Dynamická scintigrafie jícnu v diagnostice poruch ezofageální motility - zkušenosti z praxe

Úvod:
Dynamická scintigrafie jícnu (DSJ) je funkční vyšetřovací metoda, která analyzuje tranzit bolusu radiofarmaka (RF) jícnem do žaludku. Hodnocení motility jícnu je přínosné po vyloučení organické příčiny onemocnění v diagnostice řady patologických stavů u dospělých i dětí. Nejčastější indikací je podezření na poruchu jícnové peristaltiky a funkce dolního jícnového svěrače (LES) u jícnové i mimojícnové manifestace refluxní choroby jícnu (RCHJ), méně často u osob se systémovým onemocněním pojiva, diabetiků apod.

Metodika:
3 – 6hodinové lačnění, 48 hodin před vyšetřením vysadit prokinetika. Poloha vleže na zádech, detektor kamery nad hrudníkem. Laborant (sestra) provede nácvik polknutí příslušného objemu roztoku RF – dospělí 10 ml, děti 5 ml. Poté pacient bolus RF (20–50 MBq ^99mTc-MAA) polkne a zahajujeme dynamickou studii: 1. grupa – 240 snímků á 120 ms, 2. grupa – 120 snímků á 15 s. Vyznačujeme oblasti zájmu (ROI) nad jednotlivými třetinami jícnu a žaludkem. Po sestrojení křivek hodnotíme v rámci první fáze studie tranzitní čas jícnem (MTT), přítomnost antiperistaltiky či retence RF v jícnu. Z druhé fáze vyšetření hodnotíme známky gastroezofageálního refluxu (GER).

Výsledky:
Uvádíme příklady patologických nálezů antiperistaltiky, prodlouženého MTT, retence v jícnu a známek GER u nemocných s RCHJ, bronchiálním astmatem, chronickým kašlem, stavem po fundoplikaci pro RCHJ, sklerodermií a achalázií.

Závěr:
DSJ je jednoduchá, funkční, neinvazivní vyšetřovací technika s nízkou radiační zátěží, která je vysoce citlivá v detekci poruch jícnové motility. Po vyloučení organicity onemocnění podává doplňující informaci o funkci jícnu. Vyšetření se osvědčilo také u dětí. V případě patologického nálezu lze po nasazení prokinetik lépe kontrolovat obtíže nemocného.

Klíčová slova:
dynamická scintigrafie jícnu, tranzitní čas jícnem, antiperistaltika, gastroezofageální reflux, refluxní choroba jícnu

ÚVOD

V diagnostice onemocnění horní části trávicí trubice je historicky standardně využíváno rentgenologické vyšetření jícnu a žaludku, dále je prováděna endoskopie, pH-metrie a případně dle dostupnosti a speciální indikace také perfuzní jícnová manometrie a nejmodernější metoda měření multikanálové jícnové impedance. ^{1, 2} V diagnostice gastroezofageálního refluxu (GER) u dětí se rutinně využívá také ultrasonografie.

Rtg polykacího aktu a endoskopie podávají především informaci o případném organickém původu onemocnění, jako jsou například tumory, záněty, divertikly, striktury jícnu apod. ³ Hodnocení funkce jícnu u těchto metod má tedy jistá omezení.

PH-metrie, manometrie a měření jícnové impedance se zabývají sledováním určité fyzikální či chemické veličiny (pH, tlak, měření elektrické jícnové impedance), jejíž změny v čase ukazují na poruchy jícnové motility či inkompetenci gastroezofageální junkce. Pro vlastní popis polykacího aktu je z radiologických metod nutné provedení ezofagografie, jež je spojena s perorální aplikací cizorodé látky, kterou je baryová kaše. Při fibroskopii a manometrii se zavádějí do jícnu instrumenty typu flexibilního endoskopu, resp. perfuzního katétru. Tato vyšetření tedy probíhají za podmínek, které se liší od stavu spojeného s běžným tranzitem sousta do žaludku při polykání potravy. Pokud hodnotíme metodologický přístup těchto technik z pohledu jejich invazivity, dospějeme k závěru, že žádnou z nich nelze považovat za zcela fyziologickou.

