Analýza pracovní zátěže sester na ortopedicko-traumatologickém pracovišti

Cílem studie bylo vyhodnotit pracovní zátěž sester na různých typech oddělení ortopedicko-traumatologického pracoviště.

Studie proběhla jako dotazníkové šetření, jehož se zúčastnilo 40 sester 5 oddělení kliniky (jednotka intenzivní péče, oddělení septické ortopedie, traumatologie, oddělení elektivní ortopedie, doléčovací oddělení). Z každého oddělení se do šetření zapojilo 8 sester, vždy dvě v průběhu denní a dvě v průběhu noční směny v běžném pracovním dni (čtvrtek) a víkendovém dni (sobota) téhož pracovního týdne.

Největší časový úsek v průběhu denní, noční i víkendové služby vyžadovala základní ošetřovatelská péče (7–21 %), další péče vyžádaná pacientem (7–24 %) a podávání léčivých přípravků (11–28 %), avšak rozdíly v těchto sledovaných parametrech mezi jednotlivými odděleními byly značné. Převazy trvaly nejdéle na septickém oddělení (9 % času denní směny), nejvíce administrativy bylo na oddělení elektivní ortopedie (23 % času noční směny), měření fyziologických funkcí vyžadovalo nejméně času na jednotce intenzivní péče díky přístrojovému monitorování pulzu a krevního tlaku. Rozdíly bylo možné pozorovat při porovnání denní a noční směny a při porovnání pracovního a víkendového dne.

Porovnání pracovní zátěže sester zařazených na jednotlivá oddělení ortopedicko-traumatologického pracoviště prokázalo, že časová dotace jednotlivých činností sester závisí na zaměření lůžkového oddělení.

Klíčová slova:
pracovní zátěž – typy činností

ÚVOD

Sestra je hlavním nositelem ošetřovatelské péče a vedle obvyklých lidských vlastností (trpělivost, laskavost, schopnost naslouchat, ochota pomáhat, péče o interpersonální vztahy) se od ní očekává vysoká odbornost podložená celoživotním vzděláváním a fyzická zdatnost téměř na hranici sportovní výkonnosti [1–3]. V souvislosti s tím je v posledních letech patrný výrazný nárůst požadavků na kvalitu fyzické i psychické odolnosti sestry [4–6]. Je však zřejmé, že různé pracovní zařazení sestry vyžaduje poněkud odlišnou kombinaci jejích vlastností. Na chirurgických pracovištích jsou standardně rozeznávány tři zásadně odlišné posty (ambulance, oddělení, sál), na kterých je rozdílná pracovní zátěž sestry a v rámci její vysoké odbornosti jsou patrné i rozdíly ve specializaci [5, 6]. Všimli jsme si však, že i při srovnání jednotlivých lůžkových oddělení, která jsou zaměřená na péči o odlišné skupiny pa­cientů, je pracovní zátěž sester různá. Provedli jsme proto dotazníkovou studii zaměřenou na posouzení pracovní zátěže sester na různých typech oddělení ortopedicko-traumatologického pracoviště.

SOUBOR A METODIKA

Soubor respondentek

Dotazníkového šetření se zúčastnilo 40 sester z pěti oddělení naší kliniky, z každého oddělení se do šetření zapojilo 8 sester, vždy dvě v průběhu denní a dvě v průběhu noční směny v běžném pracovním dni (čtvrtek) a víkendovém dni (sobota) téhož pracovního týdne.

Charakteristika pracovního zařazení respondentek

Každé oddělení kliniky je specializované na péči o pacienty s jinými onemocněními:

1. jednotka intenzivní péče (v tabulce jako JIP) poskytuje péči pacientům bezprostředně po operacích a závažných úrazech a pacientům se život ohrožujícími komplikacemi;
2. oddělení septické ortopedie (v tabulce jako Septika) je zaměřené na péči o pacienty s infekčními komplikacemi po operacích a úrazech, o pacienty se závažnými lokálními problémy infekčního charakteru (dekubity, bércové vředy) a dále o pacienty s primárními infekčními onemocněními pohybového aparátu (hnisavé artritidy, osteomyelitidy);
3. na traumatologickém oddělení (v tabulce jako Traumatologie) probíhá péče o pacienty po úrazech;
4. na oddělení elektivní ortopedie (v tabulce jako Ortopedie) jsou přijímáni pacienti k plánovaným operačním výkonům (endoprotetika velkých kloubů, osteotomie, artroskopické operace, spondylochirurgické výkony);
5. doléčovací oddělení (v tabulce jako Rehabilitace), kam jsou překládání pacienti ze čtyř výše uvedených oddělení po zvládnutí první pooperační fáze s odstupem tří až šesti dní po operaci.

