Pyoderma gangrenosum jako projev mimostřevní manifestace Crohnovy choroby v ORL oblasti

Mimostřevní projevy Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy se v oblasti hlavy a krku vyskytují vzácně, patří mezi ně i pyoderma gangrenosum.

Autoři prezentují případ 48leté pacientky s Crohnovou nemocí, u které byly opakovaně prováděny pro podezření na nádorové onemocnění probatorní excize z bělavých infiltrátů sliznice tváře, tonzily a měkkého patra; nádorové onemocnění zjištěno nebylo. Léčbou základního onemocnění bylo dosaženo zhojení slizničních lezí. S odstupem 4 měsíců došlo k rozvoji pyoderma gangrenosum v oblasti nosu a patra s perforací do ústní dutiny. I přes terapeutické úsilí došlo k malignímu zvratu leze na T/NK - cell lymfom a exitu pacientky.

Klíčové slova:
pyoderma gangrenosum, Crohnova nemoc, mimostřevní příznaky.

ÚVOD

Crohnova nemoc (CN) patří spolu s ulcerózní kolitidou mezi tzv. idiopatické střevní záněty (IBD - inflammatory bowel diseases). Obě tyto klinické jednotky, poznané v první polovině minulého století, si jsou klinicky podobné. Řadíme je mezi civilizační onemocnění a jejich incidence poslední dobou stoupá. V současnosti se CN vyskytuje v rozvinutých zemích u 3-5/100 000 obyvatel/rok, ulcerózní kolitida u 8-12 pacientů na 100 000 obyvatel/rok. Odhaduje se, že v ČR žije v součastnosti asi 20 - 30 000 nemocných s těmito chorobami (8).

CN primárně postihuje celou trávící trubici s dominantním postižením tenkého a tlustého střeva, proto i projevy CN se vyskytují především v oblasti gastrointestinálního traktu (tab. 1). Na rozdíl od ulcerózní kolitidy, u které je postižení tlustého střeva v úrovni sliznice, pro CN je charakteristické transmurální postižení střevní stěny. Etiologicky se u obou nemocí jedná o patologickou reakci na antigenní podněty se změnou obranné odpovědi organismu na poškozující zánětlivou odpověď. Existují ovšem i méně časté extraintestinální komplikace CN, které se mohou objevit i v oblasti hlavy a krku (tab. 2). Extraintestinální projevy se obvykle projeví až po stanovení diagnózy základního onemocnění, někdy však mohou střevní projevy předcházet o několik týdnů či měsíců. Předmětem sdělení je případ mimostřevní manifestace CN.

KAZUISTIKA

Osmačtyřicetiletá pacientka s CN, která podstoupila čtyřměsíční léčbu mesalazinem a azathioprinem v gastroenterologické ambulanci, byla odeslána na naši ORL kliniku pro progredující odynofágii a dysfágie, otalgie a narůstající kontrakturu dolní čelisti.

Pacientka udávala, že zhubla během 4 měsíců zhruba o 20 kg, s jinými nemocemi než CN se neléčila. Byla u ní zjištěna bělavá infiltrace pravé tváře, tonzily a měkkého patra (obr. 1), dále pak hladké vyklenutí hypofaryngu vpravo v úrovni epiglotis. Nález vedl k podezření na nádorové onemocnění sliznice hltanu. Palpační vyšetření nezjistilo zvětšení krčních uzlin, při ultrazvukovém vyšetření krku byly popsány oválně zvětšené mízní uzliny podél velkých cév do velikosti 18x8 mm a na CT neohraničená expanze mediálně od úhlu mandibuly vpravo s útlakem polykacích cest.

Histologická vyšetření z probatorních excizí z tonzily a měkkého patra vyzněla ve smyslu chronického nespecifického zánětu s fibroproduktivní složkou. Ani opakovaná vyšetření dalších vzorků provedených pro významné podezření na maligní nádorové onemocnění tumor neprokázala (obr. 2). Kultivačně a mikroskopicky nebyl potvrzen ani specifický původ onemocnění.

