Seminom a sarkoidóza – komplikace hodnocení léčebné odpovědi pomocí ¹⁸F-FDG PET/CT – kazuistika

Východiska:
¹⁸F-FDG PET/CT je součástí vstupní diagnostiky a sledování léčebné odpovědi u pacientů se seminomem. Diseminace seminomu mimo spádové paraaortální lymfatické uzliny bývá nejčastější do plic, uzlin mediastina a nadklíčku, méně často do dalších orgánů (játra, mozek). Koincidence se sarkoidózou je v literatuře popisována jako možná komplikace diagnostiky i hodnocení léčby.

Kazuistika:
Naše kazuistika zahrnuje 2 pacienty s tumorem varlete, klasickým seminomem, pT1, s hladinou tumor markerů v normě. U obou byla na ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření patrná metabolicky vysoce aktivní lymfadenopatie mediastina a plicních hilů bez známek postižení retroperitonea. U prvního z pacientů (42 let) nebyla zpočátku histologická verifikace z mediastina z technických důvodů doporučena, pacient absolvoval onkologickou léčbu s efektem parciální regrese po 1. linii CHT a progrese při 2. linii. Poté následovala mediastinoskopie s histologickým nálezem granulomatózního zánětu, sarkoidózy.

U druhého pacienta (45 let) bylo k histologické verifikaci nálezu v mediastinu přistoupeno již iniciálně, byla zjištěna sarkoidní granulomatóza. Na kontrolním ¹⁸F-FDG PET/CT byla zachycena ojedinělá patologická ložiska v RP i ve skeletu pánve a páteře. Tato ale hodnocena jako progrese sarkoidózy, progrese seminomu méně pravděpodobná, sledování pacienta dále pokračuje.

Závěr:
Jak je z vyšetření a sledování těchto pacientů patrné, při nálezu ne zcela typického obrazu diseminace tumoru je krom této diseminace nutné zvažovat i jiné příčiny patologického obrazu. V případě sarkoidózy je její relativně častější výskyt uváděn i spolu s karcinomy plic či lymfomy. Histologická verifikace nálezu je pak nezbytná.

Klíčová slova:
seminom, sarkoidóza, fluorodeoxyglukóza, PET/CT

Úvod

Nádory varlat patří mezi relativně méně častá nádorová onemocnění s incidencí kolem 9-10 případů na 100 000 mužů s maximem výskytu mezi 20. a 45. rokem věku. V tomto věkovém rozpětí naopak tvoří nejčastější nádorové onemocnění u mužů. Typ nádoru se mění s věkem pacientů, u mladších pacientů převládají neseminomy, u starších pacientů naopak převládají seminomy. Mezi 25.-35. rokem věku je incidence seminomu i neseminomů zhruba stejná. Většina pacientů (cca 60-70 %) je zachycena v 1. klinickém stadiu onemocnění, bez vzdálené diseminace. ¹

Seminomy diseminují kromě spádových paraaortálních lymfatických uzlin nejčastěji do plic, mediastina a uzlin levého nadklíčku. Metastázy do jiných orgánů jsou méně častým obrazem generalizace nemocnění, ale i u seminomu jsou popisovány případy diseminace například do skeletu, jater i mozku. V rámci stagingu testikulárních tumorů jsou mimo bioptického ověření histologického typu primárního tumoru a laboratorních vyšetření důležitou součástí i zobrazovací metody.

