Šetrná dekongestiva a šetrné podání dekongestiv

Nejznámější a nejčastěji používané léky zlepšující nosní průchodnost jsou sympatomimetické kapky. Při příliš dlouhém podání, doporučuje se nejdéle týdenní aplikace, mohou vyvolat medikamentózní rinitidu, která představuje z hlediska léčebného ovlivnění nemalý problém. Systémová sympatomimetika nemají lokální nepříznivé vedlejší účinky, mohou však vyvolávat jiné nežádoucí reakce. Do hry vstupují další látky, podávané zejména lokálně, jako jsou kortikosteroidy nebo hypertonické solné roztoky. V řadě případů se dají zástupci uvedených skupin mezi sebou vhodně kombinovat, a tím potlačit jejich vedlejší nepříznivé účinky, čímž je jejich podání k nosní sliznici šetrné.

Klíčová slova:
výplachy nosu, nosní sprchy, sympatomimetika, nosní průchodnost.

ÚVOD

Nosní neprůchodnost je rozšířený problém u řady pacientů. Protože jde o příznak, může mít různé příčiny více či méně zřejmé a odhalitelné. S tím může souviset i méně kauzální léčba, nebo také méně účinná. Nosní průchodnost je ovládána náplní nosních cév, tím se horní dýchací cesty liší od dolních, jejichž průchodnost je ovládána hladkou svalovinou. Cévní pleteně jsou nejvyvinutější v dolních skořepách (obr.1), méně ve středních, obkružují také vývody vedlejších nosních dutin. Při naplnění se průchodnost zmenšuje, proud vzduchu zpomaluje a nosní sliznice vykonává tzv.klimatizační funkce, kterými připravuje vzduch optimálních parametrů pro dolní dýchací cesty. Dýchání nosem je proto velmi důležité, protože jinak, při dýchání ústy, není vdechovaný vzduch náležitě připravován. Cévní náplň za normálních okolností nebývá rozložena symetricky, ale vždy v jedné nosní dutině je větší a tato dutina v dané době je intenzivněji zapojena do fyziologické činnosti nosu. Za určitou dobu (4-6 hodin) se poměry změní a více naplněny jsou cévy druhé strany, říká se tomu nazální cyklus. Nebývá u všech jedinců stejný, u některých se dokonce nedá prokázat. Z fyziologie řízení průchodnosti nosními dutinami je zřejmé, že čím větší náplň cév, tím větší bude odpor nosní dutiny, který klade proudícímu vzduchu. Zmenšení odporu, a tím zlepšení nosní průchodnosti lze dosáhnout zmenšením náplně cév krví. A protože cévy nosní sliznice jsou ovládány sympatikem, působí vazokonstrikčně na jejich α2 receptory sympatomimetika. Jak lokální, tak systémově podaná. Sympatomimetické kapky jsou také nejdéle a nejrozšířeněji podávané léky. Jejich efekt je všeobecně znám, jsou dostupné na trhu většinou volně a lze říci, že dochází až k jejich nadužívání - abusu. Z hlediska mechanismu působení se jedná o dekongestiva ve vlastním slova smyslu (5). Dekongesce je v češtině chápána jako odborný termín pro „odkrvení“, zmenšení náplně cév krví. V angličtině se však používá, zejména v posledních letech, nejen pro uvedený význam, ale i pro zlepšení nosní průchodnosti, kdy čeština užívá termín obstrukce (ucpání), který angličtina také zná, ale definuje tento pojem méně striktně. To je potřeba mít na zřeteli při čtení cizí literatury, nebo standardů a doporučení ( 3). Kongesce (překrvení) působí v nose obstrukci (ucpání, neprůchodnost) nosu. Obstrukce však může mít řadu dalších příčin, které je třeba od sebe rozlišit.

