Postkanylační stenózy trachey

Postkanylační stenózy jsou závažnou, život ohrožující komplikací tracheální intubace a tracheostomie. S rozšiřováním intenzivní a resuscitační péče jejich incidence stoupá.V letech 2004-2006 bylo na ORL oddělení Nemocnice Na Homolce diagnostikováno a léčeno 15 pacientů s postkanylační stenózou, 11 mužů a 4 ženy s průměrným věkem 59 let. Šlo o pacienty kriticky nemocné, uměle plicně ventilované a tracheostomované. Stenózy byly diagnostikovány po dekanylaci s odstupem v průměru 141 dní, v tzv. volním intervalu. Lokalizované byly v subglotickém prostoru 6krát a 9krát v oblasti tracheostomie nebo distálního konce kanyly. U 7 pacientů byla provedena dilatace, u 3 nemocných dilatace se zavedením stentu a u 6 pacientů byl stenotický úsek resekován s vytvořením anastomózy end to end. U jednoho pacienta došlo k restenóze, která byla řešena dilatací se zavedením stentu. Nejčastější příčinou stenózy byla retracheostomie a revize tracheostomie pro komplikaci krvácení. Pacienti po dlouhodobé intubaci (48 hod. >) a po tracheostomii by měli být dlouhodobě sledováni a tracheobronchoskopicky kontrolováni.

Klíčová slova:
stenóza průdušnice, intubace, tracheostomie, dilatace, resekce.

ÚVOD

Postkanylační stenózy průdušnice jsou závažnou pozdní komplikací prodloužené tracheální intubace (48 hod. >) a tracheostomie (1, 6, 9, 11). K nejčastějším příčinám patří ischemie a opakovaná traumatizace slizničního krytu trachey. Vedle mechanicky podmíněných změn je to zvýšená tvorba sekretu u dlouhodobě ventilovaných pacientů, opakované zatékání a stagnace orofaryngeálního nebo tracheobronchiálního sekretu či regurgitace žaludečního obsahu. Z celkových příčin je to protrahovaný šokový stav s hypoxií, septický stav, katabolismus, hypoproteinémie s nízkým nutričním indexem a imunodeficit v kritickém stavu, které vedou k hypoperfúzi trachey. Stenózy je možné dělit na tenkostěnné („web-like“), postihující úsek kratší než 10 mm s in-taktním chrupavčitým skeletem. A na stenózy komplexní („komplex stenoses“), u kterých je postižen delší úsek a všechny vrstvy tracheální stěny (9). V léčbě postkanylačních stenóz existují dvě léčebné modality, endoskopická dilatační s event. zavedením stentu, nebo Montgomeryho T kanyly a chirurgický přístup s resekcí zúženého úseku průdušnice a vytvořením anastomózy end to end (8, 14, 15). Indikace pro jednotlivé modality není přesně stanovena, obecně je preferováno chirurgické řešení.

V retrospektivní studii jsme analyzovali faktory, které vedly ke vzniku postkanylačních stenóz, prezentujeme použité léčebné postupy a uvádíme naše dosavadní výsledky.

MATERIÁL A METODIKA

V průběhu tří let (2004-2006) bylo na ORL oddělení Nemocnice Na Homolce (NNH) léčeno 15 pacientů s postkanylační stenózou trachey. Šlo o pacienty, u kterých pro nutnost UPV byla provedena tracheální intubace, tracheostomie a kteří byli posléze dekanylováni. Diagnóza stenózy byla stanovena na základě klinického nálezu - dušnosti, inspiračního stridoru, kašle, laryngotracheobronchoskopie, CT vyšetření krku a horní hrudní apertury a spirometrie. Stenózy byly lokalizované v subglotickém prostoru nebo ve zbylé části trachey. Charakteristika pacientů je přehledně uvedena v tabulce 1.

Při léčbě stenóz jsme z intervenčních bronchologických metod prováděli balonkovou dilataci a elektrokoagulaci s případným zavedením stentu. Chirurgická léčba spočívala v resekci stenózy a vytvoření anastomózy end to end. 

