Onemocnění svrabem a ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání

Overview

Článek je zaměřen na problematiku ověřování podmínek vzniku onemocnění svrabem (scabies) pro účely posuzování nemoci z povolání. Svrab je možno zařadit pod položku 1, případně 3 v kapitole V přílohy k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, ve znění pozdějších předpisů. Pro uznání nemoci z povolání v České republice je nutné, aby onemocnění, které lze zařadit pod některou z položek platného seznamu nemocí z povolání, bylo řádně diagnostikováno a současně, aby byly splněny podmínky vzniku onemocnění tak, jak jsou uvedeny v seznamu nemocí z povolání.

Je popsána kazuistika, kdy klinická kritéria pro uznání nemoci z povolání byla splněna, ověření podmínek vzniku onemocnění (tzv. hygienická kritéria) však nebylo původně vyhodnoceno správně. Případ byl řešen v rámci návrhu na přezkoumání lékařského posudku o neuznání nemoci z povolání.

Klíčová slova:

riziko nákazy – ověřování podmínek vzniku nemoci z povolání – svrab (scabies) – návrh na přezkoumání

ÚVOD

Svrab (dle MKN-10 kód B86) je kožní parazitární nemoc vyvolaná zákožkou svrabovou (Sarcoptes scabiei, var. hominis). Samičky parazita se zavrtávají pod rohovou vrstvu epidermis a razí si tu chodbičky, v nichž ukládají vajíčka. Roztoč žije 3–6 týdnů (popsáno však bylo i přežití až 3 měsíce), mimo tělo člověka několik dnů. Zákožka svrabová se zavrtá do kůže svého hostitele již během 2–3 minut. Výskyt je kosmopolitní. Epidemické cykly svrabu se objevují obvykle po 30 letech s intervaly 15–20 let mezi epidemiemi. Nákaza se šíří přímo z jednoho člověka na druhého, zejména při použití stejného lůžka či v rámci blízkého kontaktu, včetně pohlavního styku. K hromadným nákazám dochází např. ve společných ubytovnách, za stísněných a hygienicky nevyhovujících podmínek apod. Postihuje i osoby s dobrým hygienickým standardem a může mít profesionální charakter (zdravotnictví, sociální služby, prádelny apod.). Výjimkou nejsou lehké, méně typické formy nemoci, které snadno uniknou pozornosti, což podporuje šíření nákazy. Inkubační doba je 1–3 týdny.

Vyšetření všech pacientů s klinickými projevy suspektního profesionálního svrabu dermatologem je nutné vždy ještě před zahájením léčby, a to nejlépe přímo v ambulanci pro kožní nemoci z povolání. Diagnostika většinou spočívá ve zhodnocení subjektivních potíží charakteru výrazného svědění zejména v nočních hodinách, klinického obrazu, eventuálně průkazu parazita mikroskopickým vyšetřením v louhovém preparátu nebo dermatoskopickým vyšetřením; někdy je diagnóza (dg.) potvrzena bioptickým vyšetřením s nálezem původce onemocnění. Směrodatná může být i diagnostika ex iuvantibus (ústup klinických příznaků po specifické terapii). Léčba a zásady hygienických opatření se neliší od obecných pravidel při výskytu tohoto onemocnění [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].

SITUACE ONEMOCNĚNÍ SVRABEM V ČESKÉ REPUBLICE

Svrab patří v České republice mezi povinně hlášená infekční onemocnění. Diagnostikované případy svrabu z celé republiky jsou hlášeny do Informačního systému infekčních onemocnění (ISIN). Svrab jako nemoc z povolání je evidován v Národním registru nemocí z povolání (NRNP).

Nejčastěji je onemocnění hlášeno u populace do 24 let. Děti do 14 let patří k nejcitlivější věkové skupině, dochází u nich k rychlému promoření. U věkové skupiny 15–25 let se pravděpodobně uplatňuje přenos spojený s pohlavní aktivitou. U starších osob je výskyt svrabu spojen s ústavní péčí, epidemie jsou hlášeny opakovaně z lůžkových zařízení různého typu, z nemocnic, psychiatrických léčeben, ústavů sociální péče, z léčeben pro dlouhodobě nemocné apod. Velmi často bývá společně s pacienty/klienty postižen i personál, který se navíc stává zdrojem onemocnění pro své rodinné příslušníky a eventuálně i pro další klienty či pacienty [6].