DIAGNOSTIKA NOSNÍ OBSTRUKCE

Z etiologického hlediska hraje hlavní roli vyšetření nosních vchodů a dutin rinoskopicky, v současnosti nejlépe endoskopicky. Je třeba odlišit zánětlivou příčinu od strukturálních patologií, jako jsou vady nosní přepážky, skořep a rozpoznat nádory. Z hlediska závažnosti je naléhavější jednostranně se vyskytující nosní obstrukce, zde by se nemělo s indikací endoskopie váhat. Z hlediska posouzení obstrukce lze s výhodou použít rinomanometrii, inspirační průtok nosní dutinou (PNIF), nebo akustickou rinometrii, která přispívá také k lokalizaci příčiny obstrukce. Všechny tyto metody mohou dále odlišit dynamickou a statickou složku nosní obstrukce. Dynamická, reverzibilní obstrukce, je způsobena z největší částí cévami. Pokud provedeme některé vyšetření nosní průchodnosti, potom aplikujeme definované množství sympatomimetika a po stanovené době toto vyšetření opakujeme; z rozdílu hodnot před a po dekongesci stanovíme podíl dynamické a statické obstrukce (2). Dynamickou obstrukci lze ovlivnit léky, statickou však jen chirurgicky. Zobrazovací metody rovněž objektivizují nosní obstrukci a přispívají k určení rozsahu a lokalizaci patologického procesu. V diagnostickém procesu tedy obstrukce jako příznak dostává svoji patomorfologickou podobu, korelát, který by měl být vždy odhalen. Neléčit tedy příznak, i když někdy mohou být léčebné výsledky dobré. Používat dekongestiva ke zlepšení nosní neprůchodnosti způsobené nádorem je jistě chybou, i když efekt na obstrukci může být dobrý. Stejně jako aplikovat dlouhodobě lokální kortikosteroidy u strukturální patologie nosní přepážky.

Další příčinou snížené nosní průchodnosti může být prosáknutí, edém nosní sliznice. Ten může stupňovat obstrukci u kongesce a je významný například u alergiků spolu s infiltrací lamina propria sliznice zánětlivými, reaktivními buňkami (neutrolily, eosinofily, kulatobuněčná infiltrace). Nosní průchodnost zhoršuje také tvorba krust na povrchu sliznice z důvodů poruchy mukociliárního transportu. Zajímavé je, že pacienti s atrofickou rýmou, pokud je provázená krustami, udávají nosní obstrukci, i když rinomanometrie ukazuje pokles nosního odporu. Uvažuje se o úloze stimulace tlakových receptorů nosní sliznice krustami.

MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ NOSNÍ NEPRŮCHODNOSTI

U velkého podílu statické obstrukce (rezistence) jsou metodou volby chirurgické metody. Ty ponecháme stranou tohoto sdělení. Ve většině případů se však statická a dynamická složka kombinují, což víme díky rozvoji zmíněných metod, jako je akustická rinometrie, rinomanometrie atd., a proto se i léčebné postupy kombinují, a tím se dosahuje lepších výsledků (např. septoplastiky) než dříve.

Při převaze dynamické obstrukce je léčebná metoda konzervativní, medikamentózní. Na základě patogeneze nosní obstrukce a zmíněných příčin lze dosáhnout zlepšení nosní průchodnosti ovlivněním:

• Krevní náplně cév nosní sliznice.
• Prosáknutí a edému.
• Snížením infiltrace lamina propria sliznice reaktivními buňkami.
• Odstraněním krust, zaschlého či hustého sekretu z povrchu sliznice.

Z toho vyplývají skupiny léků, které lze použít. Dekongestiva, léky působící na cévy. Lokálně nosní kapky α2-sympatomimetika nafazolin, oxymethazolin, xylomethazolin, nebo v kombinaci s ipratropiem, které na nosní sliznici působí omezení sekrece – otrivin, rhinoskop. Při jejich rozšířeném a častém používání se u řady pacientů vyskytují nežádoucí vedlejší účinky, které se zahrnují pod název medikamentózní rýma (rhinitis medicamentosa). Ta představuje léčebný problém.

