Periferní paréza lícního nervu při středoušní manifestaci Wegenerovy granulomatózy

Overview

V tomto článku autoři prezentují případ pacienta se středoušní manifestací Wegenerovy granulomatózy, u něhož došlo v časném stadiu onemocnění ke vzniku obrny lícního nervu. Složitost diagnostiky je u tohoto případu umocněna atypickým průběhem a symptomatologií. Autoři upozorňují na důležitost včasné diagnózy limitované formy Wegenerovy granulomatózy, postihující pouze ucho a spánkovou kost, která může při adekvátní léčbě snížit možnost ireverzibilního poškození ledvin.

Klíčová slova:
Wegenerova granulomatóza, středoušní manifestace, paréza lícního nervu.

ÚVOD

Wegenerova granulomatóza (dále WG) je systémové onemocnění, charakterizované granulomatózním procesem, který může postihnout kterýkoliv orgán v lidském těle (1). Onemocnění bylo poprvé popsáno v roce 1936 jako nekrotizující granulomatózní proces, postihující horní a dolní dýchací cesty, asociovaný v klasických případech s fokální glomerulonefritidou (14). Přesto, že příčina onemocnění zůstává neznámá, velká role se připisuje autoimunitním procesům. WG je onemocnění dospělých, v dětském věku se vyskytuje velmi vzácně. Muži bývají postiženi častěji než ženy (poměr 1,5:1). Incidence WG bývá uváděná v poměru 1:250 000 (11). Ke klinickému obrazu onemocnění patří jednak nespecifické celkové příznaky (slabost, bolest kloubů, úbytek tělesné hmotnosti, noční pocení), jednak příznaky v důsledku postižení jednotlivých orgánů (7). Laboratorně obvykle zjišťujeme vysoké hodnoty reaktantů zánětů (C-reaktivní protein, sedimentace erytrocytů, leukocytóza), anémii, někdy bývá trombocytóza. Pro diagnózu je velmi přínosný průkaz autoprotilátek proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA typu C), které bývají pozitivní až u 97 % případů. Pro přesnější určení rozsahu choroby hraje důležitou roli bioptické vyšetření ledvin, případně dalších postižených orgánů (7). V léčbě se používá kombinace cyklosfosfamidu a kortikosteroidu. Remise onemocnění po této kombinaci bývá uváděna v rozmezí 70 až 85 % (4).

Na naší klinice jsme měli možnost léčit pacienta se středoušní manifestací WG, u něhož došlo v časném stadiu onemocnění ke vzniku obrny lícního nervu. Vzhledem k atypickému průběhu a symptomatologii uvádíme následující kazuistiku.

VLASTNÍ KAZUISTIKA

Muž, stáří 33 let, byl po dobu 2 měsíců léčen na spádové ORL ambulanci pro oboustranný středoušní zánět. Subjektivně dominovalo zalehnutí obou uší s bolestí, s převahou obtíží vlevo. Pacient byl léčen lokálními a perorálními antibiotiky, perorálními antihistaminiky a byla provedena paracentéza oboustranně – vždy s krátkodobým zlepšením. Pro trvající obtíže byl nemocný přijat k hospitalizaci na naši kliniku. Při přijetí byla vlevo popsána drobná mezotympanální perforace s nevýrazným serózním sekretem, vpravo byl bubínek šedý, celistvý. Dle audiogramu byla prokázána vpravo převodní nedoslýchavost se ztrátami do 45 dB, vlevo smíšená nedoslýchavost se ztrátami do 65 dB, s kochleární rezervou 20 dB. Kmenová audiometrie (BERA) vyloučila retrokochleární lézi vlevo. Bylo provedeno HRCT pyramid se známkami zastření větší části sklípkového systému oboustranně bez známek osteolýzy (obr. 1). Laboratorně jsme neprokázali výraznější zvýšení zánětlivých markerů - FW 15/34, CRP 1 mg/l, leukocyty 16,3 10⁹/l. Vzhledem k poklesu kostního vedení vlevo byla nasazena vazoaktivní terapie a systémové kortikosteroidy za současné lokální protizánětlivé léčby. V průběhu konzervativní terapie došlo k normalizaci otoskopického nálezu a úplnému vyrovnání tlakových poměrů ve středouší při tympanometrii. Audiometricky bylo dosaženo vymizení převodní složky oboustranně při současném zlepšení kostního vedení vlevo. Vzhledem k tomuto vývoji bylo prozatím upuštěno od původně zvažované antromastoidektomie a nemocný byl propuštěn do ambulantní péče.