Dle údajů z ISIN bylo v letech 2019–2021 hlášeno mezi 2 382–3 483 případy onemocnění svrabem, v roce 2022 to bylo již 5 277 hlášených případů onemocnění svrabem. Vzrůstající trend výskytu tohoto onemocnění je patrný i z dostupných dat letošního roku, kdy za období leden–březen 2023 byl hlášen dvojnásobný počet případů onemocnění ve srovnání se stejným obdobím roku 2022 [9].

Údaje z NRNP k profesionálnímu výskytu svrabu jsou uvedeny dále v samostatném odstavci.

PRÁVNÍ RÁMEC OVĚŘOVÁNÍ PODMÍNEK VZNIKU ONEMOCNĚNÍ PRO ÚČELY POSUZOVÁNÍ NEMOCI Z POVOLÁNÍ

Nemoc z povolání je pojmem medicínsko-právním. Český právní řád se zabývá otázkou nemocí z povolání v řadě předpisů, vlastní definici pojmu nemoci z povolání a jejich výčet pak uvádí nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „nařízení vlády č. 290/1995 Sb.“). V příloze k tomuto nařízení v kapitole V jsou pak uvedeny jednotlivé položky, které blíže určují jednotlivé skupiny nemocí z povolání přenosných a parazitárních. Onemocnění svrabem lze uznat podle položky 1, případně 3.

Vlastní ověřování podmínek vzniku onemocnění náleží orgánu ochrany veřejného zdraví (dále jen „krajská hygienická stanice, KHS“). Ověřování KHS provádí na základě pravomoci dle § 82 odst. 2 písm. g) zákona č. 258/2000 Sb., zákon o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon č. 258/2000 Sb.), a to v případech, je-li podezření na nemoc z povolání podloženo splněním podmínek klinické povahy podle posouzení střediskem nemocí z povolání (slovy zákona poskytovatel, kterému bylo uděleno povolení Ministerstva zdravotnictví České republiky (MZ) k uznávání nemocí z povolání dle zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, dále jen „zákon č. 373/2011 Sb.“) a na základě jeho žádosti. K tomu, aby ověření KHS provedla, musí také existovat důvodné podezření na profesionální etiologii šetřeného onemocnění, přičemž podle podmínek nařízení vlády č. 290/1995 Sb. platí, že nemoci z povolání přenosné a parazitární vznikají při práci, u níž je prokázáno riziko nákazy.

Pouze v případě, že nemoc z povolání vznikla v zahraničí, šetří podmínky vzniku onemocnění středisko nemocí z povolání.

Výsledek ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání je pro středisko nemocí z povolání závazný. Pouze středisko nemocí z povolání je kompetentní vydávat lékařské posudky o uznání nemoci z povolání.

Má-li posuzovaná osoba nebo osoba, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti, za to, že lékařský posudek je nesprávný, může do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání podat návrh na jeho přezkoumání středisku nemocí z povolání, které posudek vydalo (§ 46 zákona č. 373/2011 Sb.).

