Riziko kardiovaskulárních onemocnění u vybraných profesí

Overview

Významnou složkou preventivní péče o populaci v produktivním věku je pracovnělékařská péče. V jejím rámci jsme provedli i diagnostiku vybraných rizikových faktorů nejčastějších onemocnění hromadného výskytu. Bylo vyšetřeno 5018 vojenských profesionálů, 860 hasičů-záchranářů a 509 zaměstnanců ostatních profesí pracujících v administrativě, v průmyslových provozech, řidičů, zaměstnanců ve službách a ve stavebnictví. Byly měřeny hodnoty: body mass index (BMI), krevní tlak, glykémie, urea, kreatinin, jaterní testy, kyselina močová a základní parametry lipoproteinového spektra. Provedena byla korelační analýza vybraných veličin k věku.

Nejvyšší hodnoty BMI byly nalezeny u řidičů. U hasičů byly naměřeny nejvyšší průměrné hodnoty krevního tlaku. Vysoká cholesterolémie byla zjištěna u stavebních dělníků, řidičů a zaměstnanců ve službách. Nejvyšší kumulace rizikových faktorů byla pozorována u řidičů, hasičů a stavebních dělníků, nejnižší u administrativních pracovníků a u vojáků. Počet i míra rizikových faktorů narůstají s věkem osob, i když tento trend je u různých profesních skupin odlišně akcentován.

Klíčová slova:
ateroskleróza, ICHS, preventivní prohlídky, pracovnělékařská péče, rizikové faktory, cholesterol, krevní tlak, vojáci, hasiči, zaměstnanci

Úvod

Současné období je charakterizováno výrazným urychlením životního tempa. V popředí zájmu osob je vystupňovaná snaha o zajištění co nejlepších ekonomických podmínek k životu. S tím úzce souvisí změna životního stylu v posledních letech, kdy zvýšené úsilí je věnováno práci a s ní souvisejícím aktivitám, takže často nezbývá dostatek času, energie a prostředků na relaxaci, rekreaci, sport a pohybové aktivity obecně. V souvislosti s tradičními výživovými zvyklostmi naší populace, s ovlivněním podvědomí osob agresivní reklamou a v návaznosti na ceny potravin je konzumována strava neodrážející potřeby osob z hlediska jejich energetických a biologických potřeb. Pracovní vypětí a působení nepříznivých faktorů pracovního prostředí, nedostatek času a prostředků k relaxaci a odreagování od pracovních problémů vedou ke kumulaci psychických tlaků a zvýšenému působení stresu na organismus. Všechny tyto faktory se při dlouhodobém působení mohou projevovat i na zdraví populace.

Kardiovaskulární onemocnění se řadí v naší populaci na první místo v příčinách úmrtí a zaujímají i přední místa v příčinách dlouhodobé pracovní neschopnosti a invalidizace osob v produktivním věku. Pro hypertenzi je dispenzarizováno více než 1,5 mil. osob, tj. téměř 20 % ze všech registrovaných pacientů. Různými formami ischemické nemoci srdeční trpí přes 850 tis. osob, tj. více než 10 % registrovaných pacientů. Pro cévní nemoci mozku je v dispenzární péči přes 280 tis. osob, tj. asi 3,5 % registrovaných pacientů. Kromě vysokých výdajů vynakládaných na léčení nemocných přinášejí tato onemocnění významné ekonomické ztráty související s omezením pracovního potenciálu nemocných osob. Pro kardiovaskulární onemocnění je ročně vystavováno téměř 2000 pracovních neschopností na 100 tis. pojištěnců. Více než 380 tis. osob je každoročně hospitalizováno, ročně je pro tato onemocnění přiznáváno téměř 6 500 plných nebo částečných invalidních důchodů [20].

Z hlediska oborů pracovní lékařství a nemocí z povolání jsou kardiovaskulární onemocnění tzv. nemocemi obecnými. Z literárních zdrojů i z vlastních zkušeností víme, že se tyto nemoci u osob pracujících v některých profesích vyskytují častěji než u osob zaměstnaných v odlišných povoláních. Přestože vlivy pracovních faktorů a pracovního prostředí mohou mít a pravděpodobně u zaměstnanců v určitých profesích mají na rozvoj těchto nemocí určitý vliv, nejsou u nich splněny legislativní požadavky nutné pro jejich uznání za nemoci z povolání, a proto je není možno podle současných kritérií takto označit.

Opatřením, které umožní včas odhalit přítomnost rizikových faktorů u ohrožených osob, jsou preventivní lékařské prohlídky. Občané v produktivním věku mají nárok na jejich provedení a hrazení nákladů z veřejného zdravotního pojištění jednou za dva roky u svého praktického lékaře. Z našich zkušeností však víme, že jejich úroveň, rozsah i míra výtěžnosti se u jednotlivých praktických lékařů výrazně liší. Velká část obyvatel tuto možnost preventivního lékařského vyšetření vůbec nevyužívá.