Ze systémových sympatomimetik se používají kombinace s antipyretiky, oblíbené u nachlazení, nebo s antihistaminiky, používané nejen u pacientů s alergickou rýmou. Jsou to pseudoefedrin, fenylefrin, chlorfenamin, feniramin (Coldrex, Febrisan, Fervex, Clarinasse, Disophrol). V účinku na nosní obstrukci nedosahují intenzity jako lokální sympatomimetické kapky a ani rychlostí nástupu účinku se jim nemohou rovnat, ale nepůsobí medikamentózní rýmu. Mohou však mít nežádoucí účinky na kardiovaskulární systém, zejména srdeční rytmus.

Při prosáknutí sliznice, edému a infiltraci reaktivními buňkami zejména eosinofilního zánětu jsou účinné a rozšířené lokální kortikosteroidy. V posledních letech se indikace k jejich podání rozšířila na akutní rinosinusitidy při jejich přechodu do prolongovaného průběhu, kdy potíže trvají déle než 5 - 8 dnů. Lokální kortikoidy jsou také alternativou u pacientů s medikamentózní rýmou. Návrat části těchto pacientů k alespoň částečnému užívání lokálních sympatomimetických kapek však ukazuje, která skupina má intenzivnější efekt.

Pro zvlhčení a očištění povrchu nosní sliznice jsou vhodné aplikace solných roztoků do nosních dutin. Pokud je použitá sůl k nosní sliznici hypertonická, lze na základě fyzikálních interakcí předpokládat, že se bude tekutina posouvat do hypertonického prostředí a sliznice by se měla zbavovat např. tekutiny při edému (obr. 2). Méně pravděpodobný, avšak teoreticky možný, je i přestup tekutiny cévní stěnou. Protože však účinek na zmírnění obstrukce není ani tak rychlý, ani intenzivní jako při vazokonstrikci sympatomimetiky, nebude hrát tento mechanismus u hypertonických roztoků velkou roli.

Roztoky minerálních solí se používají jako povrchová mořská voda, nebo hlubinné minerální vody. Často se v poslední době dodává sůl v příslušné dávce v sáčku, která se těsně před aplikací rozpustí ve stanoveném objemu nejlépe teplé vody. Tonicita je budˇstejná jako nosní sliznice, tedy jde o izotonický roztok minerální soli. Nebo je hypotonický či hypertonický (2-3%). Podle toho se očekává očistný, rehydratační nebo dehydratační účinek. Při zánětech a hyperémii je potřeba dehydratovat sliznici, a proto se doporučují hypertonické roztoky, kam lze řadit např. přípravek Quixx. Dříve studie posuzující účinnost výplachů chyběly, nyní jsou k dispozici (4), a proto i stanovisko Evropské rinologické skupiny, zakotvené v dokumentu EP3OS (3), se poněkud změnilo. Aplikace do nosu je buď léčebná, cílem je ovlivnění některého patologického pochodu, nebo očistná, mající oživit a očistit sliznici. Léčebná aplikace se prování menším množstvím (1,5 ml roztoku), většinou ve formě spreje, jeho složení je důležité podle účinku, jehož má být dosaženo. Výplach se provádí větším množstvím roztoku (100-250 ml), na složení do určité míry nezáleží, roztok by neměl dráždit (obr. 3).

Prováděli jsme na hradecké ORL klinice studii zaměřenou na dráždivost a uvolňování nosu. Metodou zaslepeného pokusu, kdy pacienti neznali zkoušené vzorky označené čísly ve stejně vypadajících skleničkách, jsme zjistili u 28 pacientů po endoskopických operacích (FES) nejlépe snášenlivý hypotonický roztok. Následující izotonický a hypertonický roztok označili pacienti za nejdráždivější. Pacienti vyhodnotili jako nejlepší průchodnost u hypotonického roztoku, druhý byl hypertonický roztok; zde nebyla statistická signifikace. Hodnocení bylo realizováno pomocí vizuální analogové škály(VAS) s 10 stupni (obr. 4).