KAZUISTIKA

Je uveden případ pacientky, pracovnice v sociálních službách, který byl řešen v roce 2020 na středisku nemocí z povolání, kam se pacientka dostavila k posouzení možné profesionality po prodělaném onemocnění svrabem. První vyšetření u ambulantního kožního lékaře pro vyrážku bylo dne 16. 12. 2019, pacientka se současně léčila s rýmou a kašlem u praktického lékaře. Tehdy byla dermatologem stanovena dg. toxoalergický exantém po podání preparátu Stoptussin. Pacientce byla předepsána antialergika a byla jí vystavena pracovní neschopnost. Další kontrola v kožní ambulanci proběhla o týden později, dne 23. 12. 2019, nález na kůži ustupoval, kůže ale stále svědila, pacientka byla nadále léčena symptomaticky. Dne 31. 12. 2019 se na kůži vytvořily nové puchýřky, proto byla pacientka odeslána z kožní ambulance k hospitalizaci na kožní oddělení s dg. suspektní toxoalergický exantém, suspektní strophulus. Dne 3. 1. 2020 byla hospitalizována na kožním oddělení, po úvodním vyšetření kůže byla stanovena dg. svrab. Klinický obraz zahrnoval exkoriované a zarudlé makulopapuly nakupené po dvou, s hemoragickými krustami na povrchu po celém těle s maximem na horních končetinách a zádech. Pacientka byla léčena sírovou vazelínou po 3 dny. Dne 6. 1. 2020 byla propuštěna do domácí péče při celkově zlepšeném stavu, nové eflorescence se netvořily, lokální nález se hojil. Byla provedena protiepidemická opatření v rámci domácnosti. Na příslušnou KHS bylo kožním oddělením dne 10. 1. 2020 hlášeno přenosné onemocnění svrabem u pacientky. Dne 14. 1. 2020 proběhla kontrola stavu pacientky v kožní ambulanci, kožní nález ustoupil. Vzhledem k pracovní anamnéze bylo doporučeno šetření profesionality onemocnění. Pracovní neschopnost byla pacientce ukončena dne 31. 1. 2020.

V rámci prvního vyšetření na středisku nemocí z povolání v červnu 2020 v osobní anamnéze pacientka (dále jen „posuzovaná osoba“) uvedla pouze chronickou rýmu, pro kožní nemoci se nikdy neléčila. Uvedla alergii na nikl, kovy. Od února 2019 byla zaměstnána jako pracovnice přímé péče v domově se zvláštním režimem. V rámci pracovní náplně prováděla hygienu klientů, stlaní lůžek, podávání jídla, krmení, praní prádla, úklid. Z osobních ochranných pracovních prostředků (OOPP) používala ochranné rukavice, vlastní pracovní oděv si prala doma. Pracovnělékařská prohlídka nebyla provedena dosud žádná. Podle posuzované osoby bylo na pracovišti několik klientů s vyrážkou, na což nebylo zařízením reagováno. Ze spolupracovníků prodělala svrab v době od října 2019 do ledna 2020 snad jedna z kolegyň, léčila se sama. Posuzovaná osoba bydlí s rodinou, v rámci rodiny nikdo svrab neměl, od října 2019 dosud necestovala do rizikových oblastí či do zahraničí, kromě zaměstnání možný kontakt se svrabem neuvádí.

Středisko nemocí z povolání na základě výše uvedených skutečností a příslušné dokumentace konstatovalo, že onemocnění svrabem s datem zjištění dne 16. 12. 2019 splňuje klinická kritéria nemoci z povolání dle kapitoly V a položky 1 přílohy k nařízení vlády č. 290/1995 Sb. a požádalo příslušnou KHS o ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání u posuzované osoby. Období, pro které požadovalo šetření, uvádí v rozmezí únor 2019 až 16. 12. 2019.

KHS provedla na základě obdrženého hlášení přenosného onemocnění následně u zaměstnavatele primárně kontrolu plnění povinností stanovených v § 15–18 a § 62 zákona č. 258/2000 Sb. ve spojení s příslušnými ustanoveními vyhlášky č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, ve znění pozdějších předpisů. Na základě uvedení prvních příznaků onemocnění (říjen 2019) a data zjištění onemocnění (prosinec 2019) dle hlášení přenosné nemoci stanovila kontrolované období ode dne 1. 8. 2019 do 31. 12. 2019. V rámci kontrolního zjištění KHS uvedla, že nebyl zjištěn možný zdroj nákazy a ani posuzovaná neuvedla konkrétní osobu, která by mohla být zdrojem nákazy. Nelze tedy jednoznačně určit, že k nákaze došlo na pracovišti posuzované osoby. V souladu s právními předpisy KHS vyhotovila protokol o kontrole.