Další významnou složkou preventivní péče o populaci v produktivním věku je pracovnělékařská péče o pracující. Ta je pro zaměstnance povinná a je prováděna lékaři na základě smlouvy mezi zaměstnavatelem a poskytovatelem – lékařem nebo zdravotnickým zařízením. Tato zdravotní péče by měla být oddělena od běžné léčebné a preventivní péče poskytované registrujícím praktickým lékařem a měla by být zaměřena výhradně na sledování, posuzování a hodnocení možných změn zdravotního stavu osob souvisejících s jejich prací, pracovním prostředím, pracovními podmínkami a faktory pracovního prostředí. Protože ale tzv. obecná onemocnění včetně nemocí srdce a cév ohrožují zdraví našich klientů a významně omezují jejich pracovní schopnosti, je z lékařského hlediska nezbytné pojímat zdravotní stav klientů a pacientů jako celek a neomezovat se pouze na hodnocení té části zdraví, která by mohla být ovlivněna jejich prací. Provádění vstupních, preventivních periodických i výstupních pracovnělékařských prohlídek by proto nemělo být zaměřeno výlučně na prevenci poškození zdraví vlivem faktorů pracovního prostředí, ale mělo by postihovat i další rizika vyplývající z věku, pohlaví nebo životního stylu zaměstnanců. Takto komplexně prováděné lékařské prohlídky jsou pro pacienta a v konečném důsledku i pro zaměstnavatele efektivnější. Především u starších osob a osob s přítomností rizikových faktorů v anamnéze provádějí lékaři zařízení pracovnělékařské péče i diagnostiku základních rizikových faktorů nejčastějších onemocnění hromadného výskytu.

Cílem našich sledování bylo zjištění výskytu rizikových faktorů u jednotlivých klientů jako podkladu pro zdravotnická doporučení cílená k zlepšení jejich zdravotního stavu a prevenci rozvoje onemocnění srdce a cév jako skupiny nejčastěji se vyskytujících obecných onemocnění. Kromě toho nás zajímalo, jak jsou tyto rizikové faktory v populaci distribuovány a zda u nich je možné vysledovat závislost na pracovním zařazení klientů. Vzhledem k prodlužujícímu se aktivnímu pracovnímu věku nás rovněž zajímalo, zda existuje závislost mezi věkem našich klientů a výskytem vybraných rizikových faktorů u těchto osob. Z výsledků analýzy jsme stanovili nejvíce ohrožené osoby podle jejich profese a věku. Těmto osobám je třeba při provádění preventivní péče věnovat zvýšenou pozornost a zaměřit se při jejich vyšetřování na vyšší pravděpodobnost rozvoje onemocnění srdce a cév.

Soubor a metodika

Při preventivních pracovnělékařských vyšetřeních bylo v průběhu jednoho roku vyšetřeno 5018 vojenských profesionálů, 860 hasičů-záchranářů a 509 zaměstnanců „civilních“ profesí, které jsme dále rozčlenili na pracující v administrativě, v průmyslových provozech, řidiče, pracující ve službách a ve stavebnictví. Všichni vyšetření byli muži. Průměrný věk osob v souborech se pohyboval mezi 36–42 lety (minimum 19 let, maximum 62 let). Žádná z osob zahrnutých do sledovaných souborů se v době sledování pravidelně neléčila pro onemocnění srdce a cév ani jeho rizikové faktory. Podrobnější charakteristika souboru je uvedena v tabulce 1.

Všichni členové souboru absolvovali lékařské vyšetření, základní antropometrické měření, měření fyziologických dat a odběr krve na biochemické vyšetření. Zjišťovány byly: výška, hmotnost, kuřácké návyky a hodnoty krevního tlaku, glykémie, urey, kreatininu, jaterních testů, kyseliny močové i základní parametry lipoproteinového spektra. Pro hodnocení a porovnání výsledků mezi soubory jsme vybrali pouze hodnoty body mass indexu (BMI) [hmotnost v kg/(výška v m²)], krevního tlaku, glykémie, celkového cholesterolu a triglyceridů v séru.

Po vyšetření bylo provedeno porovnání naměřených dat s fyziologickými hodnotami, které jsou považovány za normu zdraví. Všichni vyšetření byli seznámeni se svým zdravotním stavem a s výsledky, které byly zjištěny při vyšetření. V případě patologických hodnot byl informován praktický lékař vyšetřené osoby a buď bylo provedeno kontrolní vyšetření, nebo byla pod jeho dohledem zahájena dietní nebo farmakologická intervence.

U jednotlivých souborů bylo prostým součtem stanoveno kumulativní riziko výskytu sledovaných rizikových faktorů.

