Sledovanie a hodnotenie zdravotného stavu zamestnancov vo vybraných prevádzkach automobilového priemyslu

Overview

V našej medicínskej literatúre sa problematike poškodenia sluchu z hluku vo výrobnej sfére automobilového priemyslu v ostatných rokoch nevenuje dostatok pozornosti. Hlavným cieľom práce bolo posudzovať poruchu sluchu vo vzťahu s rizikovou prácou vykonávanou v nadmerne hlučnom prostredí dvoch výrobných závodov strojárstva na Slovensku, ktoré dodávajú rôzne komponenty pre montáž viacerým automobilovým závodom. V súbore 195 zamestnancov vo veku 37,8 ± 11,7 rokov (x ± SD) boli urobené lekárske preventívne prehliadky (LPP) charakteru vstupných LPP až s odstupom času od zahájenia práce v závodoch, v období, keď bola zahájená zmluvná spolupráca podnikov s PZS. Určenie zdravotnej spôsobilosti pre prácu, spojenú s rizikovými faktormi (u hluku zaradenie v III. a IV. kategórii rizikových prác), mohlo byť stanovené až po prvozhodnotení LPP, kedy boli odhalené okrem aktuálneho rizika hluku v uvedených závodoch anamnesticky aj práce v hluku na minulých pracoviskách zamestnancov.

V prvej skupine súboru 33 zamestnanci, muži, s vekom 44,6 ± 10,6 rokov vyrábali súčiastky motorových vozidiel a ich motorov zváraním výfukov pre automobilových veľkoodberateľov. U 9 z nich presahovala celková strata sluchu (CSS) podľa Fowlera 10 %, audiometricky bola CSS 25,3 ± 17,7 %, pričom expozícia bola u týchto mužov kombináciou 23,0 ± 5,3 ročnej práce v hluku mimo posledného pracoviska a 4,9 ± 2,0 ročnej expozície v hluku na uvádzanom poslednom pracovisku.

V druhej, vekovo mladšej skupine bolo 162 zamestnancov (87 mužov s vekom 35,4 ± 11,0 rokov a 75 žien vo veku 37,31 ± 11,7 rokov), ktorí pracovali pri tvarovaní kovov za studena prítlakom (IV. kategória pre faktor hluku), pri zváraní vytvarovaných komponentov a pri ručnom nanášaní farieb pištoľou (III. kategória). U 8 z nich (z toho 1 žena) presahovala CSS podľa Fowlera 10 %, audiometricky bola CSS 17,3 ± 7,8 %, pričom expozícia hluku v tejto skupine bola kombináciou 8,6 ± 7,3 ročnej expozície hluku mimo posledného pracoviska a 1,9 + 1,2 ročnej práce v hluku na uvádzanom poslednom pracovisku.

V celej skupine bolo pri prvovyšetrení, odhliadnuc od relatívne krátkeho obdobia expozície hluku na posledných pracoviskách, zistených 17 nedoslýchavostí s CSS podľa Fowlera nad 10–59 %; z toho 4 osoby boli následne pre kontraindikácie pre prácu v hluku z rizika hluku trvale vyradené. V jednom prípade z nich bola hlásená profesionálna choroba z hluku.

Autori upozornili na nevyhnutnosť vykonávania vstupných LPP pred nástupom do zamestnania, s príslušným dokumentovaním vystavenia rizikovým faktorom práce v minulosti. To má veľký význam pre správne určenie zdravotnej spôsobilosti k práci s ohľadom na očakávané rizikové faktory pracovného prostredia aj pre zníženie výskytu poškodenia zdravia zamestnancov. V neposlednej miere je to benefit aj pre zamestnávateľa, aby neniesol zodpovednosť za vznik choroby z povolania, dominantne z predchádzajúcich expozícií rizikovým faktorom práce.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
porucha sluchu – audiometria – hluk – BMI – fajčenie – vstupné a periodické lekárske preventívne prehliadky vo vzťahu ku práci

ÚVOD

Strojárske odvetvie patrí medzi hlavné odvetvia ekonomiky Európskej únie (EÚ). Strojárstvo je v priemyselnej výrobe EÚ-27 najväčším zamestnávateľom a tvorí takmer 18 % celkovej priemyselnej výroby. Slovenská republika patrí k tým krajinám EÚ, v ktorých pozícia strojárstva v rámci priemyselnej výroby vysoko prekračuje únijný priemer. Strojárstvo na Slovensku má i významný podiel na celkovej produkcii a zamestnanosti. Kľúčové postavenie v štruktúre slovenského strojárstva má automobilový priemysel, čo je vyjadrené kvalitou, produktivitou, inovatívnymi technológiami [4].