Metoda získávání údajů

Základem šetření byl vlastní dotazník, který obsahoval 11 okruhů pracovních činností běžně vykonávaných sestrami. Respondentky měly zapsat časové úseky, po které se v průběhu pracovní směny věnovaly uvedeným činnostem. Sledované činnosti byly tyto:

1. základní ošetřovatelská péče (zajištění osobní hygieny na lůžku, polohování pacienta, kompletní přestlání lůžka, podávání tekutin);
2. další péče vyžádaná pacientem (doprovod na WC, vynesení močové lahve nebo podložní mísy, kryoterapie, podávání informací);
3. převazy (asistence při převazech operační rány nebo odstraňování drénů, převazy chronických ran a kožních defektů, převazy dekubitů a bércových vředů);
4. péče o invazivní vstupy (zavedení permanentního močového katétru u ženy, asistence při zavádění permanentního katétru u muže, výplach permanentního katétru, odstranění permanentního katétru, zavedení a odstranění permanentního žilního katétru, převaz a odstranění centrálního žilního katétru);
5. podávání léčivých přípravků (podávání perorálních léků, aplikace injekcí intramuskulárně a intravenózně, aplikace infuze a antibiotik, aplikace léčivých přípravků per rectum, aplikace kyslíkové terapie);
6. odběr biologického materiálu (odběry krve, moči, sputa a odpadu do drénů);
7. měření fyziologických funkcí (měření krevního tlaku a pulsu, měření tělesné teploty, natočení elektrokardiografické křivky);
8. příjem pacienta a předoperační příprava (příjem pacienta na oddělení, uložení a seznámení s oddělením, holení operačního pole, poučení pacienta, sepsání ošetřovatelské dokumentace);
9. práce mimo oddělení (odvezení pacienta na operační sál, přivezení pacienta z operačního sálu, převzetí pacienta z jednotky intenzivní péče, doprovod pacienta na rentgenová a další vyšetření);
10. administrativní činnost (vedení ošetřovatelské dokumentace, vedení účtů a vykazování výkonů, překlad pacienta na jiné oddělení),
11. jiné (kontakt se sociální pracovnicí nebo nutričním terapeutem, asistence při rehabilitaci, plnění denního harmonogramu, péče o převazový vozík, příprava nástrojů ke sterilizaci, péče o mrtvé tělo, přestávka věnována občerstvení).

Zpracování získaných údajů

Údaje získané z dotazníků byly přepočteny na poměrná čísla a ta byla zaznamenána do tabulky, aby tím byla přehledně zdokumentována rozdílnost pracovní zátěže sester na různých odděleních i rozdílnost zátěže na jednotlivých odděleních v rámci denní a noční směny a v rámci pracovního a víkendového dne.

VÝSLEDKY

Detailní výsledky jsou uvedeny v tabulce 1. Největší časový úsek v průběhu denní, noční i víkendové služby vyžadovala základní ošetřovatelská péče (7–21 %), další péče vyžádaná pacientem (7–24 %) a podávání léčivých přípravků (11–28 %), rozdíly v těchto sledovaných parametrech mezi jednotlivými odděleními jsou z tabulky patrné.

Dále jsou patrné rozdíly u činností charakterizujících zaměření jednotlivých oddělení. Tak například nejvyšší časovou dotaci u převazů vykázalo septické oddělení, nejvyšší zatížení administrativou bylo na oddělení elektivní ortopedie, nejnižší podíl měření fyziologických funkcí bylo zaznamenáno na jednotce intenzivní péče.

Rozdíly bylo možné pozorovat i při porovnání pracovních činností v průběhu denní a noční směny (na oddělení elektivní ortopedie tvořila nejvyšší podíl práce sester noční směny administrativa, která ve srovnání s denní směnou vyžadovala více než dvojnásobnou časovou dotaci).

Konečně byly rozdíly zaznamenány i při porovnání pracovního a víkendového dne, kdy například na oddělení elektivní ortopedie vyžadovalo měření fyziologických funkcí v pracovním dnu o 50 % více časové dotace než na témže oddělení o víkendu.

DISKUSE

Dostatečný počet kvalifikovaných sester na lůžkových odděleních, úroveň jejich vzdělání a dostatečná erudice ovlivňují kvalitu poskytované péče v konkrétním zdravotnickém zařízení [7, 8]. V souvislosti s tím však musíme konstatovat, že specializace a erudice sester je odlišná na různých pracovištích zdravotnického zařízení. Je nepochybné, že existují rozdíly v pracovních činnostech sester na neurochirurgickém, kardiochirurgickém či otorinolaryngologickém oddělení. Avšak existují rozdíly v pracovní činnosti a zátěži sester různých částí jednoho chirurgického pracoviště (ambulance, lůžkové oddělení, operační sál). Navíc nelze opomenout ani fakt, že mohou existovat rozdíly v pracovní zátěži sester pracujících na různých typech lůžkových oddělení v rámci jednoho chirurgického pracoviště. Právě na tento problém byla zaměřená naše studie.

Pokusili jsme se získat co nejreálnější obraz pracovní náplně sester na jednotlivých odděleních, proto jsme vybrali dva dny (čtvrtek a sobotu téhož týdne) a na všech odděleních současně provedli šetření vždy u dvou sester denní a dvou sester noční směny. Výběr čtvrtka a soboty zajistil, že žádná sestra nevyplňovala dotazník opakovaně (rozpis služeb neumožňuje, aby stejná sestra pracovala ve čtvrtek i v sobotu). Za slabinu studie považujeme nemožnost přesného statistického vyhodnocení získaných údajů, které jsou členěny do 11 kategorií podle typu pracovní činnosti. Avšak našim cílem nebylo přesně určit statistické rozdíly, pouze upozornit na existenci rozdílů v časové dotaci při vykonávání jednotlivých typů pracovních činností. Nepoužili jsme standardizované dotazníky mapující fyzickou (Meister) či psychickou (Burnout Measure) zátěž sestry, jelikož našim cílem bylo vymezit jednotlivé činnosti tak, aby odpovídaly práci sester na našich odděleních.

První dvě sledované činnosti (základní ošetřovatelská péče, další péče vyžádaná pacientem) spotřebovaly 15–45 % pracovního času. Přitom v obou položkách byla řada činností, které by bylo možné svěřit pomocnému personálu v případě jeho dostatečného počtu v jednotlivých směnách (pomoc při zajištění osobní hygieny na lůžku, přestlání lůžka, podávání tekutin, doprovod na WC, vynesení močové lahve nebo podložní mísy). Řešení tohoto problému je manažerské, dostatek pomocného personálu šetří práci sestrám a jistě tím může ušetřit i počet sester ve směně, a tedy i náklady na jejich kvalifikovanou práci. Avšak podobné problémy jsou obecné a byly referovány i ve studii zahrnující informace z více než 700 nemocnic ve vyspělých zemích (USA, Kanada, Německo), které sledovaly podíl nekvalifikované práce vykonané sestrou [1].

Při práci na jednotce intenzivní péče převažuje ošetřovatelská péče (sloupce 1 a 2) a podávání léků (sloupec 5). Sestry v průběhu dne vykonávají i jiné činnosti, ale ve srovnání se sestrami z jiných oddělení méně převazují (většina pacientů opouští JIP den po operaci ještě před prvním převazem operační rány) a méně se věnují administrativě (příjem a propuštění pacienta z jednoho oddělení na druhé v rámci kliniky jsou administrativně méně náročné než příjem pacienta k hospitalizaci či jeho dimise). Zajímavé je, že na JIP je věnováno měření fyziologických funkcí (sloupec 7) méně času než na ostatních odděleních. To je samozřejmě způsobeno tím, že všichni pacienti na JIP jsou kontinuálně monitorováni, takže čas věnovaný ručnímu měření pulsu či krevního tlaku prováděné sestrami na oddělení u sester na JIP odpadá.

Při práci na oddělení septické ortopedie rovněž dominuje ošetřovatelská péče (sloupce 1 a 2). Podíl času věnovaný podávání léčivých prostředků (sloupec 5) a čas věnovaný převazům (sloupec 3) je na tomto oddělení nejvyšší ve srovnání s ostatními odděleními. Je to pochopitelné s ohledem na to, že převazy infekcí komplikovaných ran vyžadují více času a častější opakování než převaz dobře se hojící operační rány. A vyšší časovou dotaci samozřejmě vyžaduje i ošetření defektů kůže (dekubity, bércové vředy). Vysoká časová dotace podávání léků (sloupec 5) je způsobená tím, že většina pacientů septického oddělení dostává antibiotika, nezřídka v  kombinacích. Příprava antibiotik, jejich podání a sledování pacienta v průběhu aplikace si pak samozřejmě vyžádá poměrně významnou časovou zátěž.