Korektní a také co nejpřesnější popis funkce jícnu vyžaduje nejen vyloučení strukturálních abnormalit, ale také detailní popis polykacího aktu a tranzitu jícnem. S postupným rozvojem výpočetní techniky se v tomto směru objevily nové možnosti spojené s využitím radioizotopů.

Dynamická scintigrafie jícnu (DSJ) je více než 40 let používaná metoda, která kvalitativně i kvantitativně popisuje průběh polykacího aktu a tranzitu radiofarmaka jícnem. ^{4, 5} Při akvizici studie zaznamenáváme v rychlém časovém sledu do paměti počítače tranzit bolusu radioaktivity jícnem do žaludku. Její součástí je druhá část, která monitoruje evakuaci radioaktivity aborálním směrem do duodena a lze při ní zachytit případný reflux ze žaludku do jícnu. ⁶ DSJ tedy slouží především k detekci poruch motorické funkce jícnu, ale současně je možno orientačně detekovat případný GER. Korektně je nutno uvést, že radionuklidová metoda nemůže posoudit anatomické poměry v oblasti či detekovat případné organické patologické změny v horní části trávicí trubice. Diagnostickou informaci o stavu jícnové peristaltiky můžeme využít v řadě patologických stavů.

INDIKACE

• a) Refluxní choroba jícnu (RCHJ), ezofageální i extraezofageální manifestace. Symptomy a diagnózy – pyróza, regurgitace, dysfagie, odynofagie, bolesti na hrudi, chronický kašel, foetor ex ore, bolesti v epigastriu, zvracení, zvýšená kazivost zubů, chrapot, recidivující bronchopneumonie, bronchiektazie, astma bronchiale, mediootitidy, recidivující laryngitidy.
• b) Primární poruchy motility jícnu – achalázie, difúzní spazmus jícnu, neklasifikovatelné poruchy motility.
• c) Sekundární poruchy motility jícnu – svalové dystrofie, myastenia gravis, systémová onemocnění pojiva – polymyositis, dermatomyositis, sklerodermie, lupus erytematodes apod.
• d) Poruchy polykání spojené s neuropatií – chronický alkoholismus, diabetes mellitus apod.

METODIKA PROVEDENÍ DYNAMICKÉ SCINTIGRAFIE JÍCNU

Přístrojové vybavení a radiofarmakum

Dynamickou scintigrafii jícnu provádíme na digitalizované planární gamakameře MB 9200 s HR kolimátorem. Používáme standardní PC, matrice 64x64. Použitým radiofarmakem je vodný roztok ^99mTc-MAA o standardizovaném objemu (děti – 5 ml, dospělí –10 ml).

Radioindikátor je v radiofarmaceutické laboratoři připraven přesně podle instrukcí výrobce. Aplikovaná množství radioaktivity se pohybují dle věku a hmotnosti vyšetřovaného v rozmezí 20–50 MBq.

Příprava pacienta a provedení vyšetření

Příprava pacienta je jednoduchá. Vyžaduje 3–6hodinové lačnění a je vhodné 48 hodin před vyšetřením vysadit případně užívaná prokinetika. Medikaci prokinetik ponecháváme pouze v případě posouzení její účinnosti. Pacient leží na vyšetřovacím lehátku pod detektorem kamery v poloze na zádech v AP projekci, abychom eliminovali vliv gravitace na průchod radiofarmaka jícnem. Detektor kamery nastavíme tak, abychom v zorném poli zachytili hrudník proximálně od chrupavky prstencové a kaudálně k oblasti žaludku a část střev. Správné provedení vyšetření vyžaduje nutnou spolupráci pacienta. Nemocný je nejprve poučen o průběhu vyšetření. Z důvodu ověření dobré koordinace průběhu celé studie si nejprve s pacientem provedeme nácvik polknutí stejného objemu čisté vody bez radiofarmaka. Vyšetřovaná osoba je poučena, že má příslušný vstříknutý objem chvíli podržet v ústech a teprve až na vyzvání lékaře celý objem najednou polkne a dále už nepolyká. Tímto způsobem zabezpečíme, že vyšetření bude provedeno technicky správně a pacient se případně zevně nezkontaminuje radioaktivitou.