Pri výrobe súčiastok a príslušenstva motorových vozidiel a ich motorov vystupujú do popredia niekto­ré výrazne prevládajúce činnosti, ako napr. tvarovanie kovov za studena a zváranie. Dôkladnou analýzou rizík v závislosti od charakteru výrobného procesu sa vytvára lepší predpoklad aj pre sledovanie vplyvu rizikových faktorov na zdravotný stav zamestnancov. Hodnotenie pracovného zaťaženia sa v súčasnosti zameriava skôr na stav parciálneho posúdenia vplyvu jednotlivých faktorov práce, v popredí fyzického zaťaženia pohybového aparátu [8].

V hodnotení zdravotného stavu zamestnancov sa má odrážať kumulatívne pôsobenie viacerých faktorov práce z pracovného prostredia a zároveň aj zmeny zdravia, ktoré mohli vzniknúť z neprofesionálnych príčin, vplyvom rôznej geneticky podmienenej, či získanej zmeny zdravotného stavu. Aby lekárske preventívne prehliadky vo vzťahu ku práci (LPP) vykonávané Pracovnou zdravotnou službou (PZS) splnili svoje preventívne poslanie, musia presne formulovať vyjadrenia o pracovnej spôsobilosti zamestnancov pre zamestnávateľa vychádzajúc z retro- a prospektívneho posúdenia zdravotného stavu každého jednotlivca s ohľadom na očakávané, priebežne pôsobiace vplyvy na zdravie v danom pracovnom prostredí. Zamestnávateľ zároveň získava od PZS, dohliadajúcej na zdravotný stav jeho pracovného kolektívu, celkovú informáciu z LPP, aby vedel lepšie usmerňovať pracovné podmienky s cieľom ochrany a podpory zdravia, a zamedziť tak vznik chorôb z povolania.

Napriek tomu, že v SR je dlhoročne najvyššia miera vystavenia zamestnancov fyzikálnemu faktoru hluku, ročne hlásené počty profesionálnych poškodení sluchu z hluku sú nečakane malé [7]. V roku 2004 bolo na Slovensku v kategóriách rizikových prác (v III. a IV. kategórii) vystavených nadmernému hluku spolu 76.015 zamestnancov. V r. 2013 to bolo spolu 80.960 zamestnancov, z toho 9.925 vo 4. kategórii rizikových prác s faktorom nadmerného hluku. Počty ročne hlásených profesionálnych ochorení z hluku v SR v rokoch 2004–2014 sú však v pomere k týmto údajom nízke (obr. 1).

Ukazuje sa, že v našej medicínskej literatúre sa problematike poškodenia sluchu z hluku ani vo výrobnej sfére automobilového priemyslu zatiaľ nevenuje dostatok pozornosti. Ojedinele publikované podnetné štúdie sledovania vplyvu fyzikálnych faktorov hluku, vibrácií na zdravotný stav pracovníkov pochádzajú v ostatnom období od nezdravotníckych autorov [1, 11]. Zložitejšiu diferenciálnu diagnózu percepčnej poruchy sluchu pri lisovaní sklených dosiek vo firme zaoberajúcej sa výrobou vnútorného vybavenia automobilov, kde napokon cestou Krajskej hygienickej stanice nebola potvrdená nadmerná expozícia hluku, opísali r. 2014 Jílková a Machartová [5].

Cieľom tejto práce preto bolo popri celkovom hodnotení zdravotného stavu zamestnancov vo výrobných závodoch strojárstva, dodávajúcich rôzne komponenty pre montáž automobilovým závodom, zisťovanie a hodnotenie porúch sluchu.

