Zkušenosti z kontrol a revizí správnosti a oprávněnosti preskripce NOAC

Overview

Sdělení předkládá přehled pravidel pro preskripci a úhradu nových léčivých antikoagulačních přípravků (NOAC) z prostředků veřejného zdravotního pojištění, dále stručně informuje o revizních nálezech a upozorňuje na „Dohody“ s odbornými společnostmi, které sjednocují různý výklad indikačních omezení SÚKLu, včetně popisu klinických situací, u kterých VZP ČR akceptuje úhradu NOAC z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Klíčová slova:

NOAC – indikační a preskripční omezení SÚKLu – kontroly a revize – dohody s odbornými společnostmi

ÚVOD

Mezi NOAC (New Oral AntiCoagulants) řadíme Pradaxu (dabigatran – etexilát – mesilát), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) a nově Lixianu (edoxaban – tosilát). Přípravky Pradaxa, Xarelto, Eliquis a Lixiana mohou být hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění jen za podmínek splnění indikačních a preskripčních omezení SÚKLu.

PRAVIDLA PRO ÚHRADU NOAC

A. Indikační omezení „P“ a preskripční omezení „E“ u NOAC ke dni 30. 4. 2018

www.sukl.cz – Databáze léků – Vyhledávání (začátek názvu léčivého přípravku) – označit Hrazené – Vyhledat – výběr LP – Ceny a úhrady (pozor na přítomnost odkazu Informace o druhé úhradě ze zdravotního pojištění – rozbalit).

1. Indikační omezení „P“

(vazba na zdravotní status pacienta)

a) ortopedické indikace

• PRADAXA

PRADAXA 75 MG CPS DUR 10 x 1 I (kód SÚKL 0029322),

PRADAXA 75 MG CPS DUR 30 x 1 I (kód SÚKL 0029323),

PRADAXA 110 MG CPS DUR 10 x 1 I (kód SÚKL 0029326),

PRADAXA 110 MG CPS DUR 30 x 1 I (kód SÚKL 0029327),

PRADAXA 110 MG CPS DUR 60 x 1 I (kód SÚKL 0029328).

Přípravek je (v ambulantní péči) hrazen v primární prevenci žilních tromboembolií u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní operativní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. Maximální celková doba podávání dabigatranu hrazená ze zdravotního pojištění po elektivní náhradě kolenního kloubu je 10 dní, po elektivní náhradě kyčelního kloubu 28–35 dní.

• XARELTO

XARELTO 10 MG TBL FLM 10 II (kód SÚKL 0500717),

XARELTO 10 MG TBL FLM 30 II (kód SÚKL 0500718),

XARELTO 10 MG TBL FLM 100 x 1 II (kód SÚKL 0500719).

Přípravek je (v ambulantní péči) hrazen v primární prevenci žilních tromboembolií u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní operativní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. Maximální celková doba podávání rivaroxabanu hrazená ze zdravotního pojištění po elektivní náhradě kolenního kloubu je 14 dní, po elektivní náhradě kyčelního kloubu 28–35 dní.

• ELIQUIS

ELIQUIS 2,5 MG TBL FLM 20 (kód SÚKL 0168326),

ELIQUIS 2,5 MG TBL FLM 60 (kód SÚKL 0168327),

ELIQUIS 2,5 MG TBL FLM 60 x 1 (kód SÚKL 0168328).

Přípravek je (v ambulantní péči) hrazen v primární prevenci žilních tromboembolií u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní operativní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. Maximální celková doba podávání apixabanu hrazená ze zdravotního pojištění po elektivní náhradě kolenního kloubu je 10–14 dní, po elektivní náhradě kyčelního kloubu 32–35 dní.

b) interní, kardiologické, neurologické a další indikace

• PRADAXA

PRADAXA 110 MG CPS DUR 10 x 1 I (kód SÚKL 0029326),

PRADAXA 110 MG CPS DUR 30 x 1 I (kód SÚKL 0029327),

PRADAXA 110 MG CPS DUR 60 x 1 I (kód SÚKL 0029328),

PRADAXA 150 MG CPS DUR 60 x 1 I (kód SÚKL 0168373).