Ze získaných hodnot jsme vypočítali statistické parametry charakterizující soubory (průměr, směrodatnou odchylku, medián), pro informaci o rozložení hodnot jsme použili 1. a 3. kvartil (25. a 75. percentil), popř. 1. a 9. decil (10. a 90. percentil). Porovnání hodnot vybraných parametrů mezi skupinami bylo provedeno jednofaktorovou analýzou rozptylu s následným mnohonásobným porovnáním Fisherovým LSD testem. Testovala se nulová hypotéza shody parametru mezi všemi skupinami vůči alternativě, že alespoň jedna dvojice se od sebe liší. Statisticky významné rozdíly průměrných hodnot souborů jsou uváděny na 5% hladině významnosti. V dokumentovaných tabulkách jsou data uváděna jako průměrná hodnota veličiny za skupinu, směrodatná odchylka a hodnoty rozložení 10. a 90. percentilu v souboru. Na grafech je znázorněno procentuální rozložení normálních a patologických hodnot zjištěných uvnitř sledovaných souborů.

Hranice produktivního věku u nás se neustále prodlužuje. I proto byla provedena korelační analýza sledovaných veličin k věku. Z regresní rovnice byl vypočítán věk, kdy průměrný člen dané profesní skupiny teoreticky přesáhne „normální hodnotu“ sledovaného parametru. Takto lze do určité míry charakterizovat profesní skupinu z hlediska věku, od něhož jí hrozí zvýšené riziko rozvoje sledovaného rizikového faktoru. Tento údaj dále sloužil pro upozornění na potřebu podrobnějšího sledování rizikové skupiny a možnost cíleného zahájení skupinové intervence ve skupinách.

Výsledky

Při hodnocení základních antropometrických dat jsme vycházeli z hodnoty body mass indexu (BMI). Vyšší průměrné hodnoty BMI byly naměřeny u skupiny ostatních zaměstnanců oproti vojákům a hasičům. Nejvyšší průměrné hodnoty BMI byly dosaženy u souboru řidičů, 45 % řidičů z našeho souboru je obézních. Nejnižší hodnoty BMI byly naměřeny u administrativních pracovníků. Z tohoto souboru přesahuje hranici obezity (30 kg/m²) pouze 15 % osob. Statisticky významně vyšší hodnoty BMI oproti souborům s nejnižšími hodnotami – administrativní pracovníci a vojáci – byly doloženy u všech podsouborů skupiny ostatních civilních zaměstnanců – pracujících ve službách, v průmyslových podnicích i ve stavebnictví. Podrobnější údaje jsou obsaženy v tabulce 1 a grafu 1.

U hasičů byly naměřeny nejvyšší průměrné hodnoty krevního tlaku (TK) – 136/82 mm Hg; u vojáků byl průměr hodnot 126/80 mm Hg a u ostatních zaměstnanců 130/81 mm Hg. Největší procento osob se zvýšenými hodnotami TK v souborech bylo naměřeno u hasičů, 33 %. Jejich hodnoty jsou statisticky významně vyšší než naměřené hodnoty osob ve všech ostatních sledovaných souborech. U dalších v pořadí, pracovníků ve službách, bylo zjištěno 22 % osob se zvýšenou hodnotou TK. Nejméně hypertoniků je mezi vojáky a stavebními dělníky (tab. 2, graf 2). Statisticky významný rozdíl v hodnotách TK byl pozorován mezi skupinami vojáků, administrativních pracovníků a stavebních dělníků oproti řidičům, pracujícím ve službách a hasičům.

U všech souborů průměrná hladina cholesterolémie překračovala doporučenou hodnotu. Nejvyšší hodnoty byly zjištěny u stavebních dělníků, řidičů a zaměstnanců ve službách (průměr 5,4–5,6 mmol/l). U všech souborů byly hodnoty cholesterolu zvýšeny u více než poloviny osob, u stavebních dělníků až u 69 % osob (tab. 3, graf 3). Skupiny s nejnižší hladinou – průmysloví dělníci, vojáci a administrativa – mají hodnoty statisticky významně nižší než skupiny hasičů, pracujících ve službách, řidičů a stavebních dělníků.

Hladiny triglyceridů byly nejnižší u administrativních pracovníků (1,49 mmol/l), nejvyšší u stavebních dělníků (2,22 mmol/l), u kterých se počet osob se zvýšenou hladinou triglyceridů blíží polovině členů souboru. Vysoký podíl osob se zvýšenými hladinami TAG (triacylglyceroly) je i mezi hasiči, pracujícími ve službách, u řidičů a u průmyslových dělníků (tab. 4, graf 4). Vzhledem k vysokému rozptylu naměřených hodnot byly nalezeny statisticky významné rozdíly v této veličině pouze mezi skupinami hasičů a vojáků.

U 4–15 % členů vyšetřených souborů byla nalezena zvýšená glykémie nalačno. Nejvyšší podíl těchto osob byl mezi řidiči. Nejvyšší průměrné hodnoty glykémie byly nalezeny u souborů řidičů a hasičů (tab. 5, graf 5). Statisticky významné rozdíly mezi průměrnými hodnotami glykémie u souborů byly nalezeny mezi skupinami zaměstnanců v administrativě a vojáků oproti zaměstnancům ve službách, řidičům a hasičům.