K další hospitalizaci byl pacient přijat 26. den od propuštění pro náhle vzniklou periferní obrnu lícního nervu vlevo, dle House-Brackmanna 3. stupně. Vzhledem k trvajícímu zastření pneumatického systému spánkové kosti na HRCT a výraznějšímu zvýšení zánětlivých markerů (FW 72/82, CRP 85 mg/l, leukocyty 9,12 10⁹/l) byla indikována antromastoidektomie vlevo. Prakticky celý sklípkový systém byl vyplněn granulační tkání, která byla odeslána na histologické vyšetření.

V pooperačním období byla ordinována parenterální antibiotická terapie, podpůrná vitaminoterapie a rehabilitace mimického svalstva vlevo. V následujících dnech je levé ucho prakticky bez výtoku a bolesti, postupně se však objevuje patologická sekrece z  pravého ucha, kde je diagnostikována dvojice mezotympanálních perforací. Trvají intermitentní febrilie a vyšší hodnota zánětlivých markerů. Kultivačně prokázány ve výtěru, odebraném v průběhu antromastoidektomie, Enterokokus species a Stafylokokus koaguláza negativní. Vzhledem k trvání patologické sekrece z pravého ucha i přes cílenou antibiotickou léčbu byla indikována 11. den hospitalizace antromastoidektomie vpravo. V některých sklípcích byla nalezena zbytnělá sliznice, kost však pevná, bez destrukce a hnisavé sekrece.

Histologické vyšetření granulační tkáně prokázalo v levém mastoidu přítomnost granulomatózního zánětu s výskytem nekrotizujících granulomů a obrovských mnohojaderných buněk (obr. 2). Histopatolog doporučoval pomýšlet především na WG, přestože ve vyšetřeném materiálu nebyly známky vaskulitidy. Bylo doplněno vyšetření ANCA protilátek (pozitivní typ cANCA, ANCA myeloperoxidáza 3.08 U/ml, proteináza 3 - 143.9 U/ml) a po revmatologickém konziliu stanovena diagnóza limitované formy Wegenerovy granulomatózy.

Konziliární plicní vyšetření vyloučilo postižení dolních dýchacích cest, nefrologické konziliu potvrdilo normální renální funkci s minimální mikroskopickou hematurií. Po konzultaci s revmatologem byl pacient přeložen na interní oddělení k následné léčbě. Byla zahájena pulzní terapie solumedrolem, zpočátku v monoterapii. Při sonografickém vyšetření srdce byl prokázán malý perikardiální výpotek, MR angiografie CNS v normě.

Za 1 měsíc po propuštění byl pacient přijat ke kontrolní hospitalizaci na interním oddělení. Při sonografii srdce byla zjištěna regrese perikardiálního výpotku. Laboratorně však prokázána proteinurie 0,9 g/l, erytrocytourie a pokles kreatinové clearence proti minulé hospitalizaci. Proto provedena renální biopsie s nálezem fokálně segmentárně nekrotizující glomerulonefritidy. Vzhledem k ledvinnému postižení byly podány 3 velké pulzy metylprednisolonu s následným podáním 500 mg cyklofosfamidu.

Po 5 měsících po propuštění z naší kliniky je otoskopický nález stabilizován, nejsou otalgie, ani patologická sekrece. Audiometricky trvá oboustranně lehká nedoslýchavost smíšeného typu. Přetrvává paréza lícního nervu vlevo, která je t.č. hodnocena jako 2. stupeň dle House-Brackmanna. Není známek projevů onemocnění v oblasti horních dýchacích cest.

DISKUSE

Klasické ORL příznaky mohou být iniciální manifestací WG, protože horní dýchací cesty bývají postiženy v 70 až 100 % případů (12). Při výskytu v oblasti hlavy a krku se jedná nejčastěji o onemocnění nosu a vedlejších nosních dutin (85-100%), WG v oblasti hrtanu je podstatně vzácnější (12). Příznaky, svědčící pro postižení nosu, jsou zhoršená nosní průchodnost, epistaxe, sekrece, tvorba krust, deformity hřbetu nosu a perforace septa. Onemocnění hrtanu se projevuje dušností, stridorem a chrapotem, případně dalšími změnami kvality hlasu. V  ústní dutině nacházíme ulcerace a gingivitidu (12).