• XARELTO

XARELTO 15 MG TBL FLM 28 II (kód SÚKL 0168897),

XARELTO 15 MG TBL FLM 42 II (kód SÚKL 0168898),

XARELTO 15 MG TBL FLM 98 II (kód SÚKL 0168899),

XARELTO 20 MG TBL FLM 28 II (kód SÚKL 0168903),

XARELTO 20 MG TBL FLM 98 II (kód SÚKL 0168904).

• ELIQUIS

ELIQUIS 2,5 MG TBL FLM 20 (kód SÚKL 0168326),

ELIQUIS 2,5 MG TBL FLM 60 (kód SÚKL 0168327),

ELIQUIS 2,5 MG TBL FLM 60 x 1 (kód SÚKL 0168328),

ELIQUIS 2,5 MG TBL FLM 168 (kód SÚKL 0193741),

ELIQUIS 5 MG TBL FLM 28 (kód SÚKL 0210108),

ELIQUIS 5 MG TBL FLM 60 (kód SÚKL 0193745),

ELIQUIS 5 MG TBL FLM 168 (kód SÚKL 0193747).

• LIXIANA

LIXIANA 15 MG TBL FLM 10 (kód SÚKL 0210607),

LIXIANA 30 MG TBL FLM 30 (kód SÚKL 0210612),

LIXIANA 30 MG TBL FLM 100 (kód SÚKL 0210618),

LIXIANA 60 MG TBL FLM 30 (kód SÚKL 0210625),

LIXIANA 60 MG TBL FLM 100 (kód SÚKL 0210631).

2. Preskripční omezení „E“

(omezení vázané na odbornost předepisujícího bez možnosti delegace preskripce na jiného lékaře)

• PRADAXA

PRADAXA 110 MG CPS DUR (kódy SÚKL 0029326, 0029327, 0029328)

druhá úhrada – INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI, GER

PRADAXA 150 MG CPS DUR (kód SÚKL 0168373)

základní úhrada – INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI, GER

• XARELTO

XARELTO 15 MG TBL FLM (kódy SÚKL 0168897, 0168898, 0168899)

základní úhrada – INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI, GER

XARELTO 20 MG TBL FLM (kódy SÚKL 0168903, 0168904)

základní úhrada – INT, NEU, KAR, HEM, ORT CHI, GER

• ELIQUIS

ELIQUIS 2,5 MG TBL FLM (kódy SÚKL 0168326, 0168327, 0168328)

druhá úhrada – INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI, GER

ELIQUIS 2,5 MG TBL FLM (kód SÚKL 0193741)

základní úhrada – INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI

ELIQUIS 5 MG TBL FLM (kód SÚKL 0210108)

základní úhrada – INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI

ELIQUIS 5 MG TBL FLM (kódy SÚKL 0193745, 0193747)

základní úhrada – INT, NEU, KAR, HEM, ORT CHI, GER

• LIXIANA

LIXIANA 15 MG TBL FLM (kód SÚKL 0210607)

základní úhrada – INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI, GER

LIXIANA 30 MG TBL FLM (kódy SÚKL 0210612, 0210618)

základní úhrada – INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI, GER

LIXIANA 60 MG TBL FLM (kódy SÚKL 0210625, 0210631)

základní úhrada – INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI, GER

Upozornění

Preskripční omezení GER níže uvedené přípravky NEMAJÍ:

ELIQUIS 2,5 MG TBL FLM 168 (kód SÚKL 0193741)

ELIQUIS 5 MG TBL FLM 28 (kód SÚKL 0210108).

B. změny v indikačním omezení ke dni 1. 6. 2016 mají následující LP změnu v indikačním omezení

PRADAXA 110 MG CPS DUR 10 x 1 I (kód SÚKL 0029326)

PRADAXA 110 MG – CPS DUR 30 x 1 I (kód SÚKL 0029327)

PRADAXA 110 MG – CPS DUR 60 x 1 I (kód SÚKL 0029328)

ELIQUIS 2,5 MG – TBL FLM 20 (kód SÚKL 0168326)

ELIQUIS 2,5 MG – TBL FLM 60 (kód SÚKL 0168327)

ELIQUIS 2,5 MG – TBL FLM 60x1 (kód SÚKL 0168328)

Výše uvedené NOAC mají stanovenou

• základní úhradu v indikaci plánované TEP kolene nebo kyčle
• druhou úhradu v indikaci sekundární nebo primární prevence CMP a TIA, SE či léčby a prevence žilního tromboembolismu.

Při preskripci těchto LP je nezbytné v indikaci „druhé úhrady“ na recept uvádět „zvýšená úhrada“ a kód diagnózy podle MKN 10, k níž se preskripce váže.

C. Společná část textu indikačních omezení k 30. 4. 2018

• PRADAXA 150 MG CPS DUR (redukovaná dávka Pradaxa 110 mg)
• XARELTO 20 MG TBL FLM (redukovaná dávka Xarelto 15 mg)
• ELIQUIS 5 MG TBL FLM (redukovaná dávka Eliquis 2,5 mg)
• LIXIANA 60 MG TBL FLM (redukovaná dávka Lixiana 30 mg)

1. NOAC je hrazen

• a) pokud ho předepíše internista, neurolog, kardiolog, angiolog, hematolog nebo geriatr a současně
• b) v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní indikovaných k antikoagulační léčbě při kontraindikaci warfarinu, tj.:
  • při nemožnosti pravidelných kontrol INR;
  • při existenci nežádoucích účinků při léčbě warfarinem;
  • při nemožnosti udržet INR v terapeutickém rozmezí 2,0–3,0 (2 z 6 měření nejsou v uvedeném terapeutickém rozmezí);
  • při rezistenci na warfarin, tj. při nutnosti podávat denní dávku více než 10 mg, a to:
  • v sekundární prevenci (tj. po cévní mozkové příhodě, tranzitorní ischemické atace nebo systémové embolii);
  • v primární prevenci za předpokladu přítomnosti jednoho nebo více z následujících rizikových faktorů: symptomatické srdeční selhání třídy II či vyšší podle klasifikace NYHA, věk vyšší nebo rovný 75 let, diabetes mellitus, hypertenze.

2. NOAC je hrazen

• a) pokud ho předepíše internista, neurolog, kardiolog, angiolog, hematolog, ortoped, chirurg nebo geriatr a současně
• b) v indikaci léčby a sekundární prevence hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie:
  • po dobu 3 měsíců, pokud rizikový faktor vzniku trombózy pominul – v případě „sekundární trombózy“, např. po operaci, po úrazu, po porodu;
  • po dobu 6 měsíců, pokud nebyl vyvolávající faktor vzniku trombózy zjištěn, tj. jedná se o idiopatickou trombózu;
  • po dobu 12 měsíců u nemocných s významnou trombofilií, zejména vrozenou (deficience antikoagulačně působících proteinů nebo kombinace heterozygocie mutací faktoru V a II, případně jejich samostatná homozygotní forma, pozitivita lupus antikoagulans), případně jde-li o recidivu proximální flebotrombózy nebo symptomatické plicní embolie a při zvýšeném riziku recidivy na podkladě získaného, trvajícího trombofilního stavu (hormonální léčba, kterou nelze ukončit nebo přerušit, nefrotický syndrom, chronické autoimunitní onemocnění, nespecifický střevní zánět, pokročilé stavy srdeční nebo respirační insuficience – NYHA III a IV).

 

Rozhodnutím vedení VZP ČR byly v roce 2014 zahájeny revize odůvodněnosti preskripce a oprávněnosti úhrad NOAC. Důvodem celoplošné rozsáhlé revizní akce byl trvalý a významný nárůst úhrad za NOAC od roku 2012. Revize především v oborech interna, kardiologie, hematologie, neurologie a ortopedie byly realizovány prostřednictvím revizních lékařů na Ústředí VZP ČR, respektive tzv. centralizované revizní skupiny 1 (specializované na revize v systému úhrad DRG). Revidovaným obdobím byl celý rok 2013, 2014 a 5 měsíců roku 2015.

