORL klinika 3. LF UK a FNKV
Šrobárova 50
100 34 Praha 10
e-mail: schalek@fnkv.cz