Kazuistika – pacient 1

V rámci sledování pacientů se seminomem jsme na našem oddělení vyšetřili i následující 2 pacienty. První z pacientů, ročník 1970, pociťoval neurčité obtíže od ledna 2011, koncem května 2011 pak nebolestivé tuhé zvětšení pravého varlete. Začátkem června 2011 podstoupil orchiektomii s histologickým nálezem seminomu, předoperačně i pooperačně měl normální hodnoty onkomarkerů (alfa-fetoprotein, beta-HCG). V polovině června pooperační CT břicha zachytilo suspektní lymfatickou uzlinu (LU) při pravém ilickém svazku. Pro krátký odstup od operace byla tato LU hodnocena jako možná reaktivní uzlina. Koncem června 2011 následovalo CT vyšetření hrudníku se závěrem diseminace do mediastina a hilů, PET vyšetření s ¹⁸F-fluorodeoxyglukózou (FDG PET) s nálezem masivních splývajících ložisek patologické akumulace FDG v mediastinu, hilech plicních a zasahujících nejspíše i do parenchymu plicního perihilozně. (Obr.1) Jiné postižení, zvláště v retroperitoneu, patrné nebylo. Nález byl klinicky hodnocen jako pravděpodobná, byť atypická, metastatická diseminace seminomu s absencí postižení retroperitonea. Pacient byl léčen chemoterapií (CHT) v režimu BEP (bleomycin, etopozid, cisplatina). V říjnu 2011, po 4 cyklech CHT, bylo provedeno přešetření FDG PET/CT, na kterém byla patrná částečná velikostní i metabolická regrese patologického nálezu v mediastinu a hilech plicních. Vzhledem k atypickému obrazu (absence postižení retroperitonea a jasného postižení plicního parenchymu při relativně masivním postižení mediastina a hilů) a neúplné odpovědi na CHT léčbu byl konzultován pneumolog ke zvážení odběru a histologické verifikaci mediastinální LU. Mezitím byla změněna chemoterapie za léčbu 2. linie, v režimu VeIP (vinblastin, ifosfamid, cisplatina). Týden po podání prvního cyklu CHT 2. linie byl pacient hospitalizován pro febrilní neutropenii Grade 4, trombocytopenii G4, počínající oběhovou nestabilitu. Tyto komplikace byly úspěšně překonány, následovalo pak v prosinci 2011 podání 2. série CHT 2. linie. Koncem ledna 2012 proběhlo kontrolní přešetření FDG PET/CT (Obr. 2), kde byl patrný obraz metabolické, početní i velikostní progrese patologického postižení hilů plicních i mediastina, nově byla zachycena ložiska také v obou nadklíčcích. Pro diskrepanci mezi výsledkem přešetření a očekáváním regrese chemosenzitivního onemocnění byla zvolena histologická verifikace, která proběhla cestou mediastinoskopie v únoru 2012 s odběrem celkem 20 LU. Histologický nález byl vyhodnocen jako granulomatózní zánět sarkoidního typu s ložiskovou hyalinizací. Pacient byl stran nitrohrudního nálezu předán do sledování pneumologům. V dubnu 2012 následovalo opět přešetření pomocí FDG PET/CT (Obr. 3) s nálezem mírné regrese patologického nálezu v mediastinu, hilech plicních, nadklíčcích. V dalším období je pacient sledován pouze klinicky a laboratorními metodami, onkologický nález je hodnocen jako kompletní remise. V září 2013 (tedy po více než 1,5 roce bez onkologické léčby) bylo provedeno kontrolní vyšetření FDG PET/CT s nálezem nových ložisek zvýšené akumulace perihilozně v obou plicních křídlech, v parenchymu jater a na stehnech ventrálně. Tento nález je ale dáván do souvislosti s granulomatózním onemocněním a pacient je nadále onkologicky jen sledován.

Kazuistika – pacient 2

Druhý z pacientů uváděných v této kazuistice, ročník 1968, měl tumor pravého varlete zjištěný koncem října 2012, který byl operačně odstraněn s histologickým nálezem klasického seminomu omezeného na varle, bez angioinvaze. Počátkem listopadu 2012 bylo doplněno CT břicha a plic s obrazem hodnoceným jako diseminace do plic, mediastina a hilů, bez patologických změn v retroperitoneu. Při zpětném přehlédnutí dostupných výsledků vyšetření bylo zjištěno, že měl pacient hilovou lymfadenopatii již v roce 2010. Onkomarkery (AFP, HCG) měl pacient před i po operaci negativní. Koncem listopadu 2012 bylo provedeno FDG PET s nálezem ložisek velmi vysoké akumulace FDG v mediastinu a hilech plicních. (Obr. 4) Tento obraz byl vzhledem k nálezům na CT a anamnéze lymfadenopatie hodnocen jako spíše projevy sarkoidózy. Indikováno bylo doplnění mediastinoskopie, která proběhla v prosinci 2012 a v histologickém vyšetření 6 odebraných LU byl nalezen granulomatózní zánět sarkoidního typu. Bylo také vyžádáno doplnění druhého čtení histologie tumoru varlete s otázkou přítomnosti granulomatózního zánětu, který nebyl ve varleti potvrzen. Koncem ledna 2013 proběhlo další vyšetření FDG PET/CT (Obr. 5) s obrazem stacionárního nálezu patologických ložisek akumulace FDG v mediastinu a plicích, nově ale patologický hypermetabolismus FDG v uzlinách retroperitonea a podél ilik a s několika ložisky ve skeletu v těle L5 a v sedacím hrbolu. Kliniky indikována chemoterapie s kurativním záměrem v režimu BEP. Kostní proces nebyl cíleně histologicky verifikován pro jeho obtížnou přístupnost, byla ale provedena kostní trepanobiopsie s nálezem jen hypercelulární krvetvorné kostní dřeně, bez infiltrace neoplázií či projevů sarkoidózy. Koncem března 2013 proběhlo další FDG PET/CT vyšetření s uzlinovým i kostním nálezem stacionárním ve srovnání s lednem 2013. Z pneumologického hlediska bylo indikováno zavedení kortikoidní léčby. Další FDG PET/CT vyšetření proběhlo u pacienta koncem června 2013 (Obr. 6) s obrazem výrazné, ale nikoliv plné regrese patologických ložisek v mediastinu a v hilech plicních i v plicích perihilózně, v retroperitoneu, vymizení ložisek ve skeletu. Následně je pacient jen sledován onkology i pneumology. Začátkem ledna 2014 proběhlo kontrolní FDG PET/CT vyšetření s výraznou progresí nálezu v mediastinu a hilech plicních, nově ložisko v plicním parenchymu a v retroperitoneu. Etiologie této progrese není z obrazu jednoznačně stanovitelná, proto je ve spolupráci s kliniky zvažována další verifikace procesu.