Nejvyšší počet současně přítomných sledovaných rizikových faktorů byl nalezen u souborů řidičů, hasičů a stavebních dělníků, nejnižší pak u administrativních pracovníků a u vojáků (graf 6).

Sledované rizikové faktory narůstají s věkem sledovaných osob, i když tento trend je u různých profesních skupin odlišně akcentován. Mezi jednotlivými soubory sledovaných osob jsou velké rozdíly ve sklonu regresních přímek a tedy i v předpokládaném věku, v němž sledovaný rizikový faktor přesáhne normální hodnoty (graf 7). Zatímco počet obézních osob (BMI > 30 kg/m²) narůstá ve skupině průmyslových dělníků po 50. roce a řidičů kolem 60 let věku, tedy ještě v období jejich pracovní aktivity, u ostatních souborů by v případě pokračování stejného trendu postihoval až osoby v důchodovém věku. Zvýšenými hladinami cholesterolu jsou ohroženi stavební dělníci a zaměstnanci služeb již od 25 let věku, administrativní pracovníci, vojáci a průmysloví dělníci o 10 let později. Zvýšené hladiny triglyceridů byly u stavebních dělníků pozorovány od časného mládí, u vojáků a hasičů po 35 roce věku, ale u administrativních pracovníků až po šedesátce. Zvýšení systolického krevního tlaku postihuje hasiče v průměru již před 50. rokem věku, u vojáků a stavebních dělníků je kompenzace krevního tlaku dobrá do vysokého věku (tab. 6).

Diskuse

Monitorování aktuálního zdravotního stavu a výskytu rizikových faktorů vzniku a rozvoje aterosklerotických změn v cévní stěně a jejich následná analýza jsou základním předpokladem cílené preventivní péče v této oblasti [2]. Ze širokého spektra rizikových faktorů jsme vybrali pouze několik takových, které jsou snadno zjistitelné bez velkých ekonomických nákladů a požadavků na specializovaná vyšetření, mají dostatečnou vypovídací hodnotu a patří mezi faktory, které lze ovlivnit změnou životního stylu.

K základním ovlivnitelným samostatným rizikovým faktorům, které se významnou měrou podílejí na zhoršování kvality života a současně zvyšují riziko vzniku aterosklerotických změn, patří obezita. Obezita je charakterizována zvýšením celkové tělesné hmotnosti, které je způsobeno především zvýšením množství tukové tkáně v organismu. Asi nejčastěji používaným indexem pro hodnocení tělesného rozvoje je stále body mass index (BMI). Lze jej vypočítat jednoduchým způsobem, jeho hodnoty jsou široce srovnatelné s dalšími autory. V řadě epidemiologických studií byl prokázán vztah mezi obezitou definovanou zvýšenou hodnotou BMI a nárůstem celkové úmrtnosti [15]. Jsme si vědomi faktu, že lepším měřítkem kardiovaskulárního rizika než prostá hodnota BMI jsou indexy, které berou v úvahu nejen množství, ale i distribuci tukové tkáně. Pro účely screeningového epidemiologického sledování u souborů mužů běžné populace má však hodnota BMI stále dostatečně vysokou vypovídací hodnotu.

U obézních osob, především u osob starších 50 let, stoupá úmrtnost na onemocnění srdce a cév včetně infarktu myokardu a cévní mozkové příhody. Prevalence obezity v české populaci dosahuje podle literárních údajů u mužů kolem 11 % (MONICA), ale některé studie uvádějí, že obézních je až 23 % mužů (CINDI) [2]. Obezita je celosvětovým problémem, který je v různých regionech více či méně v popředí v závislosti na genetických faktorech, výživových zvyklostech a životním stylu populace. Podle údajů WHO je na světě asi 350 milionů obézních osob a více než 1 miliarda osob trpí nadváhou. Ročně umírá v celosvětovém měřítku na příčiny smrti spojené s obezitou 2,5 milionu osob. Z údajů publikovaných WHO je možno vyčíst údaje o prevalenci obezity v jednotlivých zemích [12]. Údaje uvedené v tabulce 7 jsou z roku 2005 a vztahují se k populaci mužů starších 30 let. Z uvedených dat je patrné, že ČR patří mezi země s vyšší prevalencí obezity v této populační skupině.