V současné době jsou prováděny kontroly z informačního systému VZP ČR, zaměřené na kontrolu oborové příslušnosti preskripce a délky úhrady zejména v ortopedických indikacích, tj. po elektivních operacích kyčelního a kolenního kloubu.

Příprava revizí, jejich vlastní provedení ve zdravotnickém zařízení, zpracování revizní zprávy a vypořádání námitek byly náročné na čas, pozornost a argumentační schopnosti revizních lékařů při zpochybnění legitimity preskripce a odmítání neoprávněné úhrady.

STRUČNÝ PŘEHLED REVIZNÍCH NÁLEZŮ

Cílem tohoto sdělení není předložení kompletního výčtu obsáhlých revizních nálezů, ale uvedení těch nejčastějších nedostatků, které vedly k dohodám s odbornými společnostmi.

Nálezy revizí ortopedických indikací:

• ve zdravotnické dokumentaci chyběl záznam o preskripci;
• v záznamu nebyla uvedena síla, velikost a počet předepsaných balení LP;
• předepsán NOAC, který v ortopedické indikaci není hrazen;
• předepsán NOAC, ale nevykázán výkon operace (operace neprovedena, pacient se k operaci nedostavil, nebo výkon nebyl proveden pro kontraindikaci);
• preskripce NOAC provedena již při stanovení data plánované operace – TEP, následně vykázán jiný operační výkon;
• preskripce provedena z indikace náhrady kloubu u fraktury krčku kyčelního kloubu po úraze;
• preskripce provedena na dobu delší, než je uvedeno v INDO;
• předpis NOAC při překladu pacienta na RHB nebo do lázní;
• předpis NOAC před nástupem na plánovaný operační výkon.

Nálezy revizí kardiologických, neurologických, interních a hematologických indikací:

1. indikace NOAC v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární FS indikovaných k antikoagulační léčbě při kontraindikaci warfarinu, tj.:

a) nemožnost pravidelných kontrol – zdůvodnění lékařů:

• pacient je po opakovaných CMP, zhoršení celkové mobility;
• vzhledem k věku a vzdálenosti bydliště od ordinace PL nelze zajistit pravidelné kontroly;
• pacient nemá registrujícího PL;
• pacient nechce docházet na pravidelné kontroly;
• pacient „bydlí“ v DD (na téže adrese má ordinaci i registrující PL);
• přítomnost komplikujícího onemocnění v anamnéze (ca,…);
• „pacient nízkého intelektu“, který není schopen správné léčby warfarinem;
• „pacient s atero cerebri, na kontroly musí docházet s manželkou“;
• špatné periferní vstupy;
• fobie z jehel a odběrů;
• pacient nechce dodržovat warfarinovou dietu;
• pacient bývá často mimo trvalé bydliště;
• nemožnost pravidelných kontrol není zdokumentována.

b) nežádoucí účinky warfarinu

• anamnestické údaje jako hematomy, krvácení z dásní, epistaxe při INR v terapeutickém nebo subterapeutickém rozmezí, nebo hodnoty nejsou zdokumentovány vůbec. (Podle SPC warfarinu jsou krvácivé stavy často udávanými nežádoucími komplikacemi (1–10%). Pravděpodobnost krvácení se zvyšuje s výrazným nárůstem hodnoty INR nad cílové rozmezí. Vyskytne-li se u pacienta krvácení i přesto, že hodnota INR je v terapeutickém rozmezí, existuje zpravidla další přidružený stav, který je nutné řešit.)
• anamnesticky udávané enteroragie (v anamnéze postradiační proktitida, hemorhoidy) jako důvod nasazení NOAC – pacient stran enteroragií nevyšetřován, nesledován, hodnota INR v subterapeutickém rozmezí;
• anamnesticky v. s. svědivka po warfarinu – podle SPC warfarinu není svědění uváděno jako nežádoucí účinek;
• pacient s rozsáhlou embolizací do plic oboustranně před 2 lety na terapii Fraxiparine forte, pro občasné krvácení z vpichů převod na Xarelto;
• pacientka si svévolně navýšila ordinovanou dávku warfarinu na dvojnásobek, po úpravě dávkování následovala úprava hodnot INR, přesto pacientka převedena na NOAC.

c) nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí

Podmínka je jasná, kvantifikovaná, vylučuje subjektivní hodnocení (za předpokladu, že pacient léky řádně užívá a drží rozumnou warfarinovou dietu).