VÝSLEDKY

Ve sledovaném období jsme ošetřili 15 pacientů s postkanylační stenózou trachey. Z toho bylo 11 mužů a 4 ženy, s průměrným věkem 59 let (rozpětí 34 - 79 let). V tomto období jsme na jednotkách intenzivní péče u kriticky nemocných, uměle plicně ventilovaných, provedli 382 elektivních tracheostomií, z toho 314 standardních chirurgických (ST) a 68 punkčních dilatačních (PDT). U 11 nemocných (2,9 %) vznikla postkanylační stenóza trachey. Další 4 pacienti byli přeloženi na ORL oddělení z jiných zdravotnických zařízení. Důvodem tracheální intubace (TI) a tracheostomie (TS) bylo u 10 pacientů kardiovaskulární selhání nebo cévní mozková příhoda, u 3 pacientů to byla akutní exacerbace CHOPN nebo asthma bronchiale, po jednom případě to byl posthemoragický šok a polytrauma s kontuzí mozku (přehledně v tabulce 2). Průměrná doba tracheální intubace před provedením TS byla 6,3 dne (rozpětí 1-11 dní), doba kanylace tracheostomickou kanylou byla v průměru 41 dní (rozpětí od 17 do 112 dní). Stenózy byly diagnostikovány s odstupem 10 až 1095 dnů po dekanylaci (tzv. volní interval) a jeho průměrná doba byla 141 dní.

Balonková dilatace a elektrokauterizace byla provedena u 7 pacientů (47 %). U dalších 3 nemocných (20 %) byl po dilataci stenózy zaveden stent. Resekci stenózy trachey a vytvoření anastomózy end to end jsme provedli u 6 pacientů (40 %), přičemž u jednoho pacienta došlo k restenóze, která byla řešena dilatací se zavedením stentu. 

DISKUSE

Již v roce 1898 P. Heymann a později A. Thost za nejčastější příčinu obtížné dekanylace uváděli přítomnost granulací v kraniální části tracheostomatu, jako důsledek nepoměru mezi velikostí tracheostomatu a kanyly (5). Místní ischemie a nekróza sliznice způsobená tlakem je pokládána za nejčastější příčinu vzniku postkanylační stenózy. Dochází k ní při hyperinflaci balonku těsnící manžety nad hodnotu perfúzního tlaku kapilár trachey (norma 20-30 mmHg) a protitlaku nazogastrické sondy zavedené do jícnu. Již po několikahodinovém působení tlaku může dojít k cirkulární ischemii, ulceraci a nekróze sliznice (13). Marel a další považují za bezpečnou dobu intubace u dospělých 1-2 dny, u dětí 4-5 dní (9, 16). Prevencí je pravidelné monitorování tlaku v manžetě a použití vysokoobjemové a nízkotlaké manžety. I když ani to, podle Haruštiaka, nezabraňuje vzrůstající incidenci postkanylačních stenóz (3). Na stoupající incidenci se podílejí jak zvyšující se  počty pacientů umělé plicně ventilovaných a tracheostomovaných, tak i terapeutické úspěchy resuscitační a intenzivní péče s přežitím polymorbidních pacientů.

K ischemii a nekróze stěny dochází při excentrickém uložení tracheostomické kanyly, kde její distální konec naléhá na stěnu trachey a vede k tzv. nízké hrotové stenóze (16). K dalším příčinám patří opakovaná traumatizace stěny trachey nadměrnými pohyby intubační rourky či tracheostomické kanyly po napojení na ventilační okruh, nebo opakovaná traumatizace

Podle našich zkušeností se riziko postkanylačních stenóz zvyšuje u nemocných s retracheostomií. Tu jsme provedli  4krát a u všech čtyř  pacientů vznikla postkanylační stenóza. Riziko také stoupá s komplikacemi po tracheostomii, zejména krvácením, které vyžaduje chirurgickou revizi. V našem souboru to byli čtyři pacienti (27 %) (přehledně v tabulce 3) s tracheotomií vykonanou hluboko, kaudálně od 4. prstence. To bylo příčinou stenózy u jednoho našeho pacienta. Při zhoršených anatomických podmínkách na krku (obezita) a širokém istmu u tyreotoxické strumy byla provedena tracheotomie hluboko mezi 5. a 6. tracheálním prstencem, tzv. „zapadlá tracheotomie“(10). Tlak distálního konce kanyly na stěnu trachey a protitlak zavedené nazogastrické sondy byl příčinou stenózy v délce 50 mm, při tříčtvrtečním zúžení lumen a vzniku tracheoezofageální píštěle. Komplikaci jsme řešili suturou a plastikou stěny jícnu a resekcí stenózy s vytvořením  anastomózy end to end. Maximální snahou by mělo být vytvoření stomie mezi 2. - 3. nebo 3. - 4. tracheálním prstencem, při zvětšeném istmu štítné žlázy je nutná jeho disekce. Jde-li o složité anatomické poměry na krku (obezita, zvětšená štítná žláza) měla by být z preventivních důvodů zavedena tracheostomická kanyla s nastavitelnou výškou vertikálního ramene.

Krátké blanité stenózy „web-like“ jsou úspěšně řešeny elektrokoagulací a dilatací. Tento postup je mnoha autory navrhován jako metoda první volby (1, 11, 12, 15). Teprve po třech neúspěšných endobronchiálních zákrocích a při další recidivě je doporučována resekce trachey a vytvoření anastomózy end to end. U pacientů s komplexní stenózou, ve shodě s jinými autory, musí být zhodnocen jejich celkový zdravotní stav. Není-li kontraindikace operace, je vykonána resekce s anastomózou end to end. U pacientů s kontraindikací operace provádíme dilataci, zavádíme stent, což vede ke zmírnění asfyxie a umožňuje dokončit přípravu pacienta k operaci. Pokud je možné po tomto překlenovacím období stenózu řešit operativně, odstraňujeme stent a provádíme operaci. U komplexních stenóz je nejefektivnějšího léčebného výsledku dosaženo resekcí stenotické části a vytvoření anastomózy end to end. U inoperabilních pacientů je možností volby dilatace a zavedení stentu nebo Montgomeryho T-kanyly. K nejčastějším komplikacím zavedeného stentu patří jeho migrace a tvorba granulací (14). Tuto komplikaci jsme dosud měli u dvou pacientů.

Ke stenóze v subglotické oblasti dochází jak po poranění prstencové chrupavky nebo prvního tracheálního prstence při vysoko uložené tracheostomii, tak i opakovanou traumatizací při prodloužené tracheální intubaci (12). Léčba subglotických stenóz je velmi obtížná, zejména je-li současně přítomna i oboustranná porucha hybnosti hlasivek. Dilatačně-implantační laryngotracheoplastiku s augmentací autologního štěpu chrupavky, jak např. uvádějí Machač nebo Janoušek, jsme dosud neprovedli (4, 7). Subglotickou stenózu s oboustrannou parézou hlasivek jsme řešili dilatací se zavedením  stentu a jednostrannou  chordektomií.

Z dalších faktorů, které se podílejí na vzniku stenózy, jsou to zánětlivé komplikace, nekróza a rozpad  tracheostomatu. Ty jako příčinu stenózy uvádějí Sarper a kol. ve 42 %  případů (12). Zvýšená tvorba hlenu je u nemocných s chronickou bronchitidou, bronchiektáziemi, ale také u pacientů dlouhodobě ventilovaných. Chronické dráždění sliznice trachey orofaryngeálním nebo tracheo-bronchiálním sekretem vede k lokalizované tracheitidě s pronikáním zánětlivé reakce do podslizničního pojiva, s následnou fibroprodukcí a jizvením. Pacienti po tracheální intubaci a zejména po tracheostomii by měli být dlouhodobě sledováni a endoskopicky kontrolováni. Objevuje-li se dušnost při námaze, kašel anebo dokonce inspirační stridor je nutné v diferenciální diagnóze myslet na vznik postkanylační stenózy.

Ve sledovaném období jsme kromě postkanylačních stenóz ošetřovali i dvě pacientky s nenádorovou subglotickou stenózou. U jedné z nich šlo o postižení hrtanu a průdušnice při Wegenerově granulomatóze a u druhé o recidivující polychondritidu průdušnice. Pacientky nebyly v předchozím období  tracheostomovány ani intubovány. Obě byly léčeny dilatací a elektrokoagulací s dobrým efektem, bez recidivy. K dalším, méně častým příčinám, které mohou být příčinou nenádorové stenózy trachey, jsou amyloidózy a sarkoidózy. Ojediněle byly uvedeny i případy tracheomalacie po  kompresi průdušnice zvětšenými laloky štítné žlázy s uzly. Dochází přitom k segmentárnímu přerušení kapilár, nutriční poruše a vzniku malácie stěny (2). 

ZÁVĚR

Postkanylační stenózy jsou závažným medicínským problémem, mají multifaktoriální etiologie a jejich četnost stoupá. Monitorování tlaku v těsnící manžetě intubační rourky či tracheostomické kanyle, odsávání stagnujícího sekretu nad balonkem, lege artis provedená tracheostomie a tracheobronchoskopická kontrola po dekanylaci patří k základním preventivním opatřením. V diagnostice i v léčbě je nutná mezioborová spolupráce otorinolaryngologa, bronchologa, rentgenologa, chirurga a anesteziologa.

Použité zkratky:

UPV  umělá plicní ventilace

CHOPN  chronická obstrukční plicní nemoc

TS  tracheostomie

ST  standardní tracheostomie

PDT  punkční dilatační tracheostomie

TI  tracheální intubace

MUDr. Jindřich Lukáš, CSc.

ORL odd. Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2

150 00  Praha 5

Došlo 12. 2. 2007