Po obdržení žádosti, kterou v červnu 2020 vystavilo středisko nemocí z povolání, provedla KHS následně ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání. Šetření u zaměstnavatele se účastnil jeho zástupce, posuzovaná osoba se z důvodu pracovní neschopnosti neúčastnila.

Bylo zjištěno, že posuzovaná osoba pracovala u zaměstnavatele od února 2019 jako pracovnice přímé péče v sociálních službách. Náplní práce byla asistence při provádění hygienické péče jako je koupání, ranní a večerní toaleta, holení klientů, péče o kůži, prevence dekubitů, oblékání klientů, manipulace s prádlem, kdy pravidelně převlékala a upravovala lůžko, pečovala o šatstvo klienta. Asistovala u podávání jídla a pití, doprovázela klienty na odborná vyšetření, prováděla dezinfekci a mytí invalidních vozíků, lůžek, podložních mís a bažantů. Podílela se rovněž na aktivizačních činnostech klientů. Současně vedla záznamy o péči u jednotlivých klientů a o jejich chování. Od doby nástupu do práce v únoru 2019 do konce června 2019 pracovala v budově, kde čerpalo pobytovou službu 14 klientů, od července 2019 do dne ověření podmínek vzniku onemocnění pracovala v další budově, kde čerpalo pobytovou službu 24 klientů domova se zvláštním režimem. V zařízení byl každý nový klient z preventivních důvodů na týden izolován, 2 dny mu byl aplikován Infectoscab, po pěti týdnech se tato preventivní terapie u klientů opakovala. Zaměstnavatel poskytoval následující osobní ochranné pracovní prostředky (dále OOPP): rukavice jednorázové, pracovní oblečení, obuv, při manipulaci s prádlem navíc ústenku, čepici a plášť.

První příznaky onemocnění posuzovaná osoba uvádí v říjnu 2019, šetření KHS provedla pro období ode dne 1. 8. 2019 do 31. 12. 2019. V šetřeném období nebyl nalezen žádný záznam, který by svědčil o podezření personálu na výskyt svrabu u klientů nebo zaměstnanců. KHS nebyl v této souvislosti nahlášen žádný případ onemocnění svrabem. Hlášení přenosného onemocnění u posuzované osoby na KHS bylo datováno dnem 10. 1. 2020.

Ze šetření byl sepsán protokol, který na místě podepsal zástupce zaměstnavatele bez uvedení připomínek. Posuzovaná osoba byla KHS vyrozuměna o procesních právech účastníka řízení, kterých dne 28. 8. 2020 využila k nahlédnutí do spisu a pořízení fotodokumentace. Do spisu uvedla, že s údaji ze šetření u zaměstnavatele nesouhlasí, protože se nezakládají na pravdě, bližší podrobnosti neuvedla.

KHS vydala na základě skutečností, zjištěných při kontrole a při šetření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání, závazné vyjádření. V něm uvedla závěr, že při práci pracovnice přímé péče v sociálních službách, kterou posuzovaná osoba vykonávala v období od 14. 2. 2019 u zaměstnavatele, nebyly splněny podmínky vzniku nemoci z povolání uvedené v kapitole V a položce 1 přílohy k nařízení vlády č. 290/1995 Sb.

Na základě vyjádření KHS byl vydán střediskem nemocí z povolání lékařský posudek, kterým se posuzované osobě neuznává nemoc z povolání s dg. svrab dle kapitoly V a položky 1 nařízení vlády č. 290/1995 Sb.

Posuzovaná osoba v souladu s § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb. podala návrh na přezkoumání lékařského posudku o neuznání nemoci z povolání.

V rámci přezkumného řízení se na žádost příslušného správního orgánu (krajského úřadu) vyjádřilo rovněž MZ, a to k části ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání, které provedla příslušná KHS. MZ rekapitulovalo údaje v dostupné spisové dokumentaci a konstatovalo následující: Nemoc z povolání je pojmem medicínsko-právním. Český právní řád se zabývá otázkou nemocí z povolání v řadě předpisů, vlastní definici pojmu nemoci z povolání a jejich výčet pak uvádí nařízení vlády č. 290/1995 Sb. Dle nařízení vlády č. 290/1995 Sb. lze za nemoc z povolání dle kapitoly V a položky 1 uznat takové onemocnění, které vzniklo při práci, u níž je prokázáno tzv. riziko nákazy. Rizikem nákazy se v tomto kontextu rozumí vyšší pravděpodobnost přenosu nákazy při vlastním výkonu práce (při pracovních činnostech) než v jiném obvyklém kontaktu s jinými osobami, a to i v období epidemického výskytu onemocnění [10].