Výskyt obezity, definovaný jako BMI > 30 kg/m²,kolísal v našich sledovaných souborech mezi 13–45 % osob. Výrazně nižší hodnoty nacházíme v branných složkách – u armády a u hasičů. Je tomu jistě i proto, že jejich zaměstnanci mají jako součást profesního výcviku tělesnou přípravu a úroveň jejich fyzické zdatnosti, jako součást předpokladů pro výkon funkce, je v pravidelných intervalech kontrolována. Nízké hodnoty BMI byly naměřeny i u pracovníků v administrativě. Domníváme se, že zde se projevují vlivy důraznějšího dodržování racionálního životního stylu při vyšším vzdělání osob. Nejvyšší výskyt obezity byl pozorován u řidičů, kteří jsou známi nepravidelnou životosprávou, minimální fyzickou aktivitou a vysokou mírou pracovního stresu. Zlepšení životosprávy je nutné i u zaměstnanců v průmyslu, u nichž je patrný nejvýraznější trend k nárůstu obezity s věkem.

Významnou roli v etiopatogenezi vzniku aterosklerotických změn hraje také distribuce tukové tkáně [14]. Centrálně uložený tuk v oblasti břicha zhoršuje prognózu a podílí se na akceleraci ateromatózních změn cévní stěny obézních osob více než tuk uložený v podkoží v oblasti hýždí a dolních končetin. Prevence obezity nebo snížení již přítomné nadváhy je důležité u nemocných s prokázaným onemocněním, stejně jako u jedinců s vysokým rizikem jeho vzniku. Snížení tělesné hmotnosti se důrazně doporučuje u obézních jedinců (BMI > 30 kg/m²) i u jedinců s abdominální obezitou (obvod pasu > 102 cm u mužů a > 88 cm u žen). Ke snižování nadváhy existuje množství „vyzkoušených“ diet a „zaručených“ potravinových doplňků. O jejich skutečné účinnosti svědčí mimo jiné i to, že spektrum těchto postupů a preparátů se často mění, podléhá módě, jejich prodej je podporován agresivními reklamními kampaněmi v médiích. Přes množství prodaných preparátů a vynaložených finančních prostředků není jejich efekt na populaci zřetelný. Snižování tělesné hmotnosti vyžaduje především silnou motivaci ze strany jedince. Je úspěšnější, pokud se provádí s odbornou podporou a dohledem a je-li v zavedeném režimu kombinována změna dietních opatření, pravidelná pohybová aktivita a psychologická podpora [2]. Reálným cílem u obézních jedinců je redukce tělesné hmotnosti o 5–10 %. Už tento pokles nadváhy významně snižuje kardiovaskulární a metabolická rizika. V komplexní léčbě obezity se uplatňuje nízkoenergetická dieta s omezením především tuků, zvýšená fyzická aktivita převážně aerobního charakteru a behaviorální úprava životosprávy. Režim je možno doplnit v indikovaných případech farmakoterapií. Velmi přísná nízkoenergetická dieta (VLCD – very low calorie diet), jejíž denní energetický obsah je 1,5–3,5 MJ, je podávána jako jediný zdroj výživy pod lékařskou kontrolou jen u pacientů s těžší obezitou, u nichž je indikován rychlejší hmotnostní pokles. U pacientů s těžkou obezitou (BMI > 40 kg/m²) je možno přistoupit po komplexním zvážení indikací k chirurgické léčbě, kterou reprezentuje především bandáž žaludku.

Hypertenze představuje důležitý rizikový faktor pro vznik ischemické choroby srdeční a cévní mozkové příhody. Riziko kardiovaskulárních onemocnění se kontinuálně zvyšuje se zvyšujícím se krevním tlakem od hodnot, které jsou považovány za normální [7]. Zvýšení diastolického krevního tlaku o 5–6 % odpovídá podle epidemiologických údajů o 14 % vyššímu riziku vzniku srdeční příhody [17]. Výskyt hypertenzní nemoci v české populaci je uváděn u 12,9 % mužů a rovněž se zvyšuje s věkem. Kolísá od 2,5 % osob ve věkové kategorii 25–34 let až po 18 % osob v kategorii 45–54 let. Jiné prameny udávají výskyt hypertenze až u 20 % mužů.

Nejvyšší hodnoty průměrného systolického krevního tlaku byly naměřeny u hasičů. V pořadí za nimi následují zaměstnanci ve službách a řidiči. Podobně i v prevalenci zvýšených hodnot systolického krevního tlaku jsou na prvním místě hasiči – třetina souboru přesahuje hodnotu 140 mm Hg. Nejlepší výsledek, co do průměrné hodnoty TK i počtu osob přesahujících fyziologickou hranici, byl zaznamenán u vojáků. Překvapivě dobře dopadli i stavební dělníci a dělníci v průmyslových odvětvích. Možným vysvětlením této situace je vysoké působení pracovního stresu u hasičů, ale i u zaměstnanců služeb a u řidičů. Pro možnost porovnání hodnot průměrného systolického krevního tlaku v některých zemích je zařazena tabulka 8.

Rozhodnutí o zahájení léčby hypertenze závisí nejen na výši krevního tlaku, ale i na posouzení celkového kardiovaskulárního rizika a přítomnosti postižení cílových orgánů [8].