Diskuze

U pacientů se seminomy po chemoterapeutické léčbě je doporučeno provedení PET/CT s ¹⁸F-FDG zvláště u reziduí větších než 3 cm. ² FDG PET/CT vykazuje dobrou senzitivitu i specificitu v detekci lézí u pacientů se seminomy jak uvádí například Ambrosini a kol. ³ se senzitivitou 92 % a specificitou 84 %.

Sarkoidóza je onemocnění vyznačující se přítomností nekaseifikujících granulomů z epiteloidních buněk vyskytujících se nejčastěji v hilech plicních a plicích, očními nebo kožními ložisky. Mohou být postiženy i jiné orgány. Etiologie tohoto onemocnění není známa, většina pacientů se sarkoidózou je asymptomatická a u většiny pacientů spontánně vymizí do 2 let. Na základě retrospektivních studií je ale udáván zvýšený výskyt onkologických onemocnění u pacientů se sarkoidózou, dle studie Asklinga a kol. ⁴ se zvýšením rizika nádoru 1,3 x, signifikantně více pak pro tumory plic, kožní nádory a non-Hodgkinské lymfomy. V některých studiích ale vyšší incidence malignit u pacientů se sarkoidózou potvrzená není. ⁵ V případě testikulárních tumorů je na souběh se sarkoidózou třeba pomýšlet častěji. Jak uvádí Rayson a kol. ⁶, v jejich práci je u pacientů s testikulárními tumory až 100× vyšší incidence sarkoidózy v porovnání s pacienty s jinými solidními nádory.

Ložiska zánětu včetně granulomatózní sarkoidózy vykazují zvýšenou akumulaci FDG, PET vyšetření přináší přidanou hodnotu k serologickému sledování pacientů se sarkoidózou. ⁷ I intenzita akumulace FDG hodnocená dle SUVmax v ložiscích sarkoidózy nemusí být odlišná od aktivity měřené v metastatických ložiscích.

Proto je při hodnocení atypického obrazu FDG PET/CT vyšetření s nekorelujícími laboratorními hodnotami a klinickým stavem pacienta nutno pomýšlet na souběh seminomu i s jiným onemocněním, zvláště pak se sarkoidózou. Histologické ověření nálezu je pak nezbytné. ⁸

Podpořeno MZ ČR - RVO (MOÚ, 00209805).

Podpořeno Evropským fondem regionálního rozvoje - Projekt FNUSA-ICRC (No. CZ.1.05/1.1.00/02.0123).

Jiří Vašina ^{1, 2}, Ondřej Bílek ³, Zdeněk Řehák ¹, Radek Lakomý ³, Renata Koukalová ¹

¹ Oddělení nukleární medicíny a PET, Masarykův onkologický ústav, Brno

² Centrum molekulárního zobrazování, Mezinárodní centrum klinického výzkumu (ICRC) FN u sv. Anny, Brno

³ Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno