Hypertenzní choroba a zdravotní způsobilost k práci

Jednou z legislativně daných pracovnělékařských služeb je posuzování zdravotní způsobilosti k práci, při kterém se vychází z klinického vyšetření a ze znalosti náročnosti práce a pracoviště. Autoři předkládají úvahu, kdy legislativní pojmy „závažná, respektive prognosticky závažná kardiovaskulární onemocnění“ a „chronické nemoci kardiovaskulárního systému“ naplňuje hypertenzní choroba. Za hypertenzní chorobu označujeme opakované zvýšení krevního tlaku na hodnotu nejméně 140/90 mm Hg naměřenou v ordinaci. U každého hypertonika je také třeba určit celkové kardiovaskulární riziko. Autoři popisují správnou techniku měření krevního tlaku, nezbytnou pro diagnostiku i kontrolu hypertenze. Podle názoru autorů lze pod pojem „závažné kardiovaskulární onemocnění“ zahrnout hypertenzní krizi a hypertenzi rezistentní. „Prognosticky závažné nemoci oběhové soustavy“ jsou též „závažnými kardiovaskulárními onemocněními“, kam lze zařadit hypertenzi maligní, III. stadium hypertenze a hypertenzi s přinejmenším vysokým kardiovaskulárním rizikem. Hypertenze představuje sice „chronickou nemoc kardiovaskulárního systému“, je-li však dlouhodobě korigovaná, nemusí u hypertonika s nízkým kardiovaskulárním rizikem představovat překážku zdravotní způsobilosti k práci.

Klíčová slova:
hypertenzní choroba – zdravotní způsobilost k práci – kardiovaskulární onemocnění

ÚVOD

Zákon č. 373/2011 Sb. o specifických zdravotnických službách používá nový termín pro dřívější závodní preventivní péči, a to pracovnělékařské služby [1]. Jednou z jejich hlavních náplní je posuzování zdravotní způsobilosti k práci (ZZP). To vychází na jedné straně z komplexního klinického vyšetření, tj. pracovnělékařské preventivní prohlídky zaměstnance či uchazeče o zaměstnání, na druhé straně ze znalosti náročnosti práce, daného pracoviště a pracovních podmínek na tomto pracovišti, případně též ze znalostí působení rizikových faktorů pracovního prostředí a jiných vlivů způsobujících možné poškození zdraví z práce. Klinická rozvaha nad hodnocením zdravotního stavu s ohledem na náročnost daného pracovního zařazení je těžší, pokud zjistíme u vyšetřovaného konkrétní diagnózu, nebo dokonce více diagnóz. V rozhodování by měla pomoci legislativa, která obsahuje pro některá pracovní zařazení seznam nemocí a vad, vylučující a případně omezující ZZP. Některé seznamy kontraindikací předkládají obecnější pohled v podobě skupiny nemocí, které představují absolutní či relativní kontraindikaci pro vykonávání určité práce [2]. Autoři z těchto skupin uváděných v legislativě vybrali „závažná, respektive prognosticky závažná kardiovaskulární onemocnění“ a „chronické nemoci kardiovaskulárního systému“ a uvažují, v jakých případech by bylo možno do výše uvedených skupin zařadit jednu z nejčastějších kardiovaskulárních (KV) nemocí, a to hypertenzní chorobu (HCH).

HYPERTENZNÍ CHOROBA – ROZBOR PROBLEMATIKY

HCH představuje vedle ischemické choroby srdeč­ní nejčastější chorobu KV systému, která je spolu s kouřením, dyslipidémií a obezitou (zejména abdominální) závažným rizikovým faktorem cévních mozkových příhod, ischemické choroby srdeční a ischemické choroby tepen dolních končetin. Prevalence hypertenzní choroby se v průmyslově vyspělých zemích pohybuje mezi 20–50 %, v České republice se prevalence v dospělé populaci ve věku 25–64 let – tedy v produktivním věku – pohybuje kolem 35–40 %, ve vyšších věkových skupinách však zřetelně narůstá [3, 4]. Za HCH označujeme opakované zvýšení krevního tlaku (TK) na  hodnotu 140/90 mm Hg či nad tuto hodnotu, kterou naměříme minimálně při 2 různých návštěvách v ordinaci [3, 4, 5]. TK změřený v ordinaci lékaře nazýváme též příležitostným či kazuálním TK. Definice a klasifikace jednotlivých kategorií TK měřeného v ordinaci shrnuje tabulka 1. Dříve byla HCH klasifikována podle vývojových stadií (tab. 2). Tato klasifikace sice není v současnosti mezinárodně uznávána, v České republice se však stále užívá pro předepisování lázeňské léčby a pro posudková hlediska [3, 4]. Podle etiopatogeneze lze hypertenzní chorobu rozdělit na primární či esenciální a na hypertenzi sekundární. Na ­etio­patogenezi primární hypertenze se podílí řada patogenetických mechanismů a nelze určit jednu vyvolávající příčinu. Sekundární hypertenze vzniká v důsledku jiného, přesně definovaného patologického stavu [3, 4, 6]. Diagnózu primární HCH stanovujeme vyloučením hypertenze sekundární [5]. Primární hypertenze se vyskytuje daleko častěji než hypertenze sekundární, která tvoří jen 5–10 % [3, 4, 5]. 

