Výskyt rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění u manuálně pracujících a využití systému SCORE v běžné pracovnělékařské praxi

Úvod:
Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou v České republice nejčastější příčinou úmrtnosti. Vzhledem k rozsahu postižení populace KVO se intenzivně hledají možnosti, jak těmto onemocněním předcházet. K filozofii účinné prevence patří vyhledávání dosud bezpříznakových jedinců s vysokým rizikem vzniku těchto onemocnění vhodných k další intervenci.

Cíl práce:
Zjistit výskyt základních rizikových faktorů KVO u manuálně pracujících mužů, a tak najít mezi nimi osoby s vysokým rizikem vzniku KVO.

Soubor a metodika:
Soubor tvořilo 44 manuálně pracujících mužů, průměrného věku 48 let (medián 51, SD 9), u nichž se dosud nevyskytly příznaky KVO. U každého jedince byl zjišťován kuřácký návyk, fyzická aktivita, BMI (body mass index), WHR (waist-to-hip ratio), krevní tlak, hladina celkového cholesterolu, glykémie. Podle rizikových faktorů bylo podle tabulek systému SCORE stanoveno riziko vzniku smrtelného KVO.

Výsledky:
Bylo zjištěno, že 41 % osob má nadváhu, obézních je 43 %, 86 % vyšetřených má vysoké riziko smrtelného KVO v budoucích 10 letech (SCORE ≥ 5 %).

Závěr:
Byl zjištěn poměrně vysoký výskyt jednotlivých rizikových faktorů i celkového vysokého rizika vzniku fatálního KVO. Metoda SCORE se jeví jako snadná v běžné lékařské praxi, autoři proto doporučují zavedení určování rizika KVO podle této metody a následnou edukaci pracovníků jako součást pracovně lékařských preventivních prohlídek.

Klíčová slova:
rizikové faktory, kardiovaskulární onemocnění, SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation)

Úvod

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) i podle posledních statistických údajů zůstávají v České republice nejčastější příčinou úmrtí u dospělých, způsobují nejvíce pracovních neschopností, na jejich léčbu a prevenci se odčerpávají značné finanční prostředky a stále tedy představují závažný zdravotní a sociálně-ekonomický problém [16, 18, 27].

KVO mají multifaktoriální etiologii, kdy se uplatňuje celá řada více či méně ovlivnitelných rizikových faktorů. Mezi neovlivnitelné rizikové faktory řadíme věk, pohlaví a genetické faktory. Ovlivnitelnými rizikovými faktory jsou hypertenze, hyperlipidémie, diabetes mellitus, obezita, trombogenní faktory, dále faktory životního stylu – stres, kouření, stravovací zvyklosti, nedostatek pohybové aktivity a nadměrná konzumace alkoholu [14]. Faktorem, na který se v poslední době stále častěji upozorňuje, je syndrom obstrukční spánkové apnoe, který je často spojen s metabolickým syndromem a farmakorezistentní, především noční hypertenzí[12]. Dalšími rizikovými faktory KVO jsou např. i zvýšená hladina LDL-cholesterolu v dětství, hypoglykémie, chronická onemocnění ledvin (především v terminálním stadiu), také nedostatek mírného příjmu alkoholu, estrogenní deficit u žen, zvýšená hladina CRP a ostatních markerů zánětu či mikroalbuminurie [26]. Vzhledem k rozsahu postižení populace KVO se stále intenzivně hledají možnosti, jak těmto onemocněním předcházet, případně oddálit vznik komplikací a následné smrti, neboť, jak již bylo zmíněno výše, mnoho rizikových faktorů KVO je determinováno životním stylem a lze je tedy ovlivnit – mimo jiné i optimalizací podmínek na pracovišti [1, 11].

Kardiovaskulární onemocnění vznikají morfologicky a histologicky na podkladě aterosklerotického postižení koronárních, mozkových a periferních tepen. Ischemická choroba srdeční, vzniklá postižením koronárních tepen, se může manifestovat jako srdeční infarkt (který je nejčastější příčinou smrti a invalidity mužů v produktivním věku), angina pectoris, srdeční selhání nebo koronární smrt [5, 26]. Onemocnění cerebrovaskulární rezultuje v cévní mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku. Aortální ateroskleróza spolu s aneurysmatem hrudní či břišní aorty hrozí jejich rupturou. Konečně ischemická choroba dolních končetin, z postižení periferních tepen nejčastější, je typická svými intermitentními klaudikacemi [26].

SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) je systém sloužící k hodnocení desetiletého rizika fatální kardiovaskulární příhody u dosud asymtomatických, zdánlivě zdravých jedinců; součástí oficiálních standardních postupů Evropské kardiologické společnosti se stal v roce 2007 [3, 14, 20, 27]. K jeho sestavení byla použita data více než 200 000 pacientů z kohortových studií ve 12 evropských zemích [27].

Cílem práce bylo zjistit výskyt rizikových faktorů KVO u manuálně pracujících mužů, najít mezi nimi osoby s vysokým rizikem vzniku KVO vhodné k další intervenci a posoudit možnost využití těchto vyšetření v běžné pracovnělékařské praxi.

Soubor a metodika

Soubor tvořilo 44 manuálně pracujících mužů, průměrného věku 48 let (medián 51, SD 9), u nichž dosud nebylo diagnostikováno KVO a jejichž rodinná anamnéza byla z hlediska KVO též negativní. Většinou se jednalo o osoby pracující s vibrujícími nástroji nebo v riziku přetěžování horních končetin, které byly vyšetřovány na ambulanci kliniky pracovního lékařství fakultní nemocnice pro profesionální postižení pohybového aparátu a nervů horních končetin.

U každého jedince byl anamnesticky zjišťován kuřácký návyk, fyzická aktivita, rodinná a osobní anamnéza. Kuřácký návyk byl definován jako současné pravidelné denní kuřáctví – vykouření nejméně jedné cigarety denně [7, 23]. Za nedostatečnou fyzickou aktivitu bylo považováno cvičení méně než 2 hodiny týdně. Za pozitivní rodinnou anamnézu byl považován výskyt KVO v první  příbuzenské linii u žen ve věku do 65 let, u mužů do věku 55 let. V souboru byly zjišťovány i jiné přidružené diagnózy.

Byla změřena hmotnost, výška, obvod pasu a boků, hodnota krevního tlaku vsedě, tepová frekvence. Za vyšší krevní tlak byla považována hodnota rovna nebo vyšší než 140/90 mm Hg. U každého probanda bylo vypočítáno BMI ([kg]/výška [m²]). Za nadváhu byly považovány hodnoty BMI 25–29,9, za obezitu více než 30 nebo rovno 30 [21, 29]. Dále byla vypočítána hodnota WHR (poměr pas/boky), kdy norma je stanovena pro muže do 0,95 [6].

Laboratorně byly zjištěny hladina celkového cholesterolu a triglyceridů v séru, glykémie. Jako referenční mez pro celkový cholesterol byla stanovena hodnota do 5 mmol/l, hladina triglyceridů byla považována za normální do hodnoty 1,70 mmol/l a glykémie do 5,6 mmol/l [3, 14].

Následně byla z tabulky systému SCORE odečtena příslušná hodnota rizika dosazením těchto proměnných: pohlaví, věk, kuřácký návyk, systolický krevní tlak a hladina celkového cholesterolu (bylo použito varianty tabulek pro zadání celkového cholesterolu – obrázek 1). Poté bylo přímo odečteno v procentech riziko první fatální kardiovaskulární příhody v následujících 10 letech a v 60 letech věku pro dotyčného pacienta. Za jedince s vysokým rizikem se považují asymptomatičtí s odhadem rizika ≥ 5 % v současnosti nebo po extrapolaci na 60 let, či jedinci s výrazně zvýšenými hodnotami jednotlivých rizikových faktorů. Dále se za jedince s vysokým rizikem považují všichni s prokázaným KVO, pacienti s diabetem 2. typu nebo s diabetem 1. typu spolu s mikroalbuminurií [3, 10, 14, 27].

Výsledky

U vyšetřovaného souboru mužů byla osobní i rodinná anamnéza z hlediska KVO negativní. V tabulce 1 je zpracován výskyt rizikových faktorů. Nadváha byla přítomna u 41 %, obezita u 43, 2 % osob. Hypercholesterolémie byla zjištěna u 66 %, hypertriacylglyceridémie u 54, 5 %, kuřácký návyk a vyšší krevní tlak u 52 % manuálně pracujících mužů. Z vedlejších diagnóz byl diagnostikován nejčastěji syndrom karpálního tunelu (55 %), eventuálně jiná onemocnění pohybového aparátu a nervů horních končetin. Jiná závažnější interní onemocnění (včetně diabetes mellitus) nebyla zaznamenána.

Podle systému SCORE bylo zjištěno, že 38,6 % vyšetřených manuálně pracujích mužů má vysoké riziko (≥ 5 %) smrtelného KVO v současnosti (graf 1), 86 % má vysoké riziko smrtelného KVO ve svých 60 letech (graf 2).

Diskuse

Stanovení rizika tabulkovou metodou SCORE se jeví jako velmi jednoduchá, rychlá a levná metoda, i když neurčuje reálné riziko vzniku KVO, ale pouze jeho odhad, který bere v úvahu „jen“ určité „tradiční“ parametry (pohlaví, věk, kuřácký návyk, hodnotu systolického tlaku a hladinu cholesterolu). Složitá cesta rozsáhlých studií na evropské populaci však přinesla své ovoce a systém SCORE je možno využívat s úspěchem k vytipování jedinců vhodných k další intervenci, jedinců v ohrožení, a to zejména u evropské populace (s výjimkou obyvatel Středomoří) [9]. Boj proti KVO může být tedy zaměřen ke kýženému cíli – primární prevenci.