• nebyly zdokumentovány hodnoty INR,
• nebyla zdokumentována snaha o titraci dávky warfarinu,
• nebyla ponechána dostatečná lhůta pro adekvátní nastavení hladin INR,
• pacient nebyl prokazatelně náležitě poučen (získání spolupráce).
• rezistence na warfarin

Podmínka je jasná, kvantifikovaná, vylučuje subjektivní hodnocení (podmínkou je záznam v dokumentaci).

1. Indikace NOAC pro léčbu a sekundární prevenci HŽT

Nejčastěji nedodržení časových podmínek (3, 6, 12 měsíců) pro úhradu léčby z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Nutné vysvětlování pravidel pro stanovení úhrad lékařům, časté překvapení, že je nestanoví VZP nebo zdravotní pojišťovny obecně, odmítání právně závazných časových limitů pro úhradu NOAC odbornými kapacitami, odmítání zpětného switche na warfarin.

Úhrada NOAC v těchto indikacích není podmíněna předchozí léčbou warfarinem a doložením jeho kontraindikací. Úhrada je však vedle INDO podmíněna i preskripčním omezením bez možnosti přenositelnosti předpisu LP na jiné odbornosti. Pro potřeby revize je v některých případech třeba vzít v úvahu doporučené postupy pro léčbu a prevenci HŽT, kdy v určitých situacích není prolongovaná antikoagulační léčba vůbec indikována. V jiných situacích je sice prolongovaná léčba odborně zdůvodnitelná, ale není hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění podle rozhodnutí SÚKLu.

Nálezy revizí – důvody pro prolongaci léčby ze strany ošetřujících lékařů:

• pacientka po gynekologické operaci – vzhledem k proximální FT a měsíční snaze o titraci dávky warfarinu (maximální dávky neúčinné) nasazena NOAC, celková doba léčení 11 měsíců;
• poúrazová trombóza s celkovou dobou léčení 12 měsíců;
• poúrazová trombóza komplikovaná embolizací do plic (podle UZ postupná rekanalizace trombózy po 6 měsících léčby NOAC);
• pacient s anamnézou opakovaných povrchových tromboflebitid a HŽT, vysoká hodnota faktoru VIII v anamnéze, indikován k doživotní AK terapii, nyní HŽT po ortopedické operaci. Po uplynutí 3 měsíců léčby NOAC nabízena warfarinizace, kterou pacient vytrvale odmítá dalšího půl roku.
• pacientka s UZ verifikovanou FT hlubokých lýtkových žil, nasazeno Xarelto, hluboký žilní systém volně průchodný po 11 měsících, ukončení nebo pokračování léčby podle výsledku vyšetření na trombofilní stavy, které plánováno za dalších 5 měsíců (vyšetření na trombofilní stavy provedeno po více než 16 měsících od vzniku onemocnění);
• pacient má povrchovou tromboflebitidu na DKK;
• pacient s opakovaně verifikovanou a trvající HŽT ve spojení s trombofilním stavem i po 12 měsících léčby NOAC.

2. NOAC u diagnózy plicní embolie

Rozšíření indikačního omezení NOAC o diagnózu plicní embolie s úhradou z prostředků veřejného zdravotního pojištění nabylo právní moci rozhodnutím SÚKL dne 1. 10. 2015.

Příklad nálezu

Pacient s CTAG potvrzenou první atakou embolizace do plic, UZ vyšetření žil DKK nebylo provedeno (nebo provedené UZ vyšetření HŽT neprokazuje), vysloveno podezření na trombofilní stav, pacient však tímto směrem nevyšetřován. Nasazen NOAC na 12 měsíců.

Upozornění

Úhrada NOAC se řídí závaznými pravidly stanovenými SÚKLem. Případná úhrada nad rámec úhradových pravidel (indikační omezení „P“ a preskripční omezení „E“), často např. z důvodu požadavku na prolongaci léčby, je možná jen, pokud pacient či jím zmocněný lékař požádá předem revizního lékaře zdravotní pojišťovny o povolení úhrady léčiva a doloží splnění podmínek § 16 zákona č.48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

Časté chyby lékařů při preskripci NOAC – shrnutí

Není zdokumentována FS.