Na traumatologickém oddělení je patrná vyváženost mezi všemi součástmi sesterské práce, tedy mezi ošetřovatelskou péčí (sloupce 1 a 2), podáváním léků (sloupec 5), přijímáním pacientů a jejich přípravou na sál (sloupce 8 a 9) i následného pooperačního sledování (sloupec 7). Je to oddělení, na kterém všechny činnosti sesterské práce jsou prováděny v návaznosti na kontinuální přísun pacientů po úrazech. Pobyt na jednotce intenzivní péče u pacientů s monotraumaty je omezen pouze pro pacienty vyššího věku nebo pacienty s významnou premorbiditou. Jinak celý průběh hospitalizace od příjmu a předoperační přípravy, přes pooperační sledování, péči o operační ránu a časnou rehabilitaci až k dimisi se odehrává na tomto oddělení. A právě tuto skutečnost dobře dokumentuje vyváženost časové dotace jednotlivých činností sestry.

Na oddělení elektivní ortopedie je vedle standardní ošetřovatelské péče (sloupce 1 a 2) patrný významný podíl předoperační přípravy (sloupec 8), transportu pacientů na sál (sloupec 9) a zejména pak administrativy (sloupec 10), což odpovídá tomu, že se jedná o naše hlavní příjmové oddělení (v posledních letech je přijímáno v průměru 8 pacientů k plánovaným operačním výkonům každý pracovní den). Za povšimnutí stojí fakt, že velkou část času věnovaného administrativě přesouvají sestry do noční směny (sloupec 10). Je to pochopitelné, jelikož den je naplněn jinými činnostmi.

Na doléčovacím oddělení zabírá vedle standardní ošetřovatelské péče (sloupec 1) jednoznačně nejvyšší podíl času další péče vyžádaná pacientem (sloupec 2). To odpovídá rehabilitačnímu a doléčovacímu zaměření oddělení, kde jsou hospitalizováni převážně pacienti vyššího věku (zejména po ošetření zlomeniny proximálního femuru) neschopni časného návratu do svého původního prostředí.

Rozdíly v pracovní zátěži sester v jednotlivých směnách dokumentuje problematika opouštění oddělení sestrou z důvodu odvezení pacienta na sál či na vyšetření (sloupec 9). V průběhu denní směny jsou této pracovní činnosti nejvíce exponovány sestry z JIP a z oddělení elektivní ortopedie, přitom podíl této činnosti klesá v denní službě víkendového dne a ještě více v noční službě. Je to pochopitelné a odpovídá to tomu, že přibližně tři pětiny operačních výkonů (asi 2 100 z více než 3 500 operací v roce 2014) bylo elektivních a byly provedeny v pracovních dnech v průběhu denní pracovní doby.

Dovolíme si vyjádřit jedno nepotvrditelné a intuitivní konstatování. Pozorování pracovní zátěže sester na jednotlivých odděleních kliniky a uvědomění si výrazných rozdílů v této zátěži nás dovedlo k názoru, že sestry na různých odděleních jsou svojí povahou a chováním poněkud odlišné. Nedovedeme si představit studii, která by toto tvrzení prokázala. Tím spíše, když ani není zřejmé, zda určité osobnostní typy sester si vybírají určitou kombinaci pracovní zátěže, nebo zda určitý typ pracovní zátěže modifikuje a kultivuje určité charakterové vlastnosti sestry, které se potom projevují i na jejím celkovém chování. Toto spekulativní tvrzení je však zcela mimo rámec naší studie.

V závěru diskuse ještě jedna „kacířská“ myšlenka. Chápeme, že primární vzdělání všeobecných sester má být široké a jednotné. Avšak specializační příprava sester pouze v rámci chirurgických oborů je natolik odlišná, že náhrada kvalitního specializačního vzdělávání, jak u nás po léta probíhala a dobře fungovala, současným modelem vysokoškolského všeobecného vzdělání sester v bakalářských a magisterských programech nelze považovat za faktor významně zlepšující samotnou péči o pacienty.

ZÁVĚR

Porovnání pracovní zátěže sester pracujících na jednotlivých odděleních ortopedicko-traumatologického pracoviště nám umožňuje konstatovat, že rozdíly v časové dotaci jednotlivých činností jsou výrazné a odpovídají charakteru zaměření lůžkového oddělení. Tyto rozdíly bylo možné pozorovat v rámci denní a noční směny i v rámci pracovního a víkendového dne. Navíc bylo možné určité rozdíly zaznamenat i v rámci denní, noční a víkendové směny na jednotlivých sledovaných odděleních.

Poděkování

Za podporu studie a spolupráci při sběru dat děkujeme všem zúčastněným sestrám a staničním sestrám Mgr. Martině Bartoškové, Taťjaně Chudomelové, Ivoně Šaldové, Blance Šindelářové, Bc. Martině Töpferové, Mgr. Pavle Zimové.

Do redakce došlo dne 16. 3. 2015.

Do tisku přijato dne 30. 3. 2015.

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Markéta Loskotová

Poděbradská 142

198 00 Praha 9

e-mail: jandeckovam@fnkv.cz