Vzhledem k elevaci CRP na 136 mg/l byla po konzultaci s gastroenterologem nasazena dvojkombinace metronidazolu a ciprofloxacinu, kterou nemocná užívala 12 dnů bez známek ovlivnění lézí, nicméně během následujících 5 měsíců došlo ke zlepšení subjektivního stavu i objektivního nálezu a ke zhojení slizničního defektu. Nález slizničních lézí byl zpětně hodnocen jako extraintestinální projev Crohnovy choroby. Pacientka byla nadále pro tuto chorobu sledována a opakovaně hospitalizována na interním oddělení pro krvácení z tenkého střeva, jedenkrát i s rozvojem hemoragického šoku.

Čtyři měsíce po zhojení defektu v orofaryngu vznikl na nosním křídle vpravo (obr. 3) furunkl, který se přes intenzivní terapii klacitromycinem a clindamycinem šířil do šířky i hloubky. V průběhu 3 měsíců pak vyústil v nekrózu tvrdého patra a ke vzniku perforace do ústní dutiny. Diagnosticky byl nález uzavřen jako pyoderma gangrenosum (PG) a eventuální chirurgické řešení defektu bylo zvažováno až po očekávané dekarkaci a odloučení nekrotické tkáně. K tomu však již nedošlo pro nezadržitelnou progresi onemocnění, které postupně přes veškeré terapeutické úsilí spělo do terminálního stadia. Původní drobné ložisko o velikosti 2 cm na nosním křídle vpravo se během 3 měsíců podstatně rozrostlo a rozpadající se tkáň začala difuzně krvácet. Rovněž podávání prednizonu, metotrexátu a metronidazolu zůstalo bez efektu.

V dalším průběhu vznikly vysoké teploty z flegmóny obličejové části hlavy a celková sepse. Probatorní excize z rozpadajícího se ložiska zjišťuje extranodální NK/T - cell lymfom nazálního typu. Masivní krvácení z rozpadávející se tkáně v obličeji doprovázené vysokými teplotami vedlo k exitu.

DISKUSE

Mimostřevní projevy se vyskytují až u 50 % případů idiopatických střevních zánětů (IBD) (tab. 2). Mezi typické extraintestinální projevy patří především postižení periferních kloubů a kůže (9). Asi u čtvrtiny postižených je přítomna kombinace několika projevů. S extraintestinálními projevy se častěji setkáváme u postižení tlustého střeva a spíše u pacientů s CN než u ulcerózní kolitidy.

Informace o extraintestinálních projevech CN nejsou časté a jsou podávány většinou formou kazuistických sdělení, souborných sdělení je málo. V práci popisující 157 případů CN pozorovali Repiso a spol. postižení alespoň jednou extraintestinální komplikací u 46 % pacientů, 14 % pacientů mělo víc jak jeden extraintestinální projev (10). Revmatologické komplikace byly zaznamenány u 22 % pacientů, v 13 % byly zjištěny mukokutánní komplikace, u 11 % byla zjištěna cholecystolitiáza, v 8 % nefrolitiáza, dale se vyskytla 4 % oftalmologických komplikací a 3 % trombembolických komplikací. Další extraintestinální manifestace byly vzácnější. O početném souboru kožních extraintestinálních projevů z retrospektivní analýzy 1043 ústavně léčených pacientů s IBD referovali také Tromm a spol. (11). V sestavě je popsáno celkem 22 kožních extraintestinálních projevů, z nichž na CN připadlo 15 případů a 7 na ulcerózní kolitidu. Pyoderma gangrenosum bylo diagnostikováno u 6 nemocných. Nejčastější koexistující mimostřevní manifestací byla artritida, zjištěná až u poloviny pacientů s CN a u třetiny s ulcerózní kolitidou.

V ORL oblasti se extraintestinální manifestace CN mohou projevovat na kůži, sliznicích dýchacích cest a vnitřním uchu. Krikowich se spolupracovníky popisují případ perforace nosního septa a těžkého průběhu CN u 12letého chlapce, která předcházela její diagnostiku (6). Rinologové by proto měli být na pozoru u atypických případů nosního onemocnění.

Mimostřevní otologickou manifestaci v podobě léze sluchu senzorineurálního typu popsali Bachmeyer a spoluautoři (3). Publikovali případ náhlého vzniku oboustranné těžké nedoslýchavosti v inaktivní fázi CN. U pacienta diagnostikovali senzorineurální lézi sluchu, kterou pokládali za extraintestinální projev CN. Včasná diagnóza a intenzivní léčba kortikoidy a imunosupresivy je důležitá pro prevenci ireverzibilního poškození sluchu. Akbayir s kolektivem zjistili z audimetrických záznamů u 39 pacientů s IBD signifikantní zvýšení sluchového prahu ve vyšších frekvencích v porovnání s kontrolní skupinou (2).