Výskyt cukrovky v české populaci se pohybuje na úrovni asi 5,6 % osob a stále stoupá. Její četnost se zvyšuje s věkem. Uvádí se, že zatímco ve věkové kategorii 25–34 let je její výskyt u 0,7 % mužů, v kategorii 45–54 let je to už u 5,5 % mužů a ve vyšším věku je přítomna u 15–19 % mužů.

V našem sledování průměrné hodnoty glykémie nepřesahují v žádném ze souborů hranici normy. V jednotlivých souborech hladina glykémie přesahuje fyziologickou hranici u 4–15 % sledovaných osob. Přestože by bylo nutno ověřit, zda se ve všech těchto případech skutečně jednalo o glykémii měřenou nalačno, u většiny souborů odpovídají tyto nalezené počty průměrným hodnotám v populaci. 15% výskyt hyperglykémie u řidičů a 12% výskyt u hasičů jsou však alarmující. Opět můžeme hledat pravděpodobné vysvětlení v nepravidelné životosprávě a vysoké úrovni pracovního stresu u těchto profesí.

Kardiovaskulární riziko se zvyšující se hladinou glykémie progresivně vzrůstá, bez ohledu na přítomnost diabetu [5]. V řadě studií bylo prokázáno, že u jedinců s poruchou glukózové tolerance lze zabránit rozvoji diabetu, nebo ho alespoň zpomalit ovlivněním životosprávy. U diabetiků 1. i 2. typu jsou k dispozici přesvědčivé důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií o tom, že dobrá metabolická kompenzace diabetu může zabránit mikrovaskulárním komplikacím. Podobné důkazy existují i pro snížení kardiovaskulárního rizika a prevenci kardiovaskulárních příhod při dosažení dostatečné kompenzace glykémie u obou typů diabetu [9].

Poruchy lipoproteinového metabolismu jsou v literatuře pravidelně spojovány s vyšším výskytem ischemické choroby srdeční [10]. V naší práci jsme se z parametrů lipoproteinového metabolismu zaměřili pouze na sledování a hodnocení hladin celkového cholesterolu a triglyceridů. Cholesterol má přímý vztah k rozvoji aterosklerózy a k jejím důsledkům a komplikacím [18]. Od počátku 50. let do dneška byly v různých státech provedeny snad stovky epidemiologických, dietních a farmakologických studií, které tuto souvislost potvrzují [1, 4, 19]. Riziko onemocnění ICHS i mortalita na ICHS exponenciálně narůstají s rostoucí hladinou celkového cholesterolu v séru. Už zvýšení hladiny cholesterolu o 10 % vede ke zvýšení rizika koronární příhody o 20–25 %. Naopak 10 % redukce hladiny cholesterolu vede u 40letých osob až k 50% snížení úmrtnosti [3]. Riziko aterogenity se zvyšuje již od hodnoty cholesterolu mezi 3,5–4,1 mmol/l. Uvádí se, že jedinec s koncentrací cholesterolu 6,5 mmol/l má dvojnásobné riziko rozvoje ICHS oproti osobě s koncentrací 5,2 mmol/l [2]. Ve studii MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) se u sledovaných mužů 69 % úmrtí na ICHS v průběhu prvních 6 let sledování vyskytlo u mužů s koncentrací celkového cholesterolu v rozmezí 4,7–6,8 mmol/l [5]. Z dalších lipoproteinových frakcí byla popsána přímá úměrnost mezi ICHS a koncentracemi LDL, které nesou vysoký podíl cholesterolu a také koncentracemi VLDL, z nichž vznikají remnanty vážící se rovněž na LDL receptory [11].

Význam zvýšených hladin lipoproteinů v patogenezi aterosklerózy je vysvětlován následujícími mechanismy [16]. Při vysoké koncentraci pronikají LDL zvýšenou měrou do endotelových buněk cévní stěny, do makrofágů a do buněk hladké svaloviny. Jejich hromadění může být příčinou poškození endotelové buňky. Na porušeném endotelu se hromadí trombocyty, z nichž se uvolňuje růstový faktor PDGF (Platelets Derived Growth Factor) podporující proliferaci buněk hladké svaloviny cévní stěny. Porušený endotel uvolňuje chemotaktické faktory, které přivolávají monocyty měnící se na makrofágy. Makrofágy a svalové buňky s vysokým obsahem tuků se přeměňují v pěnové buňky. Ty se hromadí nejdříve v intimě velkých cév, což se označuje jako tukový proužek. Při dalším nahromadění pěnových buněk dochází k postižení medie cévní stěny, přibývání volně uložených lipidů, případně i s krystaly cholesterolu a prorůstání kolagenních fibril, vzniká fibrózní plát. Prominuje do nitra cévy a zužuje nebo až uzavírá menší cévy. Povrch plátu nekrotizuje, dochází k ulceracím, nad nimi se vytváří trombus. Důsledkem může být zúžení průsvitu cévy, utržení části trombu a jeho embolizace do jiných míst cévního řečiště nebo oslabení stěny cévy fibrózním plátem a její ruptura.