U každého hypertonika je třeba určit celkové KV riziko, které spolu s hodnotou TK určuje jak načasování a volbu medikamentózní léčby, tak hodnotu TK, které chceme dosáhnout, tedy hodnotu cílovou. Je známo, že se hypertenze a metabolické rizikové faktory navzájem potencují a současně zvyšují celkové KV riziko více, než odpovídá součtu rizik jednotlivých komponent. Celkové KV riziko se udává v těchto kategoriích: nízké, střední, vysoké a velmi vysoké. Odborná česká doporučení vycházejí z projektu SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation Project), který umožňuje na základě znalosti pohlaví, věku, hodnoty systolického TK, celkového cholesterolu (či poměru celkového a HDL-cholesterolu) a kuřáckých návyků určit riziko fatálního KV onemocnění v následujících 10 letech. Hodnoty KV rizika jsou vyšší než hodnoty odečtené z tabulky SCORE u osob, které se věkem přibližují vyšší věkové kategorii, u osob s preklinickými známkami aterosklerózy, u osob s pozitivní rodinnou anamnézou KV onemocnění, u osob s nízkou koncentrací HDL-cholesterolu, u osob s hypertriglyceridémií, u osob s porušenou glukózovou tolerancí a u obézních či fyzicky inaktivních osob. Za vysoké KV riziko je považovaná hodnota vyšší či rovna 5 %, za velmi vysoké hodnota vyšší či rovna 10 %. Nemocní s již manifestním KV či renálním onemocněním, diabetici 2. typu a diabetici 1. typu se zvýšenou mikroalbuminurií jsou považováni automaticky za nemocné s vysokým KV rizikem, při kombinaci více takovýchto rizikových faktorů pak mají tito nemocní KV riziko velmi vysoké [3, 4, 5]. U nemocných uvedených výše se tedy tabulky SCORE nepoužívají. Olomoučtí autoři doporučují zavedení stanovení KV rizika pomocí tabulek SCORE jako nedílnou součást pracovnělékařských preventivních prohlídek [7].