Až pacient dokonale pochopí daný postup, můžeme přistoupit k vlastnímu vyšetření. Připravený bolus radiofarmaka ve stříkačce lékař aplikuje do úst pacienta (Obr. 1). Pak dá pokyn laborantovi, který na počítači odstartuje dynamickou studii a těsně poté dá pokyn nemocnému k polknutí radiofarmaka.

Parametry akvizice studie

V počítači se zaznamenávají 2 skupiny snímků.

• První grupa zachycuje transport bolusu jícnem do žaludku. Trvá necelých 30 sekund a obsahuje 240 snímků po 120 milisekundách na snímek. Během této doby pacient již podruhé nepolyká.
• Druhá grupa následuje automaticky. Trvá 30 minut, střádá se při ní 120 snímků po 15 sekundách na snímek. Pokud se v jícnu ovšem ještě zdržují případné zbytky radiofarmaka, které vidíme na monitoru počítače, vyzveme pacienta k tzv. „suchému polknutí“. Cílem tohoto polknutí je posunout zbytky radiofarmaka z úst, hltanu a jícnu do žaludku. Během druhé části vyšetření stále v poloze vleže podáme vyšetřovanému hadičkou k zapití dle tolerance 300–500 ml vody s cílem naplnit žaludek a během následného monitorování po dobu 30 minut zachytit případný GER. Údaje o množství vypité tekutiny zaznamená laborant lékaři na žádanku.

Vyhodnocení

Vyhodnocování provádí lékař pomocí programového systému OSTNUCLINE 2000, který obsahuje komplexní vyhodnocovací programy scintigrafických studií a je také dostupný v knižní i elektronické podobě na internetu. ⁷ Při vyhodnocování studie se lékař zaměřuje na vizuální hodnocení a posouzení tranzitu radioaktivity v různých fázích pasáže radioindikátoru jícnem do žaludku. V první fázi studie (snímky s vysokým časovým rozlišením) jsou kvalitativně hodnoceny případné patologické známky retence či antiperistaltiky v jícnu a kvantitativně tranzitní čas jícnem. ⁸ Ve druhé fázi studie se hodnotí případný zpětný posun radioaktivity ze žaludku do jícnu – GER.

Nejprve se vymezují oblasti zájmu (ROI) nad jednotlivými třetinami jícnu a žaludkem (Obr. 2). Součástí obrazové dokumentace jsou sumované snímky z první fáze vyšetření orientačně znázorňující tranzit RF jícnem (Obr. 3). Následně jsou konstruovány křivky průběhu radioaktivity jednotlivými ROI a také zpracovány parametrické obrazy jako kondenzovaný obraz a transportní funkce. Z druhé fáze studie vizuálně prohlédneme všech 120 snímků obrazu naplněného žaludku a posuzujeme případný GER. Do obrazové dokumentace přikládáme vybranou sekvenci snímků, která vystihuje naše hodnocení (Obr. 4). Výsledkem celého vyšetření je vytištění komplexního protokolu, který se zasílá klinickému partnerovi. Komplexní protokol obsahuje sumární obrázek a závěrečný textový nález (Obr. 5).

TYPICKÉ PATOLOGICKÉ NÁLEZY

Uvádíme příklady patologických nálezů prodlouženého tranzitního času jícnem (MTT), antiperistaltiky, retence v jícnu a příklady zachycených epizod GER u nemocných s RCHJ, bronchiálním astmatem, chronickým kašlem, stavem po fundoplikaci pro RCHJ, sklerodermií a achalázií (Obr. 6-15). Při hodnocení DSJ je nutno si uvědomit, že prokázaná ezofageální dysfunkce není specifická pro příslušnou nozologickou jednotku. Například u nemocných s achalázií či sklerodermií je pro diagnostiku zásadní endoskopický a histologický nález. U pacientů s endoskopicky či radiologicky prokázanou hiátovou hernií podává DSJ komplementární informaci o funkčním stavu jícnu jako celku s případným nálezem retence polknutého bolusu radiofarmaka v dolní etáži jícnu, který může objasnit konkrétní symptomy nemocného, např. dysfagii.