MATERIÁL A METÓDY

Autori v súbore 195 zamestnancov vo veku od 20 do 64 rokov sledovali a hodnotili zdravotný stav zamestnancov dvoch výrobných závodov automobilového priemyslu evidovaných v profesii operátor. V 1. skupine bolo 33 zamestnancov (mužov), v 2. skupine bolo 162 zamestnancov (87 mužov a 75 žien).

Lekárske preventívne prehliadky vo vzťahu k práci boli vykonané v súlade s Odborným usmernením MZ SR o náplni LPP vo vzťahu k práci č. 10525/2010--OL, platným v období predloženej štúdie (poznámka autorov: od 1. 2. 2014 je v platnosti Odborné usmernenie MZ SR č. S05281-OZS-2013), a to pred zaradením na výkon práce, v pravidelných intervaloch počas výkonu práce, pri podozrení na profesionálne ohrozenie zdravia, pri kontrolnom sledovaní vybraných ukazovateľov zdravotného stavu v súvislosti s prácou a pri skončení práce [8, 9].

Metódami práce boli deskriptívna analýza a štatistické spracovanie získaných údajov. Pri porovnávaní výsledkov bol použitý Studentov test pre nezávislé súbory, Mann-Whitneyho test a Chí-kvadrát test.

VÝSLEDKY

A. Charakteristika faktorov práce a pracovných podmienok vo výrobných závodoch automobilového priemyslu

V prvej skupine zamestnanci trojzmennej prevádzky vyrábali súčiastky a príslušenstvo motorových vozidiel a ich motorov zváraním výfukov pre automobilových veľkoodberateľov. Z hľadiska zdravotných rizík zamestnanci vykonávali rizikovú prácu 3. kategórie, pri ktorej boli vystavení účinkom hluku a zváračských pevných aerosólov. Okrem rizikových faktorov boli zamestnanci pod vplyvom fyzickej záťaže s prevažne dynamickou a staticko-dynamickou zložkou vrátane manipulácie s bremenami v 2. kategórii. S ohľadom na fyzickú záťaž zamestnanci pravidelne rotovali medzi jednotlivými pracovnými pozíciami v skrátených časových úsekoch cca po 4 hodinách práce, a to na pracoviská vždy s nižšou hmotnosťou manipulovaných bremien. Preventívnym opatrením z hľadiska ručnej manipulácie s bremenami bolo uprednostňovanie zamestnancov mladších ako 49 rokov pri výbere do zamestnania. Zamestnanci na tomto pracovisku vykonávali prácu so značným rozptylom – od 0,5–7 rokov. Denná expozícia faktorom práce a pracovného prostredia bola v 8-hodinovej pracovnej zmene 395 minút. Zamestnanci pri svojej práci používali osobné ochranné pracovné prostriedky (OOPP): zátkové chrániče sluchu, zváračskú masku, ochranné okuliare, zváračskú zásteru, rukávniky, kamaše a kožené rukavice.

Zamestnanci 2. skupiny pracovali v trojzmennej prevádzke pri tvarovaní kovov za studena prítlakom, v dvojzmennej prevádzke pri zváraní vytvarovaných komponentov a v jednozmennej prevádzke pri ručnom nanášaní farieb pištoľou. Z hľadiska rizikových prác boli vystavení expozícii hluku v 3. a 4. kategórii, fyzickej záťaži – dlhodobému nadmernému a jednostrannému zaťaženiu (DNJZ) v 3. kategórii, karcinogénnym a mutagénnym faktorom – pri bodovom zváraní v 3. kategórii (2 zamestnanci na zmene) a faktorom spôsobujúcim vznik profesionálnych kožných ochorení (petrolej ako súčasť farby) v 3. kategórii (3 zamestnanci na zmene). Denná expozícia zamestnancov faktorom práce a pracovného prostredia z celkového 8-hodinového pracovného času bola 420 minút. Zamestnanci tejto skupiny vykonávali prácu v intervale od 0,5 roka do 6 rokov. V čase hodnotenia pri práci používali OOPP na ochranu sluchu – ­zátkové tvarovateľné chrániče, ochrannú kombinézu, respirátor, ochranné rukavice, okuliare, ochrannú masku a zváračskú zásteru.