Pro diagnostiku i sledování nemocných s hypertenzní chorobou je nezbytně nutné znát a aplikovat správnou techniku měření TK. Jako zlatý standard pro měření kazuálního TK se stále používá rtuťový tonometr s přiměřeně dlouhou a širokou manžetou [3]. V současné době jsou však tyto přístroje vzhledem k možné kontaminaci životního prostředí rozlitou rtutí nahrazovány přístroji s aneroidem či přístroji elektronickými, v některých evropských zemích jsou rtuťové přístroje již dokonce zakázány [5]. Každý přístroj musí být validizován a jeho přesnost musí být pravidelně kontrolována [3, 6]. Přístroj s aneroidem je ve srovnání se rtuťovým manometrem méně přesný [5]. Z důvodu nepřesnosti nejsou též doporučovány digitální přístroje měřící TK na prstech nebo na zápěstích [3, 4, 5]. Součástí tonometru je rtuťový či aneroidní manometr a nafukovací systém, k auskultaci tzv. Korotkovových fenoménů užíváme fonendoskop. Součástí nafukovacího systému je manžeta vyráběná v různé délce i šířce. Volba manžety je velice důležitá. Pokud použijeme úzkou manžetu u osoby s paží o velkém obvodu, odečteme arteficiálně vyšší hodnoty TK, pokud použijeme naopak širokou manžetu u osoby s paží o malém obvodu, získáme hodnoty arteficiálně nízké. Každý lékař léčící hypertenzi by měl mít k dispozici kromě manžety „dospělé“ (šíře 13 cm a délky 30 cm), též manžetu „velkou dospělou“ (šíře 16 cm a délky 38 cm), nejlépe však i „malou dospělou“ (šíře 10 cm a délky 24 cm). Dolní okraj manžety přiložené na paži má dosahovat 1–2 cm nad kubitální jamku, membránu fonendoskopu pak přikládáme pod dolní kraj manžety nad brachiální arterii [5]. Osoba, u které TK měříme, musí nejméně 5–10 minut klidně sedět, s nohama na podlaze, svou paži má mít podepřenou tak, aby nasazená manžetou dosahovala úrovně srdce [5, 6]. Třicet minut před měřením by vyšetřovaná osoba neměla cvičit, kouřit a požívat kofein [6]. Horní končetinu, na které TK měříme, nemá svírat žádný pevný oděv. Sloupec rtuti musí být ve svislé poloze, manžetu nafukujeme tak, aby došlo k okluzi brachiální arterie. Vzduch je z manžety vypouštěn rychlostí 2–3 mm/s, při prvním objevení se Korotkovových fenoménů odečítáme systolický TK a při jejich vymizení pak diastolický TK [3, 4, 5]. U hypertoniků a seniorů můžeme zjistit přechodné vymizení Korotkovových fenoménů, což nazýváme auskultační mezerou či „gapem“ [3, 4, 5]. Při první návštěvě nemocného měříme TK na obou pažích, při kontrolách pak měříme TK na té paži, na které byl při vstupním vyšetření naměřen TK vyšší [2, 3]. „Screeningově“ měříme TK na pravé paži [6]. U hypertoniků měříme TK při každé návštěvě 3krát a řídíme se průměrem z 2. a 3. měření. Měření opakujeme v intervalu 1–2 minut. Hodnota TK získaná prvním měřením bývá obvykle nejvyšší, naproti tomu rozdíl mezi 2. a 3. měřením bývá jen minimální. První měření nebereme proto v úvahu a řídíme se průměrem ze 2. a 3. měření [3, 4, 5]. Při prvním měření měříme TK vsedě i ve stoje a na obou horních končetinách. Rozdíl hodnot TK na horních končetinách do 10 mm Hg je považován za fyziologický, pokud takovýto rozdíl zachytíme, měříme při dalších vyšetřeních TK na paži, kde byla zachycena hodnota vyšší. Nalezneme-li rozdíl hodnot TK na horních končetinách vyšší než 10 mm Hg, pomýšlíme na koarktaci aorty, na stenózu či uzávěr některé periferní tepny či dokonce na disekci aorty [6]. Měření TK vstoje je důležité zejména u starších hypertoniků a hypertoniků s diagnózou diabetes mellitus, neboť u těchto skupin se častěji objevuje ortostatická hypotenze. Měření provádíme vstoje po jedné, respektive 5 minutách vzpřímené polohy, manžetu tonometru umísťujeme opět do úrovně srdce a paži podepíráme jako při měření vsedě. U mírné hypertenze toto měření opakujeme v rozmezí 1–3 měsíců, u hypertenze závažné dříve [3]. U většiny osob ve vzpřímené poloze systolický TK o několik mm Hg klesá a diastolický TK o několik mm Hg stoupá. Pokles systolického TK je častější u osob se systolickou hypertenzí, pokles nad 10 mm Hg byl pozorován u 10 % osob nad 65 let věku. To je důvodem, proč by měl být TK měřen u starších osob ve vzpřímené poloze rutinně ještě před zahájením antihypertenzní terapie [5]. U starších nemocných může být též stanovena diagnóza HCH mylně, mluvíme pak o „pseudohypertenzi“. Stane se to díky tomu, že starší nemocní mají sklerotické a kalcifikované tepny, brachiální arterie je hmatná i při maximálním nafouknutí manžety a změřený TK je pak nadhodnocen. Starší nemocní mají obecně TK labilní, proto je vhodné před stanovením diagnózy hypertenzní choroby získat více hodnot kazuálních TK. U nemocných s arytmií, např. s fibrilací síní, je potřeba při měření TK vzduch z manžety vypouštět pozvolna a provést několik měření, neboť systolický TK za těchto okolností velice kolísá [5]. Kazuální TK kontrolujeme u stabilizovaných hypertoniků jednou za 3 měsíce; na začátku léčby, při změně léčby a u komplikovaných či nevyrovnaných stavů pak jednou za 4–6 týdnů. U stabilizovaných hypertoniků s nízkým celkovým KV rizikem lze však kontroly provádět 2krát ročně [3, 4]. Kromě měření TK v ordinaci si nemocný může měřit TK také samostatně, v domácích podmínkách. Při domácím měření jsou hodnoty TK svědčící pro hypertenzi nižší než v případě měření TK v ordinaci, a to 135/85 a vyšší [3, 4]. Domácí měření TK může odhalit tzv. hypertenzi bílého pláště, tedy stav, kdy v ordinaci naměříme TK svědčící pro hypertenzi, TK naměřený doma je však normální. Hypertenzi bílého pláště jasně vyloučíme ambulantním 24-hodinovým monitorováním TK [5]. Toto monitorování je indikováno při každé diskrepanci mezi hodnotami naměřenými v ordinaci a hodnotami naměřenými doma, u rezistentní hypertenze, při zvýšené variabilitě TK, při epizodické hypertenzi, při suspektní noční hypertenzi, hypotenzi a při zvýšení TK v těhotenství [5].

ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOST K PRÁCI A HYPERTENZNÍ CHOROBA

Hypertenzní choroba může sama o sobě představovat překážku ZZP. ZZP hodnotíme vzhledem k náročnosti práce, ke zdravotnímu stavu dotyčné osoby, respektive ke kontraindikacím daným legislativou pro konkrétní pracovní zařazení, pokud taková existuje [8]. Ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 79/2013 Sb. se setkáváme s těmito pojmy: „závažné kardiovaskulární onemocnění“, „prognosticky závažné kardiovaskulární onemocnění“ a „chronické nemoci kardiovaskulárního systému“ [9]. Význam pojmu „závažné kardiovaskulární onemocnění“ je jistě naplněn, pokud v rámci pracovnělékařské preventivní prohlídky u vyšetřovaného jedince s HCH nalezneme výrazně vysokou hodnotu TK (orientačně 180/110 a vyšší). Pokud je tento nález spojen s projevy akutního poškození cílových orgánů (zejména s hypertenzní encefalopatií, akutním srdečním selháním a akutním koronárním syndromem), jde o emergentní stav s nutností okamžité hospitalizace na lůžku jednotky intenzivní péče či na koronární jednotce a monitorování vitálních funkcí [2, 3]. Výše uvedený stav může svědčit pro tzv. maligní hypertenzi, o které se zmiňujeme níže. Pokud diagnostikujeme tento emergentní stav, vyšetřovaný je bezpochyby pro pracovní činnost nezpůsobilý, zatím dočasně. Pokud v ordinaci naměříme výrazně vysokou hodnotu TK a projevy akutního poškození cílových orgánů chybějí, jde o urgentní stav. V tomto případě nemocného akutně odešleme ke specialistovi (internistovi či kardiologovi) a závěr naší rozvahy o ZZP zní „zdravotně nezpůsobilý“, myšleno alespoň po dobu zaléčení, respektivě vyšetření. Tuto situaci lze řešit i ambulantně podáním krátce působícího ACE-inhibitoru captoprilu, popř. diuretika, dále pak navýšením perorální antihypertenzní léčby. U anxiózně laděných nemocných mohou pomoci i anxiolytika. V těchto případech hospitalizace často nutná není [3, 4]. Jak urgentní, tak emergentní stav označujeme za hypertenzní krizi [4]. Pokud u vyšetřovaného jedince nalezneme hodnotu TK 140/90 a vyšší, odesíláme jej k ošetřujícímu lékaři praktickému či k ambulantnímu specialistovi (internistovi či kardiologovi). Ošetřující lékař by měl diagnózu HCH stanovit (viz definice HCH v předchozím textu) či již známou HCH korigovat a dále zajistit vyšetření k odhalení orgánového poškození, k určení celkového KV rizika a k odhalení eventuální sekundární hypertenze. V České republice existuje 7 center pro hypertenzi akreditovaných Evropskou společností pro hypertenzi, která mají kromě jiného za úkol vyšetřovat a léčit nemocné s podezřením na sekundární hypertenzi a s rezistentní HCH, o která bude pojednáno dále [4]. Výše uvedený stav je relativní kontraindikací udělení ZZP, je na místě postupovat individuálně, se zohledněním náročnosti práce. V tomto případě je možno vydat ZZP dočasně, a to do další mimořádné pracovnělékařské preventivní prohlídky. Provedená vyšetření mohou vést k diagnóze tzv. rezistentní hypertenze, kterou lze podle názoru autorů též označit jako „závažné kardiovaskulární onemocnění“. Rezistentní hypertenze je definována jako TK vyšší či roven hodnotě 140/90, navzdory podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv, z nichž jedno je diuretikum [3, 4]. Příčiny rezistentní hypertenze uváděné v různých pramenech shrnuje tabulka 3 [3, 4, 5, 6, 10, 11, 12]. Nejčastější příčinou rezistentní hypertenze je non-compliance, která může být motivována snahou zůstat dlouhodobě v pracovní neschopnosti, v takovém případě jde o tzv. sociální non-compliance [13]. Pokud je jako příčina rezistentní hypertenze zjištěna hypertenze sekundární, kterou lze v některých případech zcela vyléčit (např. renovaskulární hypertenze a primární hyperaldosteronismus), nemusí být neudělení ZZP trvalé [4, 5, 9]. Do kategorie „závažných kardiovaskulárních onemocnění“ patří podle názoru autorů také jiné legislativní vyjádření, a to „prognosticky závažné nemoci oběhové soustavy“. Do kategorie „prognosticky závažných nemocí oběhové soustavy“ bychom mohli zařadit jistě hypertenzní chorobu III. stadia v klasifikaci hypertenze podle vývojových stadií (viz tab. 2), dále též maligní hypertenzi, která je podle téže klasifikace někdy označována jako hypertenze IV. stupně [14]. Hypertenzní choroba III. stadia je spojena s orgánovými změnami spojenými s poruchou funkce a/nebo manifestním KV nebo renálním onemocněním – může jít například o levostranné srdeční selhání, ischemickou chorobu srdeční, renální insuficienci a cévní mozkové příhody [3, 4]. Maligní hypertenze představuje nejtěžší formu hypertenze, která se vyznačuje těžkými změnami na očním pozadí, fibrinoidní nekrózou arteriol, koncentrickým ztluštěním intimy cév, vysokou hodnotou diastolického TK a rychlou progresí renální insuficience [6]. Ovšem hypertenzi spojenou s diabetes mellitus 2. typu, s diabetes mellitus 1. typu se zvýšenou mikroalbuminurií, s metabolickým syndromem a s nejméně vysokým KV rizikem podle tabulky SCORE lze považovat též za prognosticky závažnou. Nemocní s diabetes mellitus 2. typu mají totiž obdobnou životní prognózu jako nediabetici po prodělaném infarktu myokardu [5]. V případech výše neuváděných je třeba ZZP u hypertoniků posuzovat individuálně, zejména s přihlédnutím ke komorbiditám a kuřáckým návykům. Je třeba si uvědomit, že kromě diabetes mellitus zvyšuje u hypertoniků riziko KV komplikací (náhlé smrti a infarktu myokardu) též kouření a hyperlipoproteinémie. Zanechání kouření představuje režimové opatření, které snižuje celkové KV riziko nejvýznamněji [5]. Význam pojmu „chronické nemoci kardiovaskulárního systému“ teoreticky zahrnuje HCH v jakémkoli stadiu. Podle názoru autorů by mohl být nemocný s dlouhodobě správně korigovanou HCH a nízkým celkovým KV rizikem uznán zdravotně způsobilým i v případě, kdy je každá chronická nemoc KV systému označena za překážku, ovšem s přihlédnutím k náročnosti práce.