Z formulace „Nemoci vznikají při práci, u níž je prokázáno riziko nákazy“ uvedené v Seznamu nemocí z povolání u kapitoly V nevyplývá, že je bezpodmínečně nutné hledat osobu (pouze pravděpodobný zdroj onemocnění), od které se posuzovaná osoba mohla nakazit, a epidemiologickou souvislost.

Z hlediska ryze hygienického je obecně splněna podmínka vzniku nemoci z povolání tehdy, pokud zaměstnanec pracoval za podmínek, za kterých příslušná nemoc z povolání vzniká (může vzniknout). Prokazování jmenovitého kontaktu tedy není nutné.

Na základě údajů uvedených ve spisové dokumentaci MZ je zřejmé, že šetřením KHS bylo při práci posuzované v předmětném období prokázáno riziko nákazy, tedy vyšší pravděpodobnost přenosu nákazy při výkonu práce než v jiném obvyklém kontaktu s jinými osobami, a to i v období epidemického výskytu onemocnění. Součástí pracovní náplně posuzované osoby v inkubační době jejího onemocnění byly i běžné činnosti pracovnice sociální péče v přímém kontaktu s klienty, kdy přenos etiologického agens kontaktem, manipulací s prádlem apod. nelze vyloučit, a to ani za důsledného používání všech odpovídajících OOPP. Pracuje- li zaměstnankyně jako pracovnice sociální péče v přímém kontaktu s klienty, pak je součástí takové práce přímý a těsný opakovaný kontakt s klienty jako potenciálním zdrojem nákazy, manipuluje s potenciálně kontaminovaným prádlem, použitými OOPP apod. Nemoci z povolání dle kapitoly V a položky 1 nařízení vlády č. 290/1995 Sb. vznikají při práci, u níž je prokázáno riziko nákazy. Práce při ošetřování klientů s sebou riziko nákazy přináší. Tuto skutečnost mimo jiné dokládá i preventivní léčba nových klientů antiskabietickými preparáty. Podmínky vzniku nemoci z povolání dle kapitoly V a položky 1 nařízení vlády č. 290/1995 Sb. byly při práci posuzované osoby splněny.

Na základě podkladů (mj. odborného stanoviska MZ k ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání provedeného příslušnou KHS) a v souladu s § 47 odst. 2 písm. b) zákona č. 373/2011 Sb. zrušil příslušný správní orgán vydaný lékařský posudek o neuznání nemoci z povolání a vrátil věc středisku nemocí z povolání k vydání nového posudku.

VÝSKYT PROFESIONÁLNÍHO ONEMOCNĚNÍ SVRABEM V ČESKÉ REPUBLICE

Dle údajů z Národního registru nemocí z povolání jsou nemoci z povolání přenosné a parazitární dlouhodobě hlášeny nejčastěji u osob pracujících ve zvýšeném riziku nákazy, tedy z odvětví zdravotních a sociálních služeb (tab. 1).

Většina hlášených případů nemocí z povolání s dg. svrab spadala do obou výše uvedených odvětví zdravotních a sociálních služeb, 89 % hlášených případů se vyskytlo u žen [11].

Pozn. 1: Případy uznání nemoci z povolání s dg. svrab dle kapitoly V a položky 3 jsou zcela výjimečné, proto nejsou výše uvedeny.

Pozn. 2: Nárůst celkového počtu hlášených nemocí povolání dle kapitoly V a položky 1 od roku 2020 je způsoben výskytem onemocnění covid-19.