Po zahájení spolupráce PZS so zamestnávateľmi oboch sledovaných zamestnaneckých skupín, boli až po odhalení rizikových prác v 1. skupine od r. 2010 a od r. 2009 aj v 2. skupine vykonané u všetkých zamestnancov prvé LPP, charakteru vstupných lekárskych prehliadok. Pre podozrenie na poruchu sluchu bolo urobené ušné otoskopické a audiometrické vyšetrenie s výpočtom percenta celkovej straty sluchu podľa Fowlera (% CSS), pri vystavení vibráciám bola urobená chladová ­skúška. U operátorov zvárania boli hodnotené RTG snímky pľúc, základné spirometrické vyšetrenie vrátane prietok-objemových kriviek, EKG a kompletné fyzikálne vyšetrenie vrátane orientačného vyšetrenia funkcie zrakového aparátu. V prípade aktualizácie zváračských preukazov bolo u operátorov zvárania urobené aj kompletné oftalmologické vyšetrenie. LPP boli následne vykonávané v pravidelných intervaloch.

B. Sledovanie a hodnotenie zdravotného stavu

Základná charakteristika súboru po rozdelení na skupiny, s údajmi o počtoch zamestnancov, veku, hmotnosti a Body mass indexe – BMI (x ± SD), o poč­toch a percente fajčiacich v každej skupine je v tabuľke 1. V 1. skupine zamestnancov boli len muži, v druhej 162-člennej skupine boli zamestnanci oboch pohlaví. Polovica zamestnancov celého súboru fajčila. Priemerný denný počet vyfajčených cigariet u zamestnancov oboch závodov bol takmer identický (12,55 vs. 12,44 cigariet denne). V 2. skupine u mužov aj u žien bol však podiel fajčiacich vyšší v porovnaní so skupinou mužov 1. skupiny (p < 0,01). Vekovo starší muži z 1. skupiny (v priemere o 9,2 rokov) v porovnaní s podskupinou mužov z 2. skupiny, mali priemernú hmotnosť vyššiu o 8,4 kg (p < 0,001). Aj ich priemerná hodnota BMI bola v porovnaní s mladšími mužmi z 2. skupiny vyššia (p < 0,01).

V tabuľke 2 sú údaje o počtoch zamestnancov z 1. a 2. skupiny, u ktorých bola zistená nedoslýchavosť s CSS podľa Fowlera nad 10 %, s údajmi o ich priemernom veku a predchádzajúcej, anamnesticky zisťovanej expozícii nadmernému hluku a expozícii hluku na poslednom, terajšom pracovisku, s uvedením percentuálnej CSS straty sluchu podľa Fowlera pri audiometrii.

CSS podľa Fowlera nad 10 % (najviac 59 %) bola zistená spolu u 17 zamestnancov sledovaných závodov. Podskupina nedoslýchavých z prvej skupiny v porovnaní s 2. skupinou bola staršia (p < 0,01), s dlhšou expozíciou hluku na predchádzajúcich pracoviskách aj na terajšom pracovisku (p < 0,01) a percentuálna CSS podľa Fowlera bola tiež vyššia (p < 0,05).

V podskupinách nedoslýchavých zamestnancov s CSS nad 10 % nebola zistená štatisticky významná korelácia medzi percentuálnou stratou sluchu a vekovým faktorom, ani korelácia percenta straty sluchu s rokmi expozície v hluku.

