Metastatické postižení parafaryngeální lymfatické uzliny u papilárního karcinomu štítné žlázy

54letý pacient podstoupil totální tyreoidektomii a pravostrannou blokovou krční disekci s histologickým nálezem papilárního karcinomu s metastatickým postižením uzlin. Po terapii 3,7 GBq ¹³¹I a následné oboustranné krční revizi s nálezem další metastaticky postižené uzliny se za 6 měsíců uskutečnila další terapie 7,4 GBq ¹³¹I. Na postterapeutické scintigrafii byla patrná přetrvávající rezidua štítné žlázy a uzlinová metastáza lokalizována neobvykle parafaryngeálně před krční páteří v úrovni C1/C2. K jejímu nálezu přispělo hybridní zobrazení SPECT/CT. Šíření tumoru lymfatickými cestami kraniálně (retrográdně) vyžaduje zapojení retrofaryngeálních lymfatických cest. Krční disekce lymfatických uzlin a metastatické postižení krčních lymfatických uzlin může změnit směr lymfatické drenáže retrográdně, což má za následek neobvyklou lokalizaci metastáz para- či retrofaryngeálně.

Klíčová slova:
karcinom štítné žlázy, parafaryngeální uzlinová metastáza, hybridní zobrazení SPECT/CT

Kazuistika

54letý pacient byl vyšetřován pro uzlinový krční syndrom. V minulosti podstoupil sklerotizaci varixů dolních končetin, jiná onemocnění neudával, byl bez trvalé medikace.

V exstirpované pravostranné krční uzlině byla histologicky zjištěna metastáza papilokarcinomu štítné žlázy. Pacient následně podstoupil totální tyreoidektomii a pravostrannou blokovou krční disekci. Histologicky byl v pravém laloku štítné žlázy popsán solidní, papilárně utvářený nádor (pT1b), navíc byl zjištěn folikulární adenom. 12 uzlin z 19 exstirpovaných bylo metastaticky postiženo (N1b). Měsíc po chirurgickém zákroku byl pacient přijat v myxedému (hladina TSH 74 mU/l) k tyreoeliminaci ¹³¹I. Klinicky bylo podkoží krku tuhé a hůře prohmatné, vpravo na krku za kývačem dominovala tuhá rezistence, vlevo byly hmatné četné lymfatické uzliny. Před terapií radiojódem byla hladina tyreoglobulinu 0,3 µg/l, hladina antityreglobulinu výrazně elevována na hodnotu 744 U/ml (norma <4 U/ml), krevní obraz a základní biochemický screening byl bez patologie. Sonografie krku byla v pooperačním terénu a při současném myxedému hůře hodnotitelná, popsána byla suspektní přítomnost reziduální tyreoideální tkáně vlevo paratracheálně, největšího rozměru 18 mm, vpravo bylo patrno 9 uzlin velikosti do 26x15 mm, vlevo pak 17 uzlin velikosti do 27x12 mm. Po diagnostické dávce ¹³¹I byla provedena scintigrafie krku s nálezem vícečetných okrsků reziduální tyreoidální tkáně v místě lobus pyramidalis a v lůžku obou laloků thyreoidey, vlevo vysoko na krku byla suspektní akumulující uzlinová metastáza. Pacient podstoupil terapii 3 700 MBq ¹³¹I, která proběhla bez komplikací. Před propuštěním byla pacientovi nasazena tyreoideální substituce, která byla navyšována až do suprese TSH. Pacient za další dva měsíce podstoupil oboustrannou krční revizi – vlevo v sektorech V A a B, vpravo II – V. Bylo exstirpováno několik uzlin, z toho jedna byla metastaticky postižená se známkami invaze přes pouzdro do okolních struktur. Za 6 měsíců od tyreoeliminační terapie radiojódem byl pacient rehospitalizován k plánované terapii 7,4 GBq ¹³¹I. Léčba proběhla bez komplikací. Laboratorně byla hladina tyreoglobulinu <0,1 µg/l, antityreoglobulin klesl na hodnotu 574 U/ml. Sonograficky nebylo reziduum štítné žlázy patrné, na krku bylo několik drobných oválných lymfatických uzlin s hilem a s centrálním typem prokrvení velikosti do 12 mm. Na postterapeutické celotělové scintigrafii (Obr. 1), tomografii krku a hrudníku s low dose CT (Obr. 2–4) byla patrná dvě přetrvávající rezidua štítné žlázy v oblasti jugula a výše vpravo paratracheálně. Třetí ložisko – uzlinová metastáza – byla lokalizována neobvykle parafaryngeálně vlevo, těsně před krční páteří v úrovni C1/C2, k jejímu jednoznačnému popisu zásadně přispělo hybridní zobrazení SPECT/CT. Byla doporučena další terapie 7,4 GBq ¹³¹I.

Diskuze

Parafaryngeální uzlinové metastázy se nejčastěji vyskytují v souvislosti s tumory hltanu a sinonasálními malignitami. ¹ Pacienti s velkou parafaryngeální tumorózní masou mohou mít dysfagické potíže. ² Papilární karcinom štítné žlázy metastazuje do krčních lymfatických uzlin přibližně ve 40 % případů. Nejčastěji bývají postiženy uzliny podél cévního svazku na příslušné straně primárního tumoru. ¹ Šíření tumoru lymfatickými cestami kraniálně (retrográdně) vyžaduje zapojení retrofaryngeálních lymfatických cest. ² V literatuře se vyskytují pouze sporadické informace o metastatickém postižení parafaryngeálních lymfatických uzlin. ³

Parafaryngeální lymfatické uzliny jsou při klasické sonografii krku nedetekovatelné. ¹³¹I-SPECT/CT umožňuje lepší lokalizaci metastáz u diferencovaného karcinomu štítné žlázy. ⁴ Otsuki et al. uvádí soubor pěti pacientů, kteří podstoupili chirurgickou léčbu retro- a parafaryngeálních uzlinových metastáz papilárního karcinomu štítné žlázy. ⁵ Všichni měli v anamnéze totální či subtotální tyreoidektomii, 3 pacienti podstoupili v úvodu ipsilaterální modifikované radikální krční disekce. Další dva pacienti měli v anamnéze oboustranné či ipsilaterální modifikované disekce krčních lymfatických uzlin. Tato malá studie naznačuje, že krční disekce a metastatické postižení krčních lymfatických uzlin může změnit směr lymfatické drenáže retrográdně, což má za následek neobvyklé metastázy do retrofaryngeálních lymfatických uzlin. Metastázy do retrofaryngeálních uzlin by měly být sledovány pomocí CT či MRI, jelikož unikají rutinní ultrasonografii krku. Toto se týká zejména pacientů po krčních blokových disekcích. ⁵

V literatuře je popisován spíše sporadický výskyt metastatického postižení parafaryngeálních uzlin u karcinomu štítné žlázy. Tato kazuistika má upozornit na možnost vzácného, ale možného šíření karcinomů štítné žlázy do parafaryngeálního prostoru.

Pavel Širůček ^1,2, Martin Havel ^1,2, Kamil Bukovanský ¹

Klinika nukleární medicíny, ¹ FN Ostrava a ² Lékařská fakulta Ostravské univerzity

pavel.sirucek@fno.cz