Ohledně účinku sympatomimetik a hypertonického roztoku jsme ověřovali pokles nosní rezistence po aplikaci hypertonického roztoku a za 60 minut nafazolinu (zástupce sympatomimetik), a to metodou sebepozorování a vyšetření kontralaterální rinomanometrií. Po aplikaci hypertonického roztoku do pravé nosní dutiny (zde byla obstrukce označena jako větší), došlo ke zlepšení na základě dotazníku (VAS), avšak rinomanometricky se nosní rezistence vpravo mírně zvýšila. Po aplikaci nafazolinu za 21 minut, došlo podle dotazníku k mírně většímu zlepšení, ale rinomanometrie ukázala zmenšení rezistence vpravo o 55 % (obr. 5). Je tedy zřejmé, že mechanismus účinku u hypertonických roztoků nebude „přes cévy“ jako je tomu u sympatomimetik. Očištění a hydratace sliznice asi působí subjektivně lepší dojem než lokální štípání nebo pálení řady sympatomimetických nosních kapek.

INDIKACE A ZPŮSOB POUŽITÍ, KOMBINACE

Při výběru čím ovlivníme nosní neprůchodnost je třeba zvážit, co je příčinou neprůchodnosti, jak dlouho trvá, jaká je patogeneze. U krátce trvající obstrukce u akutního zánětu pacient sám vybere nejspíše nosní kapky (sympatomimetické), pokud dospěje do fáze tvorby suchého sekretu či krust je namístě přidat solný roztok, pokud působí příznivě na uvolnění nosu, lze jím nahradit nosní kapky, a to pokud jejich aplikace přesáhla dobu 5 - 7 dnů. V případě pacienta s neprůchodností vlivem chronického hypertrofického zánětu, je na místě podat lokální steroid. Pokud ho použijeme po aplikaci solného roztoku, zvyšuje se podle našich klinických zkušeností účinnost, neboť stačí nižší dávka kortikoidu při stejném efektu, jak označili pacienti rinologické poradny. Solné roztoky lze kombinovat navzájem s uvedenými léky, protože mechanismus účinku je jiný. Roztoky minerálních solí zvyšují vitalitu sliznice, a tím mohou kompenzovat nepříznivé účinky lokálně aplikovaných léků (vysoušení sliznice, atrofie, pálení, štípání). Výhodou je možnost neomezeně dlouhého podávání, protože se v literatuře dosud nevyskytly případy nepříznivých vedlejších účinků, pouze snášenlivost je rozdílná, jak bylo uvedeno. Další příznivou skutečností je, že podání roztoků není omezeno věkem. Lze je používat od kojeneckého věku. Šetrné podání záleží na výběru preparátu, jeho kombinaci s dalšími, které mají jiný mechanismus účinku, ale jiným způsobem. Kombinací s přípravky posilujícími trofiku sliznice, nebo umožňujícími snížit dávkování vlastní účinné látky při dosažení stejného efektu.

ZÁVĚRY

Pro příznivé ovlivnění nosní neprůchodnosti existuje v současné době řada přípravků. Důležitý je jejich racionální výběr podle vyvolávající příčiny obstrukce, podle mechanismu jak obstrukce vznikla a je udržována. Vedle rozšířených dekongestiv v užším slova smyslu, působících přímo na cévy, můžeme s výhodou použít další přípravky, jako jsou perorální dekongestiva, lokální kortikosteroidy, nebo roztoky minerálních solí. Tyto látky, dekongestiva v širším slova smyslu, jsou všechno bezpečné a šetrné preparáty. Při jejich nesprávném použití však mohou působit na nosní sliznici nešetrně. Jejich vhodná kombinace může dále zvýšit šetrnost jejich použití. Zde záleží hlavně na znalostech a zkušenostech lékaře a jeho schopnosti působit na pacienty.

Doc. MUDr. Jan Vokurka, CSc.
Klinika ušní, nosní a krční LF UK a FN
Sokolská 581
500 06 Hradec Králové