Kožní extraintestinální projevy jsou po revmatologických projevech nejčastější a mohou se vyskytovat i v ORL oblasti. Patří k nim námi popisovaný případ PG, erythema nodosum a Sweetův syndrom

Pyoderma gangrenosum (PG) je kožní ulcerativní onemocnění charakterizované zánětlivými kožními infiltráty. Případ popisovaný v našem sdělení patří k sekundární formě vázané na CN. Léze vznikají často v místech drobného traumatu, mají podminovaný okraj, červenofialovou barvu, lokalizovány jsou většinou na dolních končetinách a na trupu, jsou bolestivé a hojí se tvorbou jizev. Mohou mít formu ulcerózní, pustulózní, bulózní a vegetativní (4). Do jejich obrazu naopak nepatří vaskulitidy ani tvorba granulomů. Terapie spočívající v podání kortikoidů a imunosupresiv bývá sice úspěšná, léčit je však třeba především základní onemocnění. Husová z brněnské interní kliniky popisuje případ PG u pacienta s ulcerózní kolitidou a s mnohočetnými kožními defekty ve vlasaté části hlavy, s úpornými teplotami a průběhem při kontaminaci zlatým stafylokokem (5). Po antibiotické léčbě a kortikoterapii při parenterální výživě se stav podstatně zlepšil. Chronicky aktivní ulcerózní kolitida indikována ke kolektomii se neuskutečnila pro nesouhlas pacienta. Pyoderma gangrenosum je třeba odlišit od pyogenního granulomu, který naopak nepatří do obrazu PG. Jedná se o cévní hyperplázii s účastí zánětlivého infiltrátu, který nemá výše uvedený charakter (16). Jde o tumor z kapilár lobulárního uspořádání na rozdíl od kapilárního hemangiomu.

Erythema nodosum je běžnou mimostřevní komplikací CN a nejčastějším kožním projevem aktivity zánětu v tlustém střevě, zejména u dětí. V akutní fázi se jedná o bolestivá uzlovitá ložiska na přední ploše bérců, méně často na horních končetinách. Během několika dnů po výsevu dochází k vyblednutí a nakonec k hnědavému zbarvení ložiska. Histologicky se jedná o vaskulitidu se zánětlivou infiltrací a fibrinoidní nekrózou.

Sweetův syndrom (akutní neutrofilní dermatóza) je vzácný a je charakterizován výsevem erytematózních skvrn či uzlů na kůži obličeje, končetin, ramenou a trupu (14, 15). K ulceraci však nedochází a zhojí se bez tvorby jizev. Doprovázen je vysokými teplotami, malátností, artralgiemi a myalgií. Kožní změny do 6-8 týdnů regredují. Léčebně se podávají imunosupresiva. Bez současné terapie základního onemocnění dochází k častým recidivám syndromu.

Případ popisovaný v naší kazuistice je pozoruhodný svým průběhem a letálním zakončením po maligním zvratu původně benigní první manifestace u 48leté pacientky. CN byla stanovena a adekvátním způsobem léčena na gastroenterologickém pracovišti a došlo tak i ke zhojení defektů sliznice v orofaryngu a ústní dutině. O tom, že ložiska na sliznici měla benigní povahu, svědčily i opakované negativní výsledky probatorních excizí. Zůstává nicméně otázkou, zda k ústupu lézí na sliznicích došlo vlivem medikace nebo vlivem remise základního onemocnění.

Druhá ataka extraintestinálních projevů se objevila asi po půlročním intervalu ve formě pyoderma gangrenosum a měla progresivní průběh s terminálním maligním zvratem, kterému pacientka nakonec podlehla.

ZÁVĚR

Mimostřevní příznaky IBD mohou výjimečně postihovat i ORL oblast. Jedná se o kožní léze, postižení sliznic dýchacích cest a možné senzorineurální postižení sluchu.

MUDr. Tomáš Pniak

Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 00 Ostrava-Poruba

e-mail: tomas.pniak@fnspo.cz