Riziko rozvoje aterosklerotických změn roste, dochází-li ke kombinovaným poruchám lipidového spektra. Někdy je v tomto smyslu vzpomínána tzv. lipidová triáda: vysoké LDL, nízké HDL a hypertri-acylglycerolémie [13, 14]. Zvýšená hladina triglyceridů nalačno zvyšuje podle některých studií riziko výskytu koronární příhody o 30 % u mužů a o 75 % u žen. Prospektivní Münsterská epidemiologická studie PROCAM prokázala, že zvýšené hladiny TAG představují samostatný rizikový faktor ICHS, který je nezávislý na hladinách LDL i HDL-cholesterolu [1]. Kromě rozvoje aterosklerózy se vysoká koncentrace triacylglycerolů samotných uplatňuje i jako rizikový faktor nekrotizující pankreatitidy. Byla popsána rovněž významná závislost výskytu ICHS na spotřebě lipidů obsahujících nasycené mastné kyseliny.

Podle doporučení České společnosti pro aterosklerózu by hladina celkového cholesterolu v plazmě neměla přesáhnout 5 mmol/l a hodnoty LDL- -cholesterolu by neměly překročit 3 mmol/l. U pacientů s klinicky prokázaným onemocněním kardiovaskulárního systému a u diabetiků jsou cílové hodnoty nižší: celkový cholesterol by měl být nižší než 4,5 mmol/l a LDL-cholesterol nižší než 2,5 mmol/l. U pacientů s velmi vysokým rizikem (např. manifestní kardiovaskulární onemocnění společně s diabetem) je žádoucí dosáhnout ještě nižších hodnot (LDL-cholesterol < 2,0 mmol/l) [6]. Nebylo prokázáno, že nízké koncentrace celkového a LDL-cholesterolu jsou spojeny s vyšším rizikem vzniku jiných onemocnění.

Průměrné hladiny cholesterolu v našem sledování u všech sledovaných souborů přesahují hladiny doporučované Českou společností pro aterosklerózu. Procento osob se zvýšenou cholesterolémií v našich souborech kolísá od 50 do 70 %. Toto sledování je v souladu např. se závěry studie MONICA, která uvádí, že v naší populaci je asi 31 % mužů s vysoce rizikovými hladinami celkového cholesterolu.

Při porovnání údajů publikovaných WHO pro skupinu mužů nad 15 let věku je patrné, že ČR patří v porovnání s dalšími evropskými zeměmi a USA ke státům s vyšší průměrnou hladinou cholesterolu [12]. Jen málo zemí však uvádí průměrné hladiny cholesterolu v této skupině osob pod úrovní hodnot doporučovaných odborníky (tab. 9).

Vysoký podíl rizikových faktorů srdečních a cévních onemocnění v populaci a kumulace jejich účinku je jednou z příčin, které mají vliv na klinickou manifestaci těchto onemocnění i na úmrtnost obyvatelstva. Porovnání standardizované úmrtnosti mužské populace na onemocnění srdce a cév ve stejných zemích jako byla prezentována předchozí porovnání, nevyznívají pro obyvatelstvo ČR příznivě (tab. 10).

Při znalosti anamnézy, objektivního nálezu a naměřených hodnot základních rizikových faktorů rozvoje ICHS lze odhadnout riziko vzniku manifestních komplikací aterosklerózy. Dostupné i pro širokou veřejnost jsou algoritmy, které umožňují vypočítat pravděpodobnost onemocnění ICHS (nebo CMP) v příštích pěti a deseti letech z údajů o věku, pohlaví, hladině cholesterolu, HDL, systolického krevního tlaku, kouření, případně přítomnosti dalších faktorů. Výpočet tohoto skóre je uveden např. na webových stránkách některých společností zabývajících se touto problematikou. Výpočty jsou odvozeny z dat velkých epidemiologických studií a podle charakteru studie případně geografické lokalizace zdrojového souboru se mohou do určité míry lišit. Přesto jsou důležitým údajem, který v případě zájmu upozorní konkrétního pacienta na jeho individuální riziko. Na výsledné skóre je nutno navázat cílenou intervencí, která na základě individuálních výsledků doporučí změnu konkrétních součástí životního stylu, v případě patologických hodnot některých faktorů doplní změny režimové farmakologickou intervencí, nejlépe ve spolupráci s registrujícím praktickým lékařem ohrožené osoby. Cílem těchto doporučení je snížit incidenci prvních nebo recidivujících klinických příhod ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody nebo ischemické choroby dolních končetin. Pozornost je soustředěna především na prevenci invalidity a předčasného úmrtí.