Nebyla doložena dokumentace pacienta.

Nejsou zdokumentovány kontraindikace warfarinu.

Preskripce není nikde zdokumentována.

V dokumentaci chybí síla a dávkování předchozí léčby warfarinem, hodnoty INR.

Z dokumentace není jasný důvod nasazení NOAC, změny léčby z warfarinu na NOAC.

Při anamnéze krvácivých komplikací při léčbě warfarinem není uvedena síla účinné dávky, není uvedeno dávkování, nejsou uvedeny výsledky INR nebo nelze verifikovat záznamy o vyšetřování a řešení krvácivých komplikací (např. chybí vykázání vyšetření GIT, laboratorního vyšetření, provedení tamponády apod.).

Pacient nenaplňuje podmínky INDO.

Pacient s mechanickou náhradou srdeční chlopně.

Předepisován NOAC s nižší silou (nejčastěji Xarelto 10 mg), který je v ambulantní péči hrazen z veřejného zdravotního pojištění v primární prevenci žilních tromboembolií u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní operativní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu – zde preskripce na doporučení hematologa, neurologa, dispenzarizace a vedení léčby pracovištěm vyššího typu – starší pacienti po CMP, hematologický pacient po CMP (MPN).

„Rizikový pacient“ jako důvod nasazení NOAC – většinou se jednalo o staršího pacienta. V SPC pro warfarin ale není věk kontraindikací warfarinizace.

Není zdokumentována snaha o titraci dávky warfarinu.

Dohody s odbornými společnostmi ČLS JEP

Po revizi a zjištění nejednotného názoru na správný výklad aplikace indikačních omezení v klinické praxi vedly VZP ČR a zástupce odborných společností (České kardiologické společnosti a Sdružení ambulantních specialistů, později se připojili i zástupci České internistické společnosti, České neurologické společnosti a České společnosti pro trombózu a hemostázu) k opakovaným společným setkáním a diskusím nad problematikou preskripce NOAC.

Postupně vznikaly a byly doplňovány „Dohody“, které sjednocovaly výklad či komentovaly indikační omezení a podmínky pro úhradu NOAC v konkrétních klinických situacích. Dohoda obecně není právně závazným dokumentem. Jejím smyslem ale není a nebylo měnit pravidla stanovená SÚKLem pro úhradu NOAC, ale nalézt vzájemně akceptovatelný kompromis mezi lékaři a plátci zejména v situacích, kdy aplikace pravidel v klinické praxi nebyla úplně jednoznačná.

Aktuálně platným dokumentem ve věci indikace a úhrad NOAC je zápis mezi zástupci VZP ČR a odborných společností ze dne 6. 2. 2018. Kompletní znění lze nalézt na stránkách www.vzp.cz, v sekci Poskytovatelé – Informace pro praxi – Léky a zdravotnické prostředky. Nově je zde řešena problematika antikoagulační léčby u pacientů s FS indikovaných k PCI.

ZÁVĚR

Revize správnosti a oprávněnosti preskripce NOAC odhalily závažné nedostatky ve vedení zdravotnické dokumentace poskytovatelů zdravotní péče a upozornily na nejednotný výklad indikačních omezení stanovených SÚKL pro jejich úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Opakovaná setkání se zástupci odborných společností a vypracování dohod vedlo k zamezení sporů mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovateli zdravotních služeb a umožnilo navázat užší spolupráci mezi VZP ČR a odbornou veřejností.

Doporučujeme všem, kteří problematiku preskripce NOAC řeší, aby sledovali aktuální znění indikačních a preskripčních omezení SÚKL a seznámili se se zněním dohod mezi VZP ČR a odbornými společnostmi.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Hana Hykyšová

Odbor kontroly a revize zdravotní péče,Oddělení revize

Ústředí VZP ČR

Orlická 2020/4

130 00 Praha 3-Vinohrady

e-mail: hanka.hykysova@vzp.cz