K projevům WG v oblasti ucha a spánkové kosti dochází asi u 35 % pacientů (13). U našeho nemocného se jednalo o primární manifestaci WG ve středouší, která je dle literárních údajů vzácná a u většiny nemocných vzniká až po manifestaci v oblasti dýchacích cest. Nejčastějšími ušními projevy onemocnění jsou bolesti ucha, patologická sekrece serózního až hnisavého charakteru, zhoršení sluchu (možnost převodní i percepční poruchy) a vertigo (12). Obrna lícního nervu je vzácným projevem WG, spíše převažuje jednostranná, oboustranná paréza byla prezentována v literatuře u tří pacientů (5, 8, 12). Vzácnou formou primární manifestace WG může být i mastoiditis (10).

Akutní středoušní zánět je nejčastější ušní komplikací. Sekretorická otitida vzniká spíše sekundárně na podkladě obstrukce Eustachovy tuby nasofaryngeálními ulceracemi. Chronický zánět středouší bývá v přímé souvislosti s destrukcí středoušní dutiny a mastoidálních sklípků nekrotizujícím granulomatózním zánětem (13). Mechanismus vzniku percepční poruchy sluchu je nejasný, existuje však řada teorií. Poškození sluchu může vznikat na podkladě ukládání imunokomplexů v hlemýždi, nebo v důsledku vaskulitidy vasa nervorum vestibulokochleárního nervu, či přímým postižením arteria labyrinthi. Určitý vliv může mít i tlak granulomatózních hmot na akustický nerv (6). Vertigo bývá přisuzováno ukládání imunokomplexů ve vestibulární části vnitřního ucha, případě změnám v centrálním nervovém systému (13). Lícní nerv bývá tangován přímým přestupem procesu ze středouší do Fallopiova kanálku, nebo postižením mastoidálního úseku nervu při současné mastoiditidě (6).

V rámci diferenciální diagnostické rozvahy je nutno pomýšlet na akutní a chronický zánětlivý proces, specifické infekční onemocnění (např. tuberkulózu), invazivní karcinom, sarkoidózu, maligní lymfom, histiocytózu z Langerhansových buněk (2).

U našeho nemocného se jednalo o primární ušní manifestaci WG. Tento typ bývá označován také jako limitovaná forma WG, pro kterou je typické postižení jednoho, maximálně dvou orgánů (13). Onemocnění postupně progredovalo od obrazu sekretorické otitidy k chronickému středoušnímu zánětu s mastoiditidou, percepční sluchovou poruchou a periferní parézou lícního nervu vlevo. Vzhledem k nejasné diagnóze byla u pacienta postupně vyzkoušena celá škála terapeutických možností. K nejvýraznějšímu subjektivnímu i objektivnímu zlepšení došlo v průběhu první hospitalizace, kde lze velký podíl připisovat celkově ordinovanému kortikosteroidu. Ke konečné diagnóze nás dovedl teprve výsledek histologického vyšetření a především následný průkaz přítomnosti ANCA protilátek.

ZÁVĚR

Zhoršení sluchu a paréza lícního nervu asociovaná s akutním či chronickým zánětem středního ucha by měla být považována za možný projev WG (3). Na WG je nutno pomýšlet i při neúspěšné antibiotické léčbě prolongovaného středoušního zánětu, zvláště, dojde-li ke zlepšení lokálního nálezu po lokálně či celkově podané kortikoterapii (13). Souběh těchto příznaků by měl vést k dalším diagnostickým krokům, především pak k odběru ANCA protilátek. V diagnostickém algoritmu je vhodné vyšetření i dalších orgánů, zejména plic a ledvin, neboť až 80 % limitovaných forem WG může přejít do generalizované formy (7). Pokud je vyšetření na přítomnost ANCA protilátek pozitivní, trvá vysoká sedimentace, anémie a proteinurie s abnormální hladinou sérového kreatininu při pozitivitě histologického vyšetření ze středouší, neměla by být biopsie ledvin odkládána. Včasná diagnóza limitované formy WG, postihující pouze ucho a spánkovou kost, může při adekvátní léčbě snížit možnost ireverzibilního poškození ledvin (11).

MUDr. David Kalfeřt

UNK klinika LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: david.k100@seznam.cz