Štyria zamestnanci s kontraindikáciami pre prácu v hluku boli z rizika hluku trvale vyradení:

• 40-ročný zamestnanec, od detstva s dg. prevodovo percepčná nedoslýchavosť (v 12 rokoch CSS už 44 %), pri prvovyšetrení v rámci LPP s CSS 59 %, amblyopia o. dx. zákaz aj práce zvárača;
• 43-ročná zamestnankyňa s dg. hypertonická choroba II, diabetes mellitus, anxiózna porucha s tentamen suicidii v minulosti, s CSS 25 %;
• 40-ročná zamestnankyňa s dg. tympanoskleróza, hypacusis mixta s CSS 33,6 %;
• 50-ročný zamestnanec bol na prvovyšetrení PZS až po 4 rokoch práce (!) v závode 1, mimo posledného pracoviska robil predtým 25 rokov v hluku ako zvárač a zámočník. Pri LPP bola zistená ľahšia toxická hepatopatia, CSS bola 51 % percepčného charakteru. Bol poslaný na Kliniku pracovného lekárstva a toxikológie UNM Martin, kde po obdržaní hygienického prieskumu, ktorý potvrdil 30-ročnú prácu v nadmernom hluku, bola hlásená choroba z povolania – porucha sluchu z hluku.

U skupiny 17 zamestnancov s CSS nad 10 % boli ďalšími dg. 4 x hypertonická choroba I-II v liečbe, 7 krát hepatopatia s ľahkou biochemickou pozitivitou, v troch prípadoch diabetes mellitus II v kompenzovanom stave.

Výsledky spirometrie, RTG snímok pľúc u zváračov svedčili pre fyziologický nález. EKG u jedného 57-ročného pacienta odhalil silentnú formu ischemickej srdcovej choroby (bola odporučená zmena pracovnej náplne), v ostatných prípadoch išlo o veku primerané záznamy. Kožné ochorenia sme nezaznamenali. Výsledky prvých ani opakovaných oftalmologických vyšetrení u zváračov, s výnimkou jedného zistenia amblyopie pravého oka, neboli dôvodom pre zmenu v pracovnom zaradení.

DISKUSIA

Lekári PZS hodnotili zdravotný stav zamestnancov, ktorí predtým už často viac rokov pracovali v riziku hluku, eventuálne v riziku iných faktorov pracovného prostredia. Doklady o eventuálnej poruche sluchu sa v zdravotnej dokumentácii nenachádzali. Na zodpovedné posudzovanie profesionálnej nedoslýchavosti by mali byť k dispozícii aj retrospektívne údaje o práci v expozícii nadmernému hluku a stratách sluchu [3].

Autori zistili, že niektorí pracovníci vykonávali aj u terajšieho, posledného zamestnávateľa bez cielenej vstupnej LPP rizikové práce, napriek tomu, že boli pre zdravotné kontraindikácie jednoznačne nespôsobilí pre ich výkon (napr. v hluku, pri dvíhaní bremien, v nočných zmenách). Na nebezpečie úrazu u jednookých pacientov poukázal Jurečka [6], uviedol, že považuje ich zaradenie do rizikových povolaní so zvýšeným rizikom úrazu oka za krajne nevhodné. Aj my sme v prípade zistenia pravostrannej amblyopie vyradili pri prvovyšetrení tohto pacienta z práce zvárača.

Na základe anamnestických údajov – retrospektívnej pracovnej anamnézy zaznamenanej lekárom PZS do ambulantnej zdravotnej dokumentácie pri LPP od zamestnancov (pracovné činnosti, rizikové faktory, podniky) bolo možné autormi len orientačne odhadnúť u sluchovo narušených zamestnancov predchádzajúce roky vystavenia nadmernej hlučnosti. Z týchto príčin sa nedalo potvrdiť, že by nedoslýchavosť vznikla len následkom relatívne krátkotrvajúcich ostatných expozícií hluku u súčasných zamestnávateľov. Možný vplyv hluku v mestských lokalitách, zmeny jeho vývoja študovali Vandasová et al. [12], akceptovať škodlivosť mimopracovného hluku na sluch v súčasných podmienkach je problematické [3]. Zistili sme, že zamestnanci zo sledovaných výrobných závodov neboli mimopracovne vystavení rozdielne hlučnému prostrediu v sledovanom období, obývali obdobné lokality.