V roce 2009 srovnávala skupina dánských badatelů výpovědní schopnost SCORE o možném kardiovaskulárním riziku asymptomatických jedinců vůči složitějším kategorizovaným měřítkům European Society of Hypertension, která berou v úvahu i obtížněji získatelné údaje o subklinickém poškození orgánů [20]. Ve výsledku byla léčba doporučena téměř stejným jedincům, což s přihlédnutím k lehce získatelným proměnným používaným ve SCORE představuje ve vyhodnocování kardiovaskulárního rizika všestrannou úsporu. Je ovšem třeba znovu zdůraznit přednostní použití SCORE u evropské populace.

Systém SCORE ale není jediným modelem vypracovaným pro hodnocení kardiovaskulárního rizika, vzpomeňme např. americký DęAGOSTINO vycházející z framinghemské studie, dále Framingham risk score, QRISK a QRISK2 vyvinuté přímo pro etnické skupiny obyvatel žijících v Anglii a ve Walesu a Reynolds risk score taktéž pro americkou populaci [9, 27].

V námi sledované skupině manuálně pracujících mužů byl zjištěn velmi častý výskyt jednotlivých rizikových faktorů KVO i celkového vysokého rizika vzniku fatálního KVO. Různost rozvrstvení a korelace nárůstu KVO v rámci rozličných profesí je dobře známa z četných domácích i zahraničních prací.

Práce olomouckých autorů již dříve potvrdily vyšší výskyt rizikových faktorů KVO u zdravotníků oproti běžné populaci [22, 24] a upozorňovaly na výraznou potřebu primární prevence v této skupině [23]. Autoři také srovnávali výskyt rizikových faktorů KVO u zaměstnanců pojišťovny a zdravotníků – vysoký výskyt rizikových faktorů byl prokázán u obou souborů [24]. Výrazné nahromadění kardiovaskulárních rizikových faktorů bylo popsáno rovněž u řidičů, hasičů a stavebních dělníků [13].

Také zahraniční práce popisují důsledky pracovního zařazení na kardiovaskulární status jedince. Zabývají se problémy pro danou zemi logicky nejzávažnějšími a nejtypičtějšími. Například americká studie z roku 2007 popisuje zvýšené riziko KVO u dělníků v Kentucky s akcentací na problém obezity a jejích (především kardiovaskulárních) komorbidit [2]. Nadváhu mělo 42 % probandů – v naší skupině 41 %, obézních bylo 36 % oproti 43 % v námi studované skupině. Podobně přistupuje ke kardiovaskulárnímu riziku kohortová studie německých autorů, která se týkala konstrukční dělníků s přihlédnutím k míře pracovní neschopnosti zapříčiněné obezitou [4]. V této studii mělo nadváhu 48 % zaměstnanců, obézních však bylo „jen“ 15 %. S trochou černého humoru bychom mohli říci, že v případě obezity zaměstnanců aspirujeme na mezinárodní špičku, jisté ovšem naštěstí je, že velikost našeho souboru je na takovéto závěry značně limitující. Za zmínku ještě stojí, že stále častěji se do zorného pole výzkumníků dostává akcent stresu při práci, či jeho různých determinant (zařazení do sociální třídy, pocit kontroly nad pracovní činností, náročnost práce) [19, 28, 15]. Bezpochyby jsou to fenomény pro dnešní dobu více než charakteristické.

Alarmující vysoký výskyt jednotlivých rizikových faktorů i celkového rizika vzniku KVO potvrzuje potřebu trvalé cílené prevence, kterou se po celém světě stále zabývá řada odborníků a organizací (včetně orgánů Evropské unie) i v souvislosti s pracovním prostředím a snahami zmírnit jeho negativní působení na rozvoj KVO [1, 8, 11, 16, 18].

Práce je součástí většího projektu, který pokračuje vyšetřováním jiné pracovní skupiny. Data budou využita k porovnání výskytu rizikových faktorů KVO u obou skupin.

Závěr

Autoři doporučují zavedení stanovení rizika KVO pomocí SCORE a následnou edukaci pracovníků jako nedílnou součást rutinních pracovnělékařských preventivních prohlídek.

Došlo dne 2. 4. 2010.
Přijato do tisku dne 20. 4. 2010.

Kontaktní adresa:
Doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph.D.
Klinika pracovního lékařství
Fakultní nemocnice Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc
e-mail: marie.nakladalova@fnol.cz