Centrální žilní katetr imitující metastázu na kostní scintigrafii – význam hybridního zobrazení

Overview

66letá pacientka byla v rámci onkologického vyšetřování nádoru neznámého původu odeslaná také na kostní scintigrafii na naše pracoviště. Spolupracovala, byla afebrilní, bez dušnosti, bez ikteru, měla nechutenství, ale váhový úbytek popírala.

Pacientka se léčila s hypertenzí, měla cukrovku kompenzovanou PAD a léčbou kompenzovanou hypotyreózu, onkologická anamnéza byla němá. Základní fyzikální vyšetření bylo až na obezitu normální. Skiagram hrudníku byl negativní, ultrazvukové vyšetření vyslovilo podezření na jaterní cirhózu s ascitem, prokázalo cholecystolithiázu. Gastroskopické vyšetření ukázalo hiátovou hernii a ulceraci v oblasti velkého zakřivení s infiltrací sliznice, ale histologické vyšetření bylo stran tumoru negativní. Gynekologické vyšetření včetně ultrazvuku bylo negativní. Vzhledem k obezitě a obtížnému žilnímu přístupu byl zaveden centrální žilní katetr do v. subclavia vpravo.

Celotělový scan byl proveden standardním způsobem za 3 hodiny po aplikaci 800 MBq ^99mTc-HDP na gama kameře BrightView XCT (Philips). Aplikace byla provedena do centrálního katetru, který byl před i po aplikaci propláchnut 20 ml fyziologického roztoku. Na celotělové scintigrafii byla kromě fyziologické distribuce radiofarmaka v kostní tkáni s maximem v osovém skeletu a velkých kloubech patrná také sytá ložiskově zvýšená akumulace v oblasti pravého SC skloubení a v 5. žebru vpravo dorsálně paravertebrálně. (Obr. 1) K upřesnění nálezu jsme doplnili SPECT/CT hrudníku. (Obr. 2) Zde bylo zobrazeno syté ložisko zvýšené akumulace při distálním konci centrálního katetru, akumulace v SC skloubení ani v žebru nebyla přítomná, jednalo se pouze o prozařování ložiska na detektor. Nález kostní scintigrafie jsme tedy uzavřeli jako fyziologický, bez přítomnosti metastáz. U pacientky došlo k postupnému rozvoji renálního selhání s minerálním rozvratem a po 4 týdnech od přijetí zemřela pod obrazem kardiopulmonálního selhání.

Klíčová slova:

kostní scintigrafie, extraoseální akumulace, katetr, SPECT/

Obr. 1 Celotělový scintiscan skeletu (část), vlevo přední pohled, vpravo zadní pohled. Je patrná fyziologická akumulace v osovém skeletu, dlouhých kostech a velkých kloubech a ložisko patologicky zvýšené akumulace v oblasti pravého SC skloubení a v 5. žebru vpravo paravertebrálně.

Obr. 2 SPECT/CT hrudníku. Vlevo 3D obraz, vpravo jednotlivé řezy ve třech rovinách (shora transversální, sagitální a frontální). Je patrné syté ložisko v oblasti konce centrálního žilního katetru zavedeného do v. subclavia. Kostní scintigrafie je velmi citlivá a oblíbená metoda užívaná pro detekci různých benigních i maligních kostních afekcí. Na druhé straně je to však vyšetření s nízkou specificitou. Ta je způsobena jednak akumulací použitého radiofarmaka v různých extraoseálních strukturách ¹, jednak obligátní akumulací jak v benigních, tak v maligních afekcích kostní tkáně. ² K nejčastějším patří primární kostní nádory, metastázy, osteomyelitida i úrazy. Všechny tyto léze jsou obtížně lokalizovatelné na planárních obrazech, jak také ukazuje naše vyšetření. V této situaci je velmi užitečné doplnit hybridní tomografické zobrazení, které umožňuje ložisko zvýšené akumulace přesněji lokalizovat a tím zvýšit specificitu vyšetření.

Mechanismus akumulace značených fosfonátů v kostní tkáni je vcelku dobře znám, jedná se o chemisorpci na povrch krystalů hydroxyapatitu. Stupeň akumulace zde závisí na velikosti regionálního prokrvení a intenzitě novotvorby kostní tkáně. ¹ Mechanismy akumulace značených fosfonátů v měkkých tkáních jsou pestřejší. Může se jednat o zvýšené lokální prokrvení včetně vyšší propustnosti kapilár, nekrózu tkáně s nebo i bez kalcifikací, metastatické kalcifikace (např. při renálním selhání), zvýšenou koncentraci vápníku ve tkáních, sníženou hladinu vápníku v krvi z jakýchkoli příčin, přítomnost kolagenu nebo chybu při značení. ³ Kromě toho můžeme pozorovat akumulaci fosfonátů v průběhu žil dolních končetin u pacientů s chronickou žilní trombózou, pravděpodobně v důsledku lokální kalcifikace až osifikace (flebolity). ⁴ Další možnost extraoseální akumulace radiofarmaka představuje použití katetrů. To se týká nejen fosfonátů, ale také např. ¹⁸F-FDG. ⁵ Přitom příčiny zvýšené akumulace radiofarmaka ve spojení s katetrem mohou být různé. Může jít o ložisko jednak v blízkosti kateru (např. trombóza žíly, do níž je katetr zaveden) ⁶, jednak přímo v katetru (retence radiofarmaka na stěně katetru) ⁷. Další možností je vadné zavedení katetru mimo zamýšlenou lokalizaci (např. cestou v. subclavia do dolní duté žíly) ⁸ nebo dokonce mimo cévní řečiště při perforaci cévní stěny. To se obvykle projeví poměrně velkou plošnou oblastí extraoseální akumulace, někdy i ve zcela neobvyklých lokalizacích. ⁹ Na druhé straně může tento nález vadné zavedení katetru odhalit, takže někteří doporučují aplikaci malého množství radiofarmaka ke kontrole jeho správného zavedení. ¹⁰ Na základě uvedených skutečností se domníváme, že u naší pacientky se mohlo jednat o drobný nástěnný trombus v místě zakončení katetru.