Prekvapilo, že napriek tomu, že zamestnanci boli v priemere v strede produktívneho vekového obdobia, ani po cielených otázkach neuvádzali ťažkosti zo strany pohybového aparátu končatín ani chrbtice. Lokálna chladová skúška bola u všetkých zamestnancov v riziku vibrácií negatívna. Digitálna pletyzmografia zatiaľ na Slovensku nepatrí medzi základné vyšetrenia v rámci odborného usmernenia MZ SR [10]. Základné hematologicko-biochemické vyšetrenia nesvedčili pre zápalový proces, kyselina močová v sére bola v norme. V ambulantnej dokumentácii boli u obéznych častejšie údaje o hyperlipidémii. Kompenzovaný diabetes mellitus nebol kontraindikáciou pri určovaní zdravotnej spôsobilosti u sledovaných zamestnancov v súhlase s poznatkami literatúry [9]. V rámci LPP po anam­nesticko-fyzikálnom vyšetrení nevznikla indikácia pre ďalšie doplňujúce vyšetrenia. Reumatické faktory sme nestanovovali.

Pri dnešných problémoch nájsť a udržať si pracovnú pozíciu nemožno vylúčiť, že sa u niektorých zamestnancov mohli uplatniť aj disimulačné tendencie z obavy o stratu práce.

Významný nárast hmotnosti a BMI u vekovo významne staršej 1. skupiny v porovnaní s hmotnosťou a BMI u mladších mužov 2. skupiny autorov zvlášť neprekvapil. Možno, že parciálnu úlohu zvýšenej telesnej hmotnosti tu mohol zohrať aj nižší počet fajčiarov v 1. skupine, ako výsledok protifajčiarskej edukácie v tomto závode, pričom sa uvádza, že zanechanie fajčenia prechodne môže viesť k nárastu hmotnosti o niekoľko kilogramov [2]. Nárast hmotnosti okolo 45. roku života však môže byť určitým upozornením na nutnosť klásť aj v rámci aktivít PZS väčší dôraz na edukáciu osvojenia si správnejšieho životného štýlu, stravovacích zvyklostí a optimálnejšej fyzickej aktivity práve v daných vekových hraniciach, kedy sa akceleruje zvyšovanie telesnej hmotnosti.

ZÁVER

Ochrana pred pôsobením nadmerného hluku spočíva v technologických, technických a organizačných opatreniach, používaní OOPP a v zdravotníckej prevencii.

1. Autori odhalili, že pri zahájení výroby v sledovaných závodoch boli bez vstupných LPP zaradené do rizikovej práce aj osoby so zdravotnými kontraindikáciami. V priebehu prvých LPP vykonaných cestou PZS bolo preto u niektorých zamestnancov až dodatočne rozhodnuté, že nesmú byť vystavení škodlivej práci. V jednom prípade, po objektivizácii 30 rokov práce v nadmernom hluku u viacerých zamestnávateľov, bola hlásená profesionálna porucha sluchu z hluku.
2. U 17 zamestnancov bola zistená CSS nad 10 % podľa Fowlera, s hornou hranicou až 59 %. Ich priemerný vek bol významne vyšší v porovnaní s ostatnými zamestnancami v oboch sledovaných skupinách.
3. Zamestnanci s nedoslýchavosťou nad 10 % CSS anamnesticky uviedli až v 15 prípadoch viac­ročný podiel rokov práce v rôznych predchádzajúcich zamestnaniach v nadmernom hluku. Z tohto obdobia neboli v zdravotnej dokumentácii vyšetrenia sluchového aparátu.
4. V sledovaných skupinách nedoslýchavých nebol potvrdený vzťah CSS v percentách k veku, ani rokom expozície na terajších alebo predchá­dzajúcich nadmerne hlučných pracoviskách.
5. Akcelerovaný nárast hmotnosti a BMI u vekovo staršej 1. skupiny v porovnaní s mladšími zamestnancami 2. skupiny je upozornením na nutnosť zvýšenia edukačných aktivít smerujúcich k úpravám životného štýlu v inkriminovanom vekovom období medzi 35.–45. rokom života.

Do redakce došlo dne 14. 12. 2015.

Do tisku přijato dne 21. 12. 2015.

Adresa pre korešpondenciu:

RNDr. Mária Hrušková, PhD., MPH

ŽILPO, s. r. o., PZS

Vysokoškolákov 31

010 08 Žilina

Slovenská republika

e-mail: pzs@zilpo.sk