DISKUZE A ZÁVĚR

Pro zajištění dostatečné spolehlivosti výsledků a interindividuální i intraindividuální reprodukovatelnosti nálezů je potřebná standardizace podmínek, za kterých se vyšetření provádí. Metodika vyšetření má několik aspektů, v nichž se provádění vyšetření na různých pracovištích může lišit. Jedná se o přípravu před vyšetřením, polohu pacienta při studii, druh použitého radiofarmaka, typ a objem bolusu, protokol střádání dat, způsob vyhodnocení studie se závěrečným hodnocením včetně editace sekvenčních scintigramů a vypočítaných kvantitativních parametrů. ^{9, 10, 11}

Vyšetření se provádí po 3 – 6hodinovém lačnění. Naplněný žaludek před vyšetřením by mohl jeho průběh zkreslit. K takové nežádoucí interferenci s primární jícnovou peristaltickou vlnou by mohlo dojít zvláště u osob s poruchou evakuace žaludku. ¹²

Hlavní požadavky na druh radiofarmaka (RF) jsou jeho dostupnost, nízká radiační zátěž ¹³, snadná příprava, farmakokinetické vlastnosti a vhodné fyzikální charakteristiky pro detekci záření pomocí gamakamery. Sloučenina by se neměla vstřebávat v jícnové či žaludeční sliznici. Uvedené podmínky splňuje ^99mTc-MAA.

Další otázkou může být volba použití tekutého, semisolidního či solidního bolusu radiofarmaka. Aplikace tekutého bolusu má výhody v jeho homogenitě a vyšší reprodukovatelnosti testu, který je zvláště citlivý při vyšetření v poloze vleže. Solidní forma RF je méně vhodná, neboť jednotlivé partikule mohou ulpět na stěně jícnu a tím znesnadnit kvantifikaci tranzitu jícnem.

Tranzit jícnem po polknutí je nepochybně ovlivněn polohou vyšetřovaného. DSJ lze v zásadě provádět vleže, vsedě nebo ve stoje. Poloha vleže eliminuje vliv gravitace na sousto při polykání. Z tohoto důvodu bývá používána častěji především pro možnost časnějšího záchytu poruch jícnové motility. Pozice vleže se zdá také výhodnější pro zajištění nehybnosti vyšetřovaného.

Při akvizici studie jsou do paměti počítače zaznamenávány po dobu 20–30 sekund v rychlých časových sekvencích jednotlivé snímky, které monitorují posun radioaktivity jícnem do žaludku. Rychlé časové rozlišení snímků je důležité pro zachycení případných antiperistaltických vln v jícnu. Rovněž je důležité si uvědomit, že záchyt známek GER při scintigrafii je pouze orientační, protože doba vyšetření je pouze 30 minut a v podstatě se jedná o fyziologický jev, který vyžaduje podrobnější analýzu během delšího časového úseku. V takových případech je vhodné doporučit 24hodinové monitorování při pH-metrii či měření jícnové impedance.

Závěrem lze říci, že dynamická scintigrafie jícnu je jednoduchá, časově nenáročná, neinvazivní vyšetřovací technika s nízkou radiační zátěží, která probíhá za fyziologických podmínek.

Metoda je vysoce citlivá v detekci poruch jícnové motility v řadě klinických indikací. ^{14, 15, 16, 17, 18} V diagnostickém algoritmu vyšetření onemocnění horní části trávicí trubice se indikuje po vyloučení organické příčiny onemocnění k získání doplňující informace o stavu jícnové peristaltiky. Např. u neerozivní formy RCHJ může být prokázaná dysfunkce jícnu jediným objektivním patologickým nálezem při výrazných klinických obtížích, které se mohou manifestovat jícnovými nebo mimojícnovými (typicky respiračními) příznaky. Po nasazení prokinetik pak lze zmírnit ezofageální i respirační symptomy. ¹⁹

Drahoslava Nováková, Vladimír Dedek

Klinika nukleární medicíny, FN Ostrava

draha.novakova@centrum.cz