Protiepidemická opatření při výskytu svrabu v zařízení zdravotnických a sociálních služeb [6, 12, 13]

• denní monitoring pacientů/klientů;
• v případě obtíží u pacientů/klientů či zaměstnanců v zařízení (zarudnutí kůže, svědivost apod.) nutnost návštěvy kožního lékaře s potvrzením (vyvrácením) diagnózy a předáním lékařské zprávy zařízení;
• povinné hlášení nemocných diagnostikujícím lékařem orgánu ochrany veřejného zdraví; 
• všichni zaměstnanci zařízení musí při ošetřování pacientů/ klientů používat individuální OOPP pro každého pacienta/klienta zvlášť; 
• v celém zařízení zvýšený režim úklidu a důsledné používání OOPP, OOPP musí být likvidovány jako infekční odpad; 
• na pokojích pacientů/klientů zajistit bariérový ošetřovací režim, provést dezinfekci pokojů, sanitních vozů apod., lůžka včetně matrací ošetřit insekticidním přípravkem proti roztočům dle návodu výrobce. Veškeré použité ložní prádlo včetně ručníků a oděvů vyprat při teplotě minimálně 60 °C, přežehlit, 3 dny nepoužívat. Použité prádlo ukládat do infekčních červených pytlů s označením; při manipulaci s prádlem důsledně používat OOPP; 
• informovat externí prádelnu o výskytu onemocnění;
• oděv pacientů/klientů umístit v šatnách (skříních) odděleně, každý pacient/klient musí mít své lůžkoviny, matraci, ručníky, hygienické potřeby (mýdlo, hřeben, zubní pastu, zubní kartáček apod.). Osobní věci, přezůvky apod., které nelze prát a žehlit, vložit do neprodyšného pytle, vystříkat insekticidním přípravkem proti roztočům dle návodu výrobce (např. Sanytol, BIOLIT na roztoče), pevně uzavřít a po dobu 5–7 dnů nepoužívat. Věci pacientů/klientů (oděv, ručníky, obuv apod.) nedávat rodinným příslušníkům k odnesení domů a k vyprání apod. Používané krémy, masti, lotia nahradit novými z důvodu jejich možné kontaminace; 
• překlad pacienta/klienta do jiného zařízení je možný pouze s informací o výskytu onemocnění svrabem v dokumentaci pacienta/klienta;
• noví pacienti/klienti jsou přijímáni na pokoje k pacientům/ klientům bez suspektního svrabu;
• návštěvy pacientů/klientů informovat o výskytu infekčního kožního onemocnění svrabem, poučit o cestě přenosu tohoto onemocnění. Zařízení poskytne návštěvám ochranné OOP;
• všichni zaměstnanci zařízení musí být prokazatelně informováni o stanovených protiepidemických opatřeních, která budou dodržována a vedením zařízení kontrolována.

ZÁVĚR

Předkládaná kazuistika onemocnění svrabem dokládá principy hodnocení podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzovaní nemocí z povolání přenosných z člověka na člověka, které se uplatňují i u ostatních onemocnění spadajících pod stejnou položku seznamu nemocí z povolání.

Statistické údaje svědčí o tom, že onemocnění svrabem není minulostí a že je potřeba dbát zejména na prevenci. Referovaná kazuistika dokládá i to, že příznaky onemocnění mohou být nevýrazné či jsou bagatelizovány, což ztěžuje včasnou diagnostiku, včasné zavedení protiepidemických opatření event. i oficiální řešení profesionality.

Použité zkratky
ISIN – Informační systém infekčních nemocí
KHS – Krajská hygienická stanice
MKN-10 – Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů 10. revize
MZ – Ministerstvo zdravotnictví
NRNP – Národní registr nemocí z povolání
OOPP – osobní ochranné pracovní prostředky

Prohlášení
Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti se zveřejněním tématu práce.

Podpořeno grantem: IGA_LF_2023_007.

Do redakce došlo dne 11. 4. 2023.
Do tisku přijato dne 13. 4. 2023.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Markéta Holubová
Ministerstvo zdravotnictví
Palackého nám. 4
128 00 Praha 2
e-mail: marketa.holubova@mzcr.cz

Pracov. Lék., 75, 2023, No. 1–2, s. 19–24