ZÁVĚR

Závěrem lze konstatovat, že HCH může představovat překážku ve ZZP. Podle názoru autorů lze pod pojem „závažné kardiovaskulární onemocnění“ zahrnout hypertenzní krizi, ať už se jedná o stav emergentní či urgentní, a dále rezistentní hypertenzi. „Prognosticky závažné nemoci oběhové soustavy“ představují pojem užší, ovšem též představují „závažná kardiovaskulární onemocnění“. Pod tento pojem spadají dle názoru autorů jistě nemocní s maligní hypertenzí, hypertonici III. stadia podle klasifikace hypertenze podle vývojových stadií (viz tabulka 2) a hypertonici s KV rizikem vysokým, popř. i velmi vysokým. HCH je jistě „chronickou nemocí kardiovaskulárního systému“, podle rozvahy autorů nemusí být nutně překážkou ZZP, jde-li o hypertenzi dlouhodobě správně korigovanou s nízkým celkovým KV rizikem. Pojmy uvedené ve vyhlášce č. 79/2013 Sb. MZ ČR však nelze vyložit jednoznačně, a to ani v konkrétním případě HCH [9]. Všechny případy autoři proto doporučují posuzovat individuálně, zejména s přihlédnutím ke komorbiditám a kuřáckým návykům.

Do redakce došlo dne 27. 9. 2013.

Do tisku přijato dne 30. 9. 2013.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jiří Holý, Ph.D.

Interní oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s.

B. Němcové 54

370 01 České Budějovice

e-mailová adresa: holy@nemcb.cz