Na výsledné manifestaci zvýšeného výskytu rizikových faktorů onemocnění srdce a cév se podílejí pracovní i mimopracovní vlivy. Už byl zmíněn podíl nepravidelné a energetickým a biologickým složením neodpovídající stravy i nízké fyzické aktivity. V celkovém přehledu výsledky provedených vyšetření zhruba odpovídají výskytu rizikových faktorů v běžné populaci. Pouze do určité míry se potvrdil předpoklad, že systematická zdravotní péče poskytovaná služebním lékařem příslušníkům uniformovaných složek má vliv i na manifestaci rizikových faktorů onemocnění hromadného výskytu. Tento předpoklad částečně platí pro vojáky, neplatí však pro soubor hasičů. Naopak, znalost zásad zdravého životního stylu, jejich aktivní dodržování u administrativních pracovníků – většinou osob s vyšším vzděláním – má vliv na celkově velmi dobré výsledky u tohoto souboru. U řidičů jsme vzhledem k jejich pracovnímu nasazení a životnímu stylu předpokládali, že nalezneme vyšší výskyt rizikových faktorů. Tento předpoklad se naším sledováním potvrdil. Také u stavebních dělníků vysoký výskyt rizikových faktorů může být vysvětlován vedle často nízkého zájmu o své zdraví i působením nepříznivých faktorů životního stylu, především charakteru výživy a nedostatku přiměřené aerobní pohybové aktivity. Horší výsledky jsme zjistili i u osob, které pracují ve službách v bezprostředním kontaktu s dalšími osobami – zákazníky. Zde jednu z možných rolí vysvětlujících zvýšené hodnoty rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění může sehrát pracovní stres vyplývající z interpersonálních vztahů.

Především u hasičů, ale jistě i u řidičů a některých dalších profesí, se na nepříznivém stavu podílejí i faktory související s psychickou pracovní zátěží. V literatuře se uvádí především nepříznivý vliv kombinace vysokých pracovních nároků, práce pod časovým tlakem s nemožnosti volit odpovídající pracovní tempo, velké zodpovědnosti za druhé osoby, za jejich zdraví, životy nebo majetek a trvalý požadavek na podávání vysokého pracovního výkonu s možnými fatálními důsledky při osobním selhání. Rovněž nedostatky v organizaci práce, trvale se zvyšující objem práce, nízké vyhlídky na kariérní postup a špatné finanční ohodnocení jsou dalšími faktory, které ve svém důsledku mohou mít na zdraví i na rozvoj popsaných rizikových faktorů nepříznivý vliv.

Provedené zdravotní testy měly pro velkou část vyšetřených osob podstatný význam. Přestože všechny osoby v produktivním věku mají nárok na bezplatnou preventivní prohlídku u praktického lékaře jednou za dva roky, většina osob, u kterých byla nalezena přítomnost rizikových faktorů tzv. civilizačních onemocnění, před vyšetřením o těchto nálezech nevěděla. Výsledky vyšetření mohou být pro řadu z nich důležitým podnětem k tomu, aby se zamysleli nad perspektivou vývoje svého zdraví, změnili ovlivnitelné faktory životního stylu. Výsledky byly sdělovány praktickým lékařům a ve spolupráci s nimi byla poskytována odpovídající zdravotní péče. Tento postup se osvědčil především u vojáků a u hasičů, kde poskytování zdravotní péče o tyto osoby je prováděno zdravotnickými složkami jejich rezortů. U civilních zaměstnanců závisí další úspěch navrženého intervenčního programu na míře motivace samotného zaměstnance a na míře zodpovědnosti a ochoty ke spolupráci ze strany jejich registrujících praktických lékařů. Pro osoby, u kterých nebyly zjištěny významnější rizikové faktory, mohlo provedené vyšetření představovat určitý psychologický faktor potvrzující správnost dosavadního životního stylu.

Závěr

Jsme si vědomi skutečnosti, že z jednoho vyšetření fyziologických a biochemických parametrů není možné provádět definitivní diagnostické závěry. Přesto nás výsledné zjištění vysokého počtu neléčených rizikových faktorů do jisté míry překvapilo především u souboru hasičů, kde jsme předpokládali nižší výskyt sledovaných rizikových faktorů. Z uvedeného přehledu je patrné, že pravidelné preventivní pracovnělékařské prohlídky odkrývají nově řadu poruch zdraví u klientů nezávisle na věku a profesi. Z anamnézy, komplexních výsledků vyšetření a pracovnělékařského hodnocení pracovních podmínek lze odhadnout i podíl pracovních faktorů, nesprávné a nepravidelné životosprávy nebo dalších faktorů nezdravého životního stylu. Tímto směrem je nutno zacílit následná preventivní opa-tření a léčbu poruch ve spolupráci s praktickými i odbornými lékaři.

Došlo dne 2. 4. 2008. Přijato do tisku dne 2. 5. 2008.

Kontaktní adresa:

Doc. MUDr. Jiří Chaloupka, CSc.

Klinika nemocí z povolání

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: